腰椎间盘手术并发神经损伤的原因分析及预防
作者：刘锦波 沈铁成 徐晓峰 袁盛茂 狄东华 王国正
单位：刘锦波(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；沈铁成(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；徐晓峰(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；袁盛茂(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；狄东华(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市);王国正(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)
关键词：腰椎间盘手术；神经损伤；原因；预防
中国脊柱脊髓杂志000113 摘 要：目的：提出预防腰椎间盘手术并发神经损伤的措施。方法：对近年来遇到的10例腰椎间盘手术并发神经损伤的原因作了分析总结。结果：1例因腰骶神经根解剖异常而误切神经；1例切除黄韧带时损伤神经根；2例咬骨钳撕裂硬脊膜；2例切椎间盘时，部分切断神经根；髓核钳误伤2例；2例因静脉丛出血而误伤神经。结论：熟悉腰骶神经根异常解剖，避免手术操作过程中失误，是预防腰椎间盘手术并发神经损伤的有效方法。
, 百拇医药
分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0044-02▲
腰椎间盘突出症是骨科常见病，多发病。随着越来越多的医院开展腰椎间盘手术，相应的手术并发症引起了人们的注意，特别是合并神经损伤，易造成医源性病废，是一种严重的并发症，应该高度重视。作者将近年来遇到的10例就其原因作了分析，并提出预防措施。
1 临床资料
自1989年7月至1999年6月我院共完成腰椎间盘突出症手术1069例，其中10例合并神经损伤，男4例，女6例。年龄40～53岁，平均45岁。病变部位、损伤原因、补救措施及预后见附表。
附表 10例患者神经损伤情况 序号
, http://www.100md.com
病变部位
损伤原因
补救措施
预后
1
L4/5
神经节变异，术中将神经节误认为肿瘤而误切部分L5神经
无
小腿外侧麻木，肌肉部分萎缩术后1年未恢复
2
L4/5
切除黄韧带时，将L5神经根误认为黄韧带部分切断
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术中缝合
趾背伸无力，3个月后恢复
3
L4/5
侧隐窝减压时，咬骨钳撕破硬脊膜，吸引器将马尾神经吸出
无
患肢剧烈疼痛，小腿伸肌力量减退，术后3个月无缓解
4
L5/S1
咬骨钳撕裂硬脊膜
术中修补
二次手术
, 百拇医药
双下肢痛伴会阴部麻木，大小便困难，3个月后再次手术发现缝合处硬脊膜狭窄，术后半年症状无缓解
5
L3/4
神经根被突出间盘压成薄膜状，切椎间盘时，未被完全牵开，部分切断L4神经根
术中缝合
术后小腿前内侧疼痛，3个月后部分恢复
6
L4/5
切椎间盘时，牵开硬脊膜和神经根，但未发现
外侧还有一神经根被压成膜状，部分切断L5神经根
, 百拇医药
无
小腿外侧麻木，6个月后大部分缓解
7
L4/5
取髓核时90°髓核钳夹伤对侧神经根
无
对侧下肢不全瘫痪，3周后完全恢复
8
L5/S1
髓核钳压迫马尾神经
无
双下肢麻木，1个月后恢复
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9
L4/5
静脉丛出血止血，长时间牵拉L5神经根
无
小腿后外侧麻木，伸无力
10
L4/5
静脉丛出血，3块明胶海棉压迫止血
二次手术
患肢症状无改善，3d后第2次手术发现明胶海棉形成压迫，去除明胶海棉后，症状明显解除
2 讨论
, 百拇医药 2.1 腰骶神经根解剖异常
以L5神经根和S1神经根最常见，可分为腰骶神经后根节异位畸形和腰骶神经根畸形两大类[1]。因此，术中发现神经根局限性梭形膨大，首先要考虑后根节，不可盲目地切除或取活检；不能满足于牵开了硬脊膜和一根神经根，一定要确保切开的椎间盘表面没有任何可疑的东西。
2.2 避免手术操作过程中失误
腰椎间盘手术是椎管内的精细手术，任何操作失误都将带来严重的后果。
2.2.1 切除黄韧带 黄韧带在靠近椎管中央处与硬脊膜间隙较大，而在边缘附着处则与神经根紧邻，特别是突出椎间盘较大或侧隐窝狭窄时，切外侧的黄韧带易将神经根误切。切黄韧带时应先通过中央切开处将神经剥离子伸入衬在黄韧带下再切除四周。在不能确定是否为神经根时，可用神经剥离子轻轻试压，看其反应。
, 百拇医药
2.2.2 切除椎间盘 切椎间盘时应充分暴露好要切开的部位，剥干净椎间盘表面，牵开硬脊膜和神经根，未见到神经根不进行切开。
