右腹上部巨大肿瘤累及重要血管的手术处理
作者：蔡铭智 韩明瑞 徐宏 李建国
单位：蔡铭智(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 韩明瑞(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 徐宏(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 李建国(漳州市医院 普外科,漳州 363000)
关键词：腹部肿瘤；血管,外科手术
福建医科大学学报000127
中图分类号:R735；R654.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0067-02
右腹上部巨大占位性病变中，常遇到右肝、右肾上极、右肾上腺和后腹膜来源的肿瘤，因上述脏器相互紧邻，肿瘤的术前定位定性困难[1,2]，同时毗邻重要血管多，处理棘手。笔者1998年1月～1999年4月收治8例患者右腹上部肿瘤≥15 cm并累及重要血管,介绍如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料(附表)
附表 8例巨大右腹上部肿瘤患者临床一般资料 序号
性别
年龄
临 床 诊 断
术中所见及出血量
肿 瘤
(cm)
累及血管方式
出血量
(ml)
, 百拇医药
1
女
33
(1)右肾上极错钩瘤，(2)马蹄肾
15×10×8
推压粘连IVC
1500
2
女
23
右上腹膜后良性畸胎瘤
23×18×18
推压粘连IVC，推压拉长右肾V
, 百拇医药
2500
3
女
60
(1)右肾上腺囊肿，(2)右肾结石特 大肾积水
(9+25)×(9+18)×(9+18)
推压粘连IVC
300
4
男
73
右肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅰ段外生性原发肝癌
, 百拇医药
20×18×12
推压粘连门V，压迫粘连IVC
700
5
男
28
右肾上腺皮质腺瘤(无功能性)
16×15×13
推压粘连IVC，推移拉长右肾A、V
1000
6
男
, 百拇医药
16
右上腹膜后多发低度恶性纤维组 织细胞瘤
15×10×10，6×5×5
～2×2×1共10+个
压迫包绕IVC，包绕右肾A、V
3000
7
女
5
右上腹膜后节细胞神经瘤
15×12×10
包裹IVC、左肾V、肠系膜上A,推 移拉长右肾V
, 百拇医药
800
8
女
50
右肾上腺特大恶性嗜铬细胞瘤
22×21×18
推压粘连IVC，推移拉长右肾A、V
2000
A:动脉；V:静脉；IVC:下腔静脉.
1.2 血管处理 本组均完整切除肿瘤。8例均累及IVC，6例累及两支以上血管。5例仔细解剖游离均把肿瘤与血管分开，3例损伤血管。例2 IVC三处损伤分别为3 cm×1 cm、1 cm×1 cm、1 cm×0.5 cm，在阻断IVC和左肾静脉下行肿瘤切除和缝合修补IVC。例5撕裂IVC 一处约1.0 cm×0.6 cm，用指压指捏法[3]修补成功。例7 IVC、左肾静脉和肠系膜上动脉包裹于肿块中，为减少出血，完整切除肿瘤而切断左肾静脉、肠系膜上动脉，IVC切除4 cm。肠系膜上动脉缩短2 cm对端吻合成功。剖开切下肿瘤标本见肿瘤包膜完整，分离出 IVC未见有肿瘤浸润，把切下IVC段原位植入，最后游离左肾静脉植入IVC。
