腰椎间盘突出症的手术和非手术治疗94例对比研究
作者：张年春 周军海 梅芳瑞
单位：张年春(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)；周军海(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)；梅芳瑞(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)
关键词：腰椎间盘突出症；腰椎；椎间盘；保守治疗
中国脊柱脊髓杂志000112 摘 要：目的：探讨腰椎间盘突出症的非手术治疗适应证。方法：回顾性分析94例确诊的腰椎间盘突出症患者，分为两组：非手术治疗组44例，疼痛缓解后，进行腰背肌锻炼；手术组50例，确诊后3d内进行手术治疗，术后5～7d开始进行腰背肌锻炼。两组腰背肌锻炼均在6个月以上，且不进行重体力劳动。平均随访2年9个月。结果：非手术治疗组治愈率为90.9%，手术组治愈率为94.0%，两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：并非所有的腰椎间盘突出症都需要手术治疗。腰椎间盘突出症的非手术治疗适应证为：首次出现腰腿痛症状，病程在3个月以内，无腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄；为非游离型、脱出型、梗阻型和极外侧型椎间盘突出。病程长、年龄大是保守治疗的相对禁忌证。
, 百拇医药
分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1006-406X(2000)-01-0041-03▲
腰椎间盘突出症的诊断和治疗已被大多数骨科医生了解,但是对于一个具体病例治疗方法的选择,还存在不少问题。有不少作者强调手术治疗,甚至有扩大手术和手术适应证的趋势。有人认为非手术治疗也可以达到一样的治疗效果〔1～3〕，并且出现了一些新的非手术治疗方法如胶原酶溶解法〔1〕、经皮穿刺椎间盘摘除术等。每一种治疗方法都有其适应证,不能片面强调某一种治疗方法的重要性。本文通过回顾性病例分析探讨腰椎间盘突出症的非手术治疗的适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料
94例均为我院1994年1月至1995年3月期间的住院病人，分为：A组,非手术治疗组，44例，年龄25～58岁，平均38.9岁；B组,手术治疗组，50例，年龄26～68岁，平均42.6岁。
, 百拇医药
1.2 主要临床表现
所有病人均有明显的腰痛，单侧下肢痛，L4/5和/或L5/S1棘旁有明显压痛，向下肢放射至踝部或足背，有不同程度的腰部活动受限。其中41例有不同程度的脊柱侧弯，73例有小腿下段至足背外侧痛觉减退，67例伸肌力减弱，18例踝反射减弱(见表1)。所有病例经CT扫描确诊,具体分型见表2。非典型腰椎间盘突出症未纳入。经摄X线片排除腰椎肿瘤、脊柱滑脱、结核等病变。
表1 腰椎间盘突出症的症状在两组中的分布 症状
A组
B组
合计
腰痛
44
, 百拇医药
50
94
棘突间隙旁压痛
44
50
94
坐骨神经行径压痛
44
50
94
足踝放射痛
44
50
, 百拇医药
94
腰部活动受限
44
50
94
脊柱侧弯
19
22
41
小腿及足背痛觉减退
34
39
73
, 百拇医药
伸肌力减弱
31
34
65
踝反射减弱
8
10
18
表2 CT扫描示腰椎间盘突出情况在两组中的分布 突出部位及分型
A组
B组
合计
L4/5间隙或L5/S1间隙
, 百拇医药
42
46
88
L4/5间隙和L5/S1间隙
2
4
6
突出程度
突出型
37
10
47
脱出型
, 百拇医药
7
24
31
游离型
0
16
16
突出位置
旁中央型
6
11
17
外侧型
38
, 百拇医药
38
76
极外侧型
0
1
1
合并症
侧隐窝狭窄
2
30
32
椎管狭窄
2
9
, 百拇医药
11
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗组 病人确诊后绝对卧床1个月，口服非甾体类抗炎药，骨盆牵引，热疗，20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，静滴，2次/d，连续7d，腰腿痛缓解后进行腰背肌锻炼，不从事重体力劳动，并坚持6个月以上。平均住院时间32d。出院后门诊随访。