2.2.3 操作技巧 腰椎间盘突出症患者因髓核突出或伴有侧隐窝狭窄，手术野暴露困难，加上硬脊膜外常有粘连，操作时易损伤硬脊膜和神经根。因此操作时动作要轻柔，避免暴力，遇到硬脊膜有粘连时，不能硬拉，要仔细分离。助手可以神经剥离子拉紧硬脊膜囊，以免粘连的硬脊膜卡入钳口中。万一发生硬脊膜破裂，不能用吸引器头直接吸破口，可隔着脑棉片吸。硬脊膜破裂后应尽量缝合，但缝合时不能有张力，以免形成医源性硬脊膜囊狭窄症[2]，使马尾神经受压。如硬脊膜缺损，不必勉强缝合，在缝合切口前，取比缺损面积稍大的脂肪片覆盖在缺损处。术后头低足高及患侧向上体位3～5d，一般不会形成脑脊液漏。
2.2.4 静脉丛出血 椎管内静脉丛血管壁薄，加上突出髓核的压迫，常处于怒张状态，操作时很容易破裂出血，需花费长时间止血。如止血不完善，手术野模糊，操作时有可能损伤硬脊膜和神经根[3]。我们赞同先将椎间盘表面的血管用双极电凝烧灼，预防其出血，这样可缩短手术时间和减少出血[4]。术中如遇到静脉丛出血，一定要冷静，切忌慌忙中乱夹或视野不清时切椎间盘。可以脑棉片压住出血部位，将椎间盘暴露清楚再摘除。手术完成后或出血停止再取出压迫物。神经根或马尾的牵拉不能时间过久，要轻柔而间歇地牵引。
, 百拇医药
2.2.5 髓核钳的使用 髓核钳使用不当而造成神经损伤的病例，文献上时有报道[5]，本组亦有2例。髓核钳应闭合进入椎间隙，防止反弹及误夹损伤脊髓和神经根，90°髓核钳操作时不要倾斜过大，以免夹伤对侧神经根。
参考文献：
[1]李平生，郭文荣，林国叶,等.腰骶神经根异常综合征[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：170-171.
[2]梅芳瑞，张峡，周跃,等.下腰段脊膜囊缩窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：145-147.
[3]马慎谨，邹菊培.腰腿痛诊治失败原因分析[J].颈腰痛杂志，1997，3：145-146.
[4]张贤忠，曹永旭.两种止血方法对腰椎间盘手术及疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(5)：292.
[5]黄文铎，何二兴.腰椎间盘摘除术并神经损伤[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(1)：35-36.
收稿日期：1999-07-09
修回日期：1999-12-08, 百拇医药
单位：刘锦波(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；沈铁成(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；徐晓峰(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；袁盛茂(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)；狄东华(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市);王国正(镇江医学院附属医院骨科 212001 江苏省镇江市)
关键词：腰椎间盘手术；神经损伤；原因；预防
中国脊柱脊髓杂志000113 摘 要：目的：提出预防腰椎间盘手术并发神经损伤的措施。方法：对近年来遇到的10例腰椎间盘手术并发神经损伤的原因作了分析总结。结果：1例因腰骶神经根解剖异常而误切神经；1例切除黄韧带时损伤神经根；2例咬骨钳撕裂硬脊膜；2例切椎间盘时，部分切断神经根；髓核钳误伤2例；2例因静脉丛出血而误伤神经。结论：熟悉腰骶神经根异常解剖，避免手术操作过程中失误，是预防腰椎间盘手术并发神经损伤的有效方法。
, 百拇医药
分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0044-02▲
腰椎间盘突出症是骨科常见病，多发病。随着越来越多的医院开展腰椎间盘手术，相应的手术并发症引起了人们的注意，特别是合并神经损伤，易造成医源性病废，是一种严重的并发症，应该高度重视。作者将近年来遇到的10例就其原因作了分析，并提出预防措施。
1 临床资料
自1989年7月至1999年6月我院共完成腰椎间盘突出症手术1069例，其中10例合并神经损伤，男4例，女6例。年龄40～53岁，平均45岁。病变部位、损伤原因、补救措施及预后见附表。
附表 10例患者神经损伤情况 序号
, http://www.100md.com
病变部位
损伤原因
补救措施
预后
1
L4/5
神经节变异，术中将神经节误认为肿瘤而误切部分L5神经
无