, 百拇医药
例2联合右肾切除，例4结肠损伤予修补，术中注意补足血容量，血管阻断时间短，无肝功能和分肾功能损害，无肠坏死和肺梗塞等并发症。随访3～17月恢复良好，8 例均无肿瘤复发，彩超复查重建血管血流通畅。
2 讨 论
2.1 术前准备 右腹上部解剖毗邻复杂，重要脏器血管多，是普外、泌尿、血管、肝脏多学科交汇区。术前应仔细阅读GI、ECD、CT、MRI、MRA、DSA片及各种生化检查，尽可能准确的定位定性，明确肿瘤大小、形态、供血、毗邻，尤其与各重要血管的关系。了解双肾及其他重要脏器功能，做好肠道准备。对嗜铬细胞瘤术前应控制血压、心率、补足血容量，准备血管器械及人造血管。
2.2 术中处理 麻醉以气管插管全麻为宜，可获良好曝露，也应可能进胸的需要。体位取左侧卧10～90°。切口以右肋弓缘下经腹斜切口或经腹直肌右“T”切口，必要时可采用第12肋下后外侧腹膜外切口。应用悬吊肝拉钩和长柄脚控电刀对暴露和分离很有帮助，减少进胸机会。本组6 例未进胸完成肿瘤切除，例2、例8因切除小部分与肿瘤粘连的膈肌进胸。
, 百拇医药
规范的肿瘤根治至关重要，而受累血管的处理是切除肿瘤的关键。肿瘤浸润血管较少，大部分经仔细解剖分离都能不损伤血管切除肿瘤。若肿瘤严重影响视野不得已可将大部肿瘤切除，留下血管壁上少部分肿瘤组织再进一步仔细解剖切除。如例5肿瘤生长到下腔后面粘连紧密就采用分步游离切除。 有时为了便于肿瘤切除，可暂时横断血管，肿瘤切除后再把切面血管原位对端吻合，可缩短手术时间，减少出血(如例7)。有的肿瘤包裹重要血管，只要血管壁未被浸润可剖开肿瘤切开血管鞘，游离出血管后切除肿瘤。动脉壁较厚张力大，较易分离，而静脉壁薄张力小，尤其受压扩张时极易损伤。解剖血管时最好用无创镊、血管剪采用锐性分离。若用止血钳钝分离，易沿着阻力小的方向前进而捅破大血管。如例2损伤IVC应吸取教训。分离过程中注意肿瘤营养血管的处理，切勿粗暴撕裂(如例3)。IVC损伤要尽可能修补，修补面设法用组织覆盖预防术后继发大出血。累及多支血管游离有阴断血流必要时，采用分步阻断法[3]。如例4分离下腔时仅阻断IVC，而切肝及分离门静脉右支时，才阻断门静脉和肝固有动脉。减少影响组织供血和对血液动力学的干扰。若肿瘤恶性并浸润血管为了达到根治，必须把肿瘤及受累血管一并切除，行自体血管或人造血管移植。所以肿瘤浸润血管并不是手术的绝对禁忌症[4]。 术中冰冻明确良恶性关系到处理血管的方法和增强手术的信心。本组8 例术前均倾向恶性而术后病理5例为良性肿瘤。 对小儿血管重建尽量采用自体血管和间断吻合法，如例7，避免成长后血管狭窄问题。
, http://www.100md.com
2.3 术后处理 巨大肿瘤切除创面大，术后主要是渗血和淋巴漏问题。本组例7发生淋巴漏两周，余术后渗血渗液均较少。笔者体会术中遇血管淋巴管充分结扎、多用电刀、肿瘤切除容量补足后彻底止血是关键。同时要注意重建血管有无血栓形成，IVC修补更须预防肺梗塞危及生命[5]。要处理好止血和抗凝的关系。
作者简介:蔡铭智，男，1964年3月出生，主治医师.