1.3.2 手术治疗组 病人确诊后，在3d内进行手术治疗，行椎板间隙开窗或半椎板切除髓核摘除术，合并椎管狭窄者行全椎板切除。术后用20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，静滴，2次/d，连续7d，术后5～7d开始进行腰背肌锻炼，不从事重体力劳动，嘱坚持6个月以上。平均住院时间35d，出院后门诊随访。
1.4 疗效评定标准
采用Prolo腰椎术后功能评定标准[4、5](见表3)。治愈：8～10分，有效：6～7分，无效：5分以下。表3 Prolo腰椎术后功能评定标准 评分
, http://www.100md.com
标准
功能评分
1
完全无效
2
不能从事家务劳动或休闲活动
3
能工作，但不能从事以前的职业
4
能部分地从事以前的工作，或工作部分受限
5
能从事以前的工作
, 百拇医药 症状评分
1
完全不能活动或症状加重
2
轻度至中度下腰痛或坐骨神经痛，或疼痛与术前相同但生活能自理
3
轻度疼痛，能完成除体育活动外的所有活动
4
疼痛消失，但偶尔发生下腰痛或坐骨神经痛
5
完全恢复，下腰痛不复发，能从事以前的体育活动
, 百拇医药 2 结果
见表4。A组44例中，40例(90.9%)治愈；另4例在住院期间症状明显好转，出院后6个月至1年内再次入院行手术治疗。其中1例因患者出院后未坚持腰背肌锻炼再次CT扫描显示突出型变为脱出型；2例合并侧隐窝狭窄，1例合并椎管狭窄。B组50例中47例(94.0%)治愈，另外3例症状明显缓解。两组治愈率比较无显著性差异(P>0.05)。
表4 两组椎间盘突出症的治疗效果(Prolo评分) Prolo评分
A组
B组
<5
1
0
6～7
, 百拇医药
3
3
8～10
40
47
3 讨论
本病确诊后若不管病程长短，是否有椎管狭窄、侧隐窝狭窄，是否脱出型、游离型和极外侧型椎间盘突出，都一律手术治疗，就会使一些本不需手术的患者也作了手术，给病人增加了各方面的负担。胡有谷[6]曾指出，80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而愈。因此绝大多数病人的首选治疗是非手术治疗，而不是手术。Smith等(1964年)开始用木瓜凝乳蛋白酶椎间盘内注射，治疗腰椎间盘突出症长期疗效达66.0%。汤华丰等[1]用胶原酶椎间盘内注射法治疗本病30例，近期优良率达90.0%，但他们同时指出，L5/S1椎间隙操作困难，损伤神经根的可能性很大，只是相对适应证。我们的手术与非手术组的治愈率比较无显著性差异(P<0.05)，与肖四海等[2]的报道相似。
, http://www.100md.com
我们认为，椎间盘突出症的病变并不只是突出的椎间盘对神经根和硬膜囊的压迫，同时还有明显的炎症反应。姜为民等[7]发现人体突出椎间盘组织有较高的血管浸润率，指出该现象在椎间盘退变中很可能起关键的始动作用，血管浸润主要出现在椎间盘突出症的早期或急性阶段。对病程短，首次出现腰腿痛症状者给予非手术治疗，可以治愈。卧床休息和热疗，能使腰背肌肉松弛；口服非甾体类抗炎药，静滴甘露醇和地塞米松能减轻椎间盘突出所致炎症和水肿，因而使症状减轻，疼痛减轻后进行腰背肌锻炼能使脊柱得到稳定，巩固疗效。脊柱的稳定包括椎体、椎间关节、韧带等结构的静态稳定和肌肉力量的动态稳定，椎间盘突出后，脊柱的静态稳定在一定程度上受到了破坏，通过进行腰背肌锻炼加强其动态稳定可以使脊柱得到整体稳定，即使有腰椎间盘突出，也不一定会出现明显的腰腿痛症状[3]。
在非手术治疗的44例中，没有椎管狭窄、侧隐窝狭窄的，治疗效果均良好，否则效果就差。肖四海等报道[2]，随着病人年龄增加，非手术治疗的效果降低。我们注意到，有3例虽然年龄大、病程长，但是经非手术治疗仍然治愈了。因此，年龄大、病程长只是非手术治疗的相对禁忌证。另外，本症在手术前进行非手术治疗，可以减轻病人的症状。一部分需要手术治疗的患者，有可能经非手术治疗而治愈。反复发作的、合并腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄者，椎间盘突出为脱出型、游离型和极外侧型者，以及突出物有钙化和骨化，与神经根明显粘连者，应该及时手术治疗[8]。反之，非脱出型、游离型和极外侧型椎间盘突出，不合并腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、腰椎滑脱等的椎间盘突出症为非手术治疗的适应证。
, 百拇医药
参考文献：
[1]汤华丰，丁鑫昌.髓核化学溶解法(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例的近期临床报告[J].中华骨科杂志，1989，9：88.
