胆道结石合并壶腹部肿瘤3例
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山东医科大学学报 2000年第1期第38卷 病例报告
作者：张建良 胡三元
单位：山东医科大学第二附属医院外科
关键词：结石；胆道；胆道肿瘤
山东医科大学000144 分类号：R575.6+2;R735.8 文献标识码：B
文章编号：1000-0496(2000)01-0109-Ol
[例1]男，37岁。因反复发作右上腹痛半年，伴发热，皮肤巩膜黄染1个月，在外院行胆囊切除、胆总管切开取石术。术中见胆囊和胆总管内共有4块结石。因术后T型管无法夹闭，于术后16d转来我院。CT检查未发现残余结石及占位病变，胆总管扩张直径约2.1cm，行T型管造影发现肝内外胆管扩张，壶腹部有充盈缺损。胆道镜检查，见胆总管远端有肿瘤阻塞，远端通不过。再次手术探查，切开十二指肠，发现乳头部有约1.2cm直径大小肿瘤，表面呈乳头状，边界清楚,堵塞于开口处，行肿瘤局部楔形切除，乳头括约肌切开成形术,术中快速病理报告为十二指肠乳头绒毛状腺瘤。[例2]女，66岁。因反复右上腹痛伴发热、黄疸2个月，以胆石症收入院。2年前曾因急性胆管炎行胆总管切开取石术，取出2块结石。查体，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹有压痛和手术疤痕，实验室检查：ALT60U，TBil79.2umol/L，DBil160umol/L，ECG示慢性冠状动脉供血不足。B超及CT检查示：胆总管扩张，胆囊和胆总管内充满泥沙洋结石。行腹腔镜联合术中胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术。术中见胆总管直径约2.5cm，胆道镜探查见胆总管内有脓性絮状物和大量泥沙样胆泥，向下探查未能通过十二指肠乳头，当时考虑为炎性狭窄，受腹腔镜手术限制未再继续探查。术后T型管造影示胆总管远端不通，胆道镜检查因T型管痿道迂曲狭窄未能成功。ERCP检查示十二指肠乳头部有约1cm×lcm×1cm隆起，质脆。病理报告：十二指肠粘膜呈乳头状增生,多处呈灶性慢性炎细胞浸润及嗜酸性白细胞浸润。行抗炎治疗2个月仍不能夹闭T型管，再次行ERCP检查，发现十二指肠乳头肿瘤，取病理为高分化型腺癌、病人未接受手术治疗，带T型管出院。(全文见PDF)[例3]女，55岁。1年前因胆囊结石、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，术后右上腹疼痛仍反复发作。B超检查未见异常，以胆囊切除术后综合征对症处理，未见好转，至出现黄疸行CT检查，示胆总管扩张，胆总管结石并壶腹部占位，ERCP检查取病理证实为壶腹部腺癌,行胰十二指肠切除，水中见胆总管内有直径0.5cm结石l块，壶腹部肿瘤直径约1.5cm。术后痊愈出院。讨论：腹痛、发热、黄疸是胆石症典型的三联症，无痛性进行性黄疸是壶腹癌的典型特征，当二者单独存在并以典型临床表现出现时容易鉴别；但当二者同时存在时可造成混淆，壶腹部肿瘤可加重胆石的症状，而胆道结石可掩盖肿瘤的表现。因胆石症为常见病，B超、CT易诊断，因此临床上极易漏诊壶腹部肿瘤，从而延误肿瘤的诊断和治疗。本组3例只处理了结石而忽略了肿瘤的存在。壶腹部肿瘤时胆道的主要病理生理变化是胆道高压，当肿瘤发展到一定程度可导致胆总管下端阻塞，胆汁淤积，胆道压力增加，使胆管逐渐扩张，当胆道压力超过下端阻力时，胆汁即排空，如此反复表现为胆汁通而不畅，临床上表现为进行性黄疸。肿瘤早期瘤体较小，胆管梗阻不完全，胆管代偿性扩张，临床上可不出现黄疸；肿瘤造成胆管完全阻塞即表现为进行性黄疸加重。