参考文献:
[1]陈再智,赵年家,吴海鸽,等. 肝肾间隙占位性病变的CT、MR定位诊断[J]. 中外医用放射技术，1998;2:81
[2]彭卫军,周康荣. 肝肾间巨大占位性病变的CT定位诊断[J]. 临床放射学杂志，1995;2:97
[3]李爱军,吴孟超,杨广顺,等. 肝脏肿瘤切除术后下腔静脉损伤的处理[J]. 中华外科杂志，1999;1:14
[4]Iwanami K,Ohwada S,Morishita Y. Successful resection of a retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma with caval tumor thrombus[J]. Surg Today, 1996;26:145～148
[5]宋少柏,王 平,梁法启,等. 累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验[J]. 中华外科杂志，1995;6:342
收稿日期:1999-08-33, 百拇医药
单位：蔡铭智(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 韩明瑞(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 徐宏(漳州市医院 普外科,漳州 363000); 李建国(漳州市医院 普外科,漳州 363000)
关键词：腹部肿瘤；血管,外科手术
福建医科大学学报000127
中图分类号:R735；R654.3 文献标识码:A
文章编号:1000-2235(2000)01-0067-02
右腹上部巨大占位性病变中，常遇到右肝、右肾上极、右肾上腺和后腹膜来源的肿瘤，因上述脏器相互紧邻，肿瘤的术前定位定性困难[1,2]，同时毗邻重要血管多，处理棘手。笔者1998年1月～1999年4月收治8例患者右腹上部肿瘤≥15 cm并累及重要血管,介绍如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料(附表)
附表 8例巨大右腹上部肿瘤患者临床一般资料 序号
性别
年龄
临 床 诊 断
术中所见及出血量
肿 瘤
(cm)
累及血管方式
出血量
(ml)
, 百拇医药
1
女
33
(1)右肾上极错钩瘤，(2)马蹄肾
15×10×8
推压粘连IVC
1500
2
女
23
右上腹膜后良性畸胎瘤
23×18×18
推压粘连IVC，推压拉长右肾V
, 百拇医药
2500
3
女
60
(1)右肾上腺囊肿，(2)右肾结石特 大肾积水
(9+25)×(9+18)×(9+18)
推压粘连IVC
300
4
男
73
右肝Ⅵ、Ⅶ、Ⅰ段外生性原发肝癌
, 百拇医药
20×18×12
推压粘连门V，压迫粘连IVC
700
5
男
28
右肾上腺皮质腺瘤(无功能性)
16×15×13
推压粘连IVC，推移拉长右肾A、V
1000
6
男
, 百拇医药
16
右上腹膜后多发低度恶性纤维组 织细胞瘤
15×10×10，6×5×5
～2×2×1共10+个
压迫包绕IVC，包绕右肾A、V
3000
7
女
5
右上腹膜后节细胞神经瘤
15×12×10
包裹IVC、左肾V、肠系膜上A,推 移拉长右肾V
, 百拇医药
800
8
女
50
右肾上腺特大恶性嗜铬细胞瘤
22×21×18
推压粘连IVC，推移拉长右肾A、V
2000
A:动脉；V:静脉；IVC:下腔静脉.
1.2 血管处理 本组均完整切除肿瘤。8例均累及IVC，6例累及两支以上血管。5例仔细解剖游离均把肿瘤与血管分开，3例损伤血管。例2 IVC三处损伤分别为3 cm×1 cm、1 cm×1 cm、1 cm×0.5 cm，在阻断IVC和左肾静脉下行肿瘤切除和缝合修补IVC。例5撕裂IVC 一处约1.0 cm×0.6 cm，用指压指捏法[3]修补成功。例7 IVC、左肾静脉和肠系膜上动脉包裹于肿块中，为减少出血，完整切除肿瘤而切断左肾静脉、肠系膜上动脉，IVC切除4 cm。肠系膜上动脉缩短2 cm对端吻合成功。剖开切下肿瘤标本见肿瘤包膜完整，分离出 IVC未见有肿瘤浸润，把切下IVC段原位植入，最后游离左肾静脉植入IVC。