[2]肖四海,张新建，褚明德.腰椎间盘突出症1492例报告[J].实用骨科杂志，1997，3(2)：85-86.
[3]于红，吴闻文，侯树勋.慢性下腰痛的运动治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(8)：520-523.
[4]Prolo DJ,Oklund SA,Butcher M.Toward uniformityin evaluating results of lumbar spine operations . A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions[J].Spine，1986，11：601-606.
, 百拇医药
[5]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs[J].J Neurosurg，1994，80：415-421.
[6]胡有谷.严格手术指征，提高手术质量[J].中华骨科杂志，1996,16(7)：411.
[7]姜为民，唐天驷，杨惠林.退变椎间盘组织的血管浸润现象及其意义[J].中华骨科杂志，1998,18(9)：535-537.
[8]翁文杰，陈亮，朱丽华.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断和治疗[J].中华骨科杂志，1997,17(10)：655-657.
收稿日期：1999-07-06, http://www.100md.com
单位：张年春(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)；周军海(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)；梅芳瑞(第三军医大学新桥医院骨科 400037 重庆市)
关键词：腰椎间盘突出症；腰椎；椎间盘；保守治疗
中国脊柱脊髓杂志000112 摘 要：目的：探讨腰椎间盘突出症的非手术治疗适应证。方法：回顾性分析94例确诊的腰椎间盘突出症患者，分为两组：非手术治疗组44例，疼痛缓解后，进行腰背肌锻炼；手术组50例，确诊后3d内进行手术治疗，术后5～7d开始进行腰背肌锻炼。两组腰背肌锻炼均在6个月以上，且不进行重体力劳动。平均随访2年9个月。结果：非手术治疗组治愈率为90.9%，手术组治愈率为94.0%，两组比较无显著性差异(P>0.05)。结论：并非所有的腰椎间盘突出症都需要手术治疗。腰椎间盘突出症的非手术治疗适应证为：首次出现腰腿痛症状，病程在3个月以内，无腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄；为非游离型、脱出型、梗阻型和极外侧型椎间盘突出。病程长、年龄大是保守治疗的相对禁忌证。
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分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1006-406X(2000)-01-0041-03▲
腰椎间盘突出症的诊断和治疗已被大多数骨科医生了解,但是对于一个具体病例治疗方法的选择,还存在不少问题。有不少作者强调手术治疗,甚至有扩大手术和手术适应证的趋势。有人认为非手术治疗也可以达到一样的治疗效果〔1～3〕，并且出现了一些新的非手术治疗方法如胶原酶溶解法〔1〕、经皮穿刺椎间盘摘除术等。每一种治疗方法都有其适应证,不能片面强调某一种治疗方法的重要性。本文通过回顾性病例分析探讨腰椎间盘突出症的非手术治疗的适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料
94例均为我院1994年1月至1995年3月期间的住院病人，分为：A组,非手术治疗组，44例，年龄25～58岁，平均38.9岁；B组,手术治疗组，50例，年龄26～68岁，平均42.6岁。