胆管下端病变引起阻力增加的同时常伴有Oddi括约肌关闭不全，肠内容物返流，可出现上腹痛、发热等胆道感染症状，此时与胆石症症状极相似，易误诊为胆石症[1]，当B超、CT检查明确有结石时更易忽视肿瘤的存在，本组例3即是如此，将“静息型胆囊结石”当作“症状性胆囊结石”予以切除，而未能解除肿瘤引起的症状。术前仅靠症状对结石和肿瘤很难鉴别，我们体会胆石症出现以下情况应考虑有肿瘤存在的可能：①胆道术后T型管不能夹闭；②胆总管直径大于2.0cm以上，用胆石症不能完全解释；③胆囊切除术后仍有不适症状，伴胆管扩张。ERCP是诊断壶腹部病变很有价值的诊断方法，但应注意ERCP有假阴性[2]；MRCP(磁共振胆胰管造影术)是新型无创检查，能显示三维胆道树图像，是重要的非侵袭性影像学方法；EUS(内镜超声)将超声探头直接插入十二指肠降部，能准确判断管腔和实质性病变[3]，从而做出术前分期诊断。碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶，肿瘤标记物CAl9-9、CA125等检查。对提示肿瘤存在也有参考价值，但无特异性，准确性也不高[4]。
, 百拇医药
参考文献：
[1]孙文兵，蔡景修，韩本立.黄疸前期胆管中下段癌的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998,18,(7):141
[2]Branum GD.The management of tumors of the ampulla of vater by local resection[J].Ann Surg，1996,224:621
[3]张齐联，年维东，张兰皮.超声内镜对壶腹癌及肝外胆管癌术前分期诊断[J].中华消化内镜杂志，1996,13,(1):7
[4]张能维，周孝思.十二指肠乳头肿瘤的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998,18:394
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药
单位：山东医科大学第二附属医院外科
关键词：结石；胆道；胆道肿瘤
山东医科大学000144 分类号：R575.6+2;R735.8 文献标识码：B
文章编号：1000-0496(2000)01-0109-Ol
[例1]男，37岁。因反复发作右上腹痛半年，伴发热，皮肤巩膜黄染1个月，在外院行胆囊切除、胆总管切开取石术。术中见胆囊和胆总管内共有4块结石。因术后T型管无法夹闭，于术后16d转来我院。CT检查未发现残余结石及占位病变，胆总管扩张直径约2.1cm，行T型管造影发现肝内外胆管扩张，壶腹部有充盈缺损。胆道镜检查，见胆总管远端有肿瘤阻塞，远端通不过。再次手术探查，切开十二指肠，发现乳头部有约1.2cm直径大小肿瘤，表面呈乳头状，边界清楚,堵塞于开口处，行肿瘤局部楔形切除，乳头括约肌切开成形术,术中快速病理报告为十二指肠乳头绒毛状腺瘤。[例2]女，66岁。因反复右上腹痛伴发热、黄疸2个月，以胆石症收入院。2年前曾因急性胆管炎行胆总管切开取石术，取出2块结石。查体，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹有压痛和手术疤痕，实验室检查：ALT60U，TBil79.2umol/L，DBil160umol/L，ECG示慢性冠状动脉供血不足。B超及CT检查示：胆总管扩张，胆囊和胆总管内充满泥沙洋结石。行腹腔镜联合术中胆道镜胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术。术中见胆总管直径约2.5cm，胆道镜探查见胆总管内有脓性絮状物和大量泥沙样胆泥，向下探查未能通过十二指肠乳头，当时考虑为炎性狭窄，受腹腔镜手术限制未再继续探查。