, 百拇医药
例2联合右肾切除，例4结肠损伤予修补，术中注意补足血容量，血管阻断时间短，无肝功能和分肾功能损害，无肠坏死和肺梗塞等并发症。随访3～17月恢复良好，8 例均无肿瘤复发，彩超复查重建血管血流通畅。
2 讨 论
2.1 术前准备 右腹上部解剖毗邻复杂，重要脏器血管多，是普外、泌尿、血管、肝脏多学科交汇区。术前应仔细阅读GI、ECD、CT、MRI、MRA、DSA片及各种生化检查，尽可能准确的定位定性，明确肿瘤大小、形态、供血、毗邻，尤其与各重要血管的关系。了解双肾及其他重要脏器功能，做好肠道准备。对嗜铬细胞瘤术前应控制血压、心率、补足血容量，准备血管器械及人造血管。
2.2 术中处理 麻醉以气管插管全麻为宜，可获良好曝露，也应可能进胸的需要。体位取左侧卧10～90°。切口以右肋弓缘下经腹斜切口或经腹直肌右“T”切口，必要时可采用第12肋下后外侧腹膜外切口。应用悬吊肝拉钩和长柄脚控电刀对暴露和分离很有帮助，减少进胸机会。本组6 例未进胸完成肿瘤切除，例2、例8因切除小部分与肿瘤粘连的膈肌进胸。
, 百拇医药
规范的肿瘤根治至关重要，而受累血管的处理是切除肿瘤的关键。肿瘤浸润血管较少，大部分经仔细解剖分离都能不损伤血管切除肿瘤。若肿瘤严重影响视野不得已可将大部肿瘤切除，留下血管壁上少部分肿瘤组织再进一步仔细解剖切除。如例5肿瘤生长到下腔后面粘连紧密就采用分步游离切除。 有时为了便于肿瘤切除，可暂时横断血管，肿瘤切除后再把切面血管原位对端吻合，可缩短手术时间，减少出血(如例7)。有的肿瘤包裹重要血管，只要血管壁未被浸润可剖开肿瘤切开血管鞘，游离出血管后切除肿瘤。动脉壁较厚张力大，较易分离，而静脉壁薄张力小，尤其受压扩张时极易损伤。解剖血管时最好用无创镊、血管剪采用锐性分离。若用止血钳钝分离，易沿着阻力小的方向前进而捅破大血管。如例2损伤IVC应吸取教训。分离过程中注意肿瘤营养血管的处理，切勿粗暴撕裂(如例3)。IVC损伤要尽可能修补，修补面设法用组织覆盖预防术后继发大出血。累及多支血管游离有阴断血流必要时，采用分步阻断法[3]。如例4分离下腔时仅阻断IVC，而切肝及分离门静脉右支时，才阻断门静脉和肝固有动脉。减少影响组织供血和对血液动力学的干扰。若肿瘤恶性并浸润血管为了达到根治，必须把肿瘤及受累血管一并切除，行自体血管或人造血管移植。所以肿瘤浸润血管并不是手术的绝对禁忌症[4]。 术中冰冻明确良恶性关系到处理血管的方法和增强手术的信心。本组8 例术前均倾向恶性而术后病理5例为良性肿瘤。 对小儿血管重建尽量采用自体血管和间断吻合法，如例7，避免成长后血管狭窄问题。
, http://www.100md.com
2.3 术后处理 巨大肿瘤切除创面大，术后主要是渗血和淋巴漏问题。本组例7发生淋巴漏两周，余术后渗血渗液均较少。笔者体会术中遇血管淋巴管充分结扎、多用电刀、肿瘤切除容量补足后彻底止血是关键。同时要注意重建血管有无血栓形成，IVC修补更须预防肺梗塞危及生命[5]。要处理好止血和抗凝的关系。
作者简介:蔡铭智，男，1964年3月出生，主治医师.
参考文献:
[1]陈再智,赵年家,吴海鸽,等. 肝肾间隙占位性病变的CT、MR定位诊断[J]. 中外医用放射技术，1998;2:81
[2]彭卫军,周康荣. 肝肾间巨大占位性病变的CT定位诊断[J]. 临床放射学杂志，1995;2:97
[3]李爱军,吴孟超,杨广顺,等. 肝脏肿瘤切除术后下腔静脉损伤的处理[J]. 中华外科杂志，1999;1:14
[4]Iwanami K,Ohwada S,Morishita Y. Successful resection of a retroperitoneal malignant fibrous histiocytoma with caval tumor thrombus[J]. Surg Today, 1996;26:145～148
[5]宋少柏,王 平,梁法启,等. 累及重要血管的腹膜后肿瘤手术处理经验[J]. 中华外科杂志，1995;6:342
收稿日期:1999-08-33, 百拇医药