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1.2 主要临床表现
所有病人均有明显的腰痛，单侧下肢痛，L4/5和/或L5/S1棘旁有明显压痛，向下肢放射至踝部或足背，有不同程度的腰部活动受限。其中41例有不同程度的脊柱侧弯，73例有小腿下段至足背外侧痛觉减退，67例伸肌力减弱，18例踝反射减弱(见表1)。所有病例经CT扫描确诊,具体分型见表2。非典型腰椎间盘突出症未纳入。经摄X线片排除腰椎肿瘤、脊柱滑脱、结核等病变。
表1 腰椎间盘突出症的症状在两组中的分布 症状
A组
B组
合计
腰痛
44
, 百拇医药
50
94
棘突间隙旁压痛
44
50
94
坐骨神经行径压痛
44
50
94
足踝放射痛
44
50
, 百拇医药
94
腰部活动受限
44
50
94
脊柱侧弯
19
22
41
小腿及足背痛觉减退
34
39
73
, 百拇医药
伸肌力减弱
31
34
65
踝反射减弱
8
10
18
表2 CT扫描示腰椎间盘突出情况在两组中的分布 突出部位及分型
A组
B组
合计
L4/5间隙或L5/S1间隙
, 百拇医药
42
46
88
L4/5间隙和L5/S1间隙
2
4
6
突出程度
突出型
37
10
47
脱出型
, 百拇医药
7
24
31
游离型
0
16
16
突出位置
旁中央型
6
11
17
外侧型
38
, 百拇医药
38
76
极外侧型
0
1
1
合并症
侧隐窝狭窄
2
30
32
椎管狭窄
2
9
, 百拇医药
11
1.3 治疗方法
1.3.1 非手术治疗组 病人确诊后绝对卧床1个月，口服非甾体类抗炎药，骨盆牵引，热疗，20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，静滴，2次/d，连续7d，腰腿痛缓解后进行腰背肌锻炼，不从事重体力劳动，并坚持6个月以上。平均住院时间32d。出院后门诊随访。
1.3.2 手术治疗组 病人确诊后，在3d内进行手术治疗，行椎板间隙开窗或半椎板切除髓核摘除术，合并椎管狭窄者行全椎板切除。术后用20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，静滴，2次/d，连续7d，术后5～7d开始进行腰背肌锻炼，不从事重体力劳动，嘱坚持6个月以上。平均住院时间35d，出院后门诊随访。
1.4 疗效评定标准
采用Prolo腰椎术后功能评定标准[4、5](见表3)。治愈：8～10分，有效：6～7分，无效：5分以下。表3 Prolo腰椎术后功能评定标准 评分
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标准
功能评分
1
完全无效
2
不能从事家务劳动或休闲活动
3
能工作，但不能从事以前的职业
4
能部分地从事以前的工作，或工作部分受限
5
能从事以前的工作
, 百拇医药 症状评分
1
完全不能活动或症状加重
2
轻度至中度下腰痛或坐骨神经痛，或疼痛与术前相同但生活能自理
3
轻度疼痛，能完成除体育活动外的所有活动
4
疼痛消失，但偶尔发生下腰痛或坐骨神经痛
5
完全恢复，下腰痛不复发，能从事以前的体育活动
, 百拇医药 2 结果
见表4。A组44例中，40例(90.9%)治愈；另4例在住院期间症状明显好转，出院后6个月至1年内再次入院行手术治疗。其中1例因患者出院后未坚持腰背肌锻炼再次CT扫描显示突出型变为脱出型；2例合并侧隐窝狭窄，1例合并椎管狭窄。B组50例中47例(94.0%)治愈，另外3例症状明显缓解。两组治愈率比较无显著性差异(P>0.05)。
表4 两组椎间盘突出症的治疗效果(Prolo评分) Prolo评分
A组
B组
<5
1
0
6～7
, 百拇医药
3
3
8～10
40
47
3 讨论