术后T型管造影示胆总管远端不通，胆道镜检查因T型管痿道迂曲狭窄未能成功。ERCP检查示十二指肠乳头部有约1cm×lcm×1cm隆起，质脆。病理报告：十二指肠粘膜呈乳头状增生,多处呈灶性慢性炎细胞浸润及嗜酸性白细胞浸润。行抗炎治疗2个月仍不能夹闭T型管，再次行ERCP检查，发现十二指肠乳头肿瘤，取病理为高分化型腺癌、病人未接受手术治疗，带T型管出院。(全文见PDF)[例3]女，55岁。1年前因胆囊结石、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术，术后右上腹疼痛仍反复发作。B超检查未见异常，以胆囊切除术后综合征对症处理，未见好转，至出现黄疸行CT检查，示胆总管扩张，胆总管结石并壶腹部占位，ERCP检查取病理证实为壶腹部腺癌,行胰十二指肠切除，水中见胆总管内有直径0.5cm结石l块，壶腹部肿瘤直径约1.5cm。术后痊愈出院。讨论：腹痛、发热、黄疸是胆石症典型的三联症，无痛性进行性黄疸是壶腹癌的典型特征，当二者单独存在并以典型临床表现出现时容易鉴别；但当二者同时存在时可造成混淆，壶腹部肿瘤可加重胆石的症状，而胆道结石可掩盖肿瘤的表现。因胆石症为常见病，B超、CT易诊断，因此临床上极易漏诊壶腹部肿瘤，从而延误肿瘤的诊断和治疗。本组3例只处理了结石而忽略了肿瘤的存在。壶腹部肿瘤时胆道的主要病理生理变化是胆道高压，当肿瘤发展到一定程度可导致胆总管下端阻塞，胆汁淤积，胆道压力增加，使胆管逐渐扩张，当胆道压力超过下端阻力时，胆汁即排空，如此反复表现为胆汁通而不畅，临床上表现为进行性黄疸。肿瘤早期瘤体较小，胆管梗阻不完全，胆管代偿性扩张，临床上可不出现黄疸；肿瘤造成胆管完全阻塞即表现为进行性黄疸加重。胆管下端病变引起阻力增加的同时常伴有Oddi括约肌关闭不全，肠内容物返流，可出现上腹痛、发热等胆道感染症状，此时与胆石症症状极相似，易误诊为胆石症[1]，当B超、CT检查明确有结石时更易忽视肿瘤的存在，本组例3即是如此，将“静息型胆囊结石”当作“症状性胆囊结石”予以切除，而未能解除肿瘤引起的症状。术前仅靠症状对结石和肿瘤很难鉴别，我们体会胆石症出现以下情况应考虑有肿瘤存在的可能：①胆道术后T型管不能夹闭；②胆总管直径大于2.0cm以上，用胆石症不能完全解释；③胆囊切除术后仍有不适症状，伴胆管扩张。ERCP是诊断壶腹部病变很有价值的诊断方法，但应注意ERCP有假阴性[2]；MRCP(磁共振胆胰管造影术)是新型无创检查，能显示三维胆道树图像，是重要的非侵袭性影像学方法；EUS(内镜超声)将超声探头直接插入十二指肠降部，能准确判断管腔和实质性病变[3]，从而做出术前分期诊断。碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶，肿瘤标记物CAl9-9、CA125等检查。对提示肿瘤存在也有参考价值，但无特异性，准确性也不高[4]。
, 百拇医药
参考文献：
[1]孙文兵，蔡景修，韩本立.黄疸前期胆管中下段癌的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998,18,(7):141
[2]Branum GD.The management of tumors of the ampulla of vater by local resection[J].Ann Surg，1996,224:621
[3]张齐联，年维东，张兰皮.超声内镜对壶腹癌及肝外胆管癌术前分期诊断[J].中华消化内镜杂志，1996,13,(1):7
[4]张能维，周孝思.十二指肠乳头肿瘤的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志，1998,18:394
收稿日期：1999-02-01, 百拇医药