小腿外侧麻木，肌肉部分萎缩术后1年未恢复
2
L4/5
切除黄韧带时，将L5神经根误认为黄韧带部分切断
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术中缝合
趾背伸无力，3个月后恢复
3
L4/5
侧隐窝减压时，咬骨钳撕破硬脊膜，吸引器将马尾神经吸出
无
患肢剧烈疼痛，小腿伸肌力量减退，术后3个月无缓解
4
L5/S1
咬骨钳撕裂硬脊膜
术中修补
二次手术
, 百拇医药
双下肢痛伴会阴部麻木，大小便困难，3个月后再次手术发现缝合处硬脊膜狭窄，术后半年症状无缓解
5
L3/4
神经根被突出间盘压成薄膜状，切椎间盘时，未被完全牵开，部分切断L4神经根
术中缝合
术后小腿前内侧疼痛，3个月后部分恢复
6
L4/5
切椎间盘时，牵开硬脊膜和神经根，但未发现
外侧还有一神经根被压成膜状，部分切断L5神经根
, 百拇医药
无
小腿外侧麻木，6个月后大部分缓解
7
L4/5
取髓核时90°髓核钳夹伤对侧神经根
无
对侧下肢不全瘫痪，3周后完全恢复
8
L5/S1
髓核钳压迫马尾神经
无
双下肢麻木，1个月后恢复
, http://www.100md.com
9
L4/5
静脉丛出血止血，长时间牵拉L5神经根
无
小腿后外侧麻木，伸无力
10
L4/5
静脉丛出血，3块明胶海棉压迫止血
二次手术
患肢症状无改善，3d后第2次手术发现明胶海棉形成压迫，去除明胶海棉后，症状明显解除
2 讨论
, 百拇医药 2.1 腰骶神经根解剖异常
以L5神经根和S1神经根最常见，可分为腰骶神经后根节异位畸形和腰骶神经根畸形两大类[1]。因此，术中发现神经根局限性梭形膨大，首先要考虑后根节，不可盲目地切除或取活检；不能满足于牵开了硬脊膜和一根神经根，一定要确保切开的椎间盘表面没有任何可疑的东西。
2.2 避免手术操作过程中失误
腰椎间盘手术是椎管内的精细手术，任何操作失误都将带来严重的后果。
2.2.1 切除黄韧带 黄韧带在靠近椎管中央处与硬脊膜间隙较大，而在边缘附着处则与神经根紧邻，特别是突出椎间盘较大或侧隐窝狭窄时，切外侧的黄韧带易将神经根误切。切黄韧带时应先通过中央切开处将神经剥离子伸入衬在黄韧带下再切除四周。在不能确定是否为神经根时，可用神经剥离子轻轻试压，看其反应。
, 百拇医药
2.2.2 切除椎间盘 切椎间盘时应充分暴露好要切开的部位，剥干净椎间盘表面，牵开硬脊膜和神经根，未见到神经根不进行切开。
2.2.3 操作技巧 腰椎间盘突出症患者因髓核突出或伴有侧隐窝狭窄，手术野暴露困难，加上硬脊膜外常有粘连，操作时易损伤硬脊膜和神经根。因此操作时动作要轻柔，避免暴力，遇到硬脊膜有粘连时，不能硬拉，要仔细分离。助手可以神经剥离子拉紧硬脊膜囊，以免粘连的硬脊膜卡入钳口中。万一发生硬脊膜破裂，不能用吸引器头直接吸破口，可隔着脑棉片吸。硬脊膜破裂后应尽量缝合，但缝合时不能有张力，以免形成医源性硬脊膜囊狭窄症[2]，使马尾神经受压。如硬脊膜缺损，不必勉强缝合，在缝合切口前，取比缺损面积稍大的脂肪片覆盖在缺损处。术后头低足高及患侧向上体位3～5d，一般不会形成脑脊液漏。
2.2.4 静脉丛出血 椎管内静脉丛血管壁薄，加上突出髓核的压迫，常处于怒张状态，操作时很容易破裂出血，需花费长时间止血。如止血不完善，手术野模糊，操作时有可能损伤硬脊膜和神经根[3]。我们赞同先将椎间盘表面的血管用双极电凝烧灼，预防其出血，这样可缩短手术时间和减少出血[4]。术中如遇到静脉丛出血，一定要冷静，切忌慌忙中乱夹或视野不清时切椎间盘。可以脑棉片压住出血部位，将椎间盘暴露清楚再摘除。手术完成后或出血停止再取出压迫物。神经根或马尾的牵拉不能时间过久，要轻柔而间歇地牵引。
, 百拇医药
2.2.5 髓核钳的使用 髓核钳使用不当而造成神经损伤的病例，文献上时有报道[5]，本组亦有2例。髓核钳应闭合进入椎间隙，防止反弹及误夹损伤脊髓和神经根，90°髓核钳操作时不要倾斜过大，以免夹伤对侧神经根。
参考文献：
[1]李平生，郭文荣，林国叶,等.腰骶神经根异常综合征[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：170-171.
[2]梅芳瑞，张峡，周跃,等.下腰段脊膜囊缩窄症[J].中国脊柱脊髓杂志，1997，7(4)：145-147.
[3]马慎谨，邹菊培.腰腿痛诊治失败原因分析[J].颈腰痛杂志，1997，3：145-146.
[4]张贤忠，曹永旭.两种止血方法对腰椎间盘手术及疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，1998，8(5)：292.
[5]黄文铎，何二兴.腰椎间盘摘除术并神经损伤[J].中国脊柱脊髓杂志，1999，9(1)：35-36.
收稿日期：1999-07-09
修回日期：1999-12-08, 百拇医药