本病确诊后若不管病程长短，是否有椎管狭窄、侧隐窝狭窄，是否脱出型、游离型和极外侧型椎间盘突出，都一律手术治疗，就会使一些本不需手术的患者也作了手术，给病人增加了各方面的负担。胡有谷[6]曾指出，80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而愈。因此绝大多数病人的首选治疗是非手术治疗，而不是手术。Smith等(1964年)开始用木瓜凝乳蛋白酶椎间盘内注射，治疗腰椎间盘突出症长期疗效达66.0%。汤华丰等[1]用胶原酶椎间盘内注射法治疗本病30例，近期优良率达90.0%，但他们同时指出，L5/S1椎间隙操作困难，损伤神经根的可能性很大，只是相对适应证。我们的手术与非手术组的治愈率比较无显著性差异(P<0.05)，与肖四海等[2]的报道相似。
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我们认为，椎间盘突出症的病变并不只是突出的椎间盘对神经根和硬膜囊的压迫，同时还有明显的炎症反应。姜为民等[7]发现人体突出椎间盘组织有较高的血管浸润率，指出该现象在椎间盘退变中很可能起关键的始动作用，血管浸润主要出现在椎间盘突出症的早期或急性阶段。对病程短，首次出现腰腿痛症状者给予非手术治疗，可以治愈。卧床休息和热疗，能使腰背肌肉松弛；口服非甾体类抗炎药，静滴甘露醇和地塞米松能减轻椎间盘突出所致炎症和水肿，因而使症状减轻，疼痛减轻后进行腰背肌锻炼能使脊柱得到稳定，巩固疗效。脊柱的稳定包括椎体、椎间关节、韧带等结构的静态稳定和肌肉力量的动态稳定，椎间盘突出后，脊柱的静态稳定在一定程度上受到了破坏，通过进行腰背肌锻炼加强其动态稳定可以使脊柱得到整体稳定，即使有腰椎间盘突出，也不一定会出现明显的腰腿痛症状[3]。
在非手术治疗的44例中，没有椎管狭窄、侧隐窝狭窄的，治疗效果均良好，否则效果就差。肖四海等报道[2]，随着病人年龄增加，非手术治疗的效果降低。我们注意到，有3例虽然年龄大、病程长，但是经非手术治疗仍然治愈了。因此，年龄大、病程长只是非手术治疗的相对禁忌证。另外，本症在手术前进行非手术治疗，可以减轻病人的症状。一部分需要手术治疗的患者，有可能经非手术治疗而治愈。反复发作的、合并腰椎管狭窄、侧隐窝狭窄者，椎间盘突出为脱出型、游离型和极外侧型者，以及突出物有钙化和骨化，与神经根明显粘连者，应该及时手术治疗[8]。反之，非脱出型、游离型和极外侧型椎间盘突出，不合并腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、腰椎滑脱等的椎间盘突出症为非手术治疗的适应证。
, 百拇医药
参考文献：
[1]汤华丰，丁鑫昌.髓核化学溶解法(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例的近期临床报告[J].中华骨科杂志，1989，9：88.
[2]肖四海,张新建，褚明德.腰椎间盘突出症1492例报告[J].实用骨科杂志，1997，3(2)：85-86.
[3]于红，吴闻文，侯树勋.慢性下腰痛的运动治疗[J].中华骨科杂志，1997，17(8)：520-523.
[4]Prolo DJ,Oklund SA,Butcher M.Toward uniformityin evaluating results of lumbar spine operations . A paradigm applied to posterior lumbar interbody fusions[J].Spine，1986，11：601-606.
, 百拇医药
[5]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs[J].J Neurosurg，1994，80：415-421.
[6]胡有谷.严格手术指征，提高手术质量[J].中华骨科杂志，1996,16(7)：411.
[7]姜为民，唐天驷，杨惠林.退变椎间盘组织的血管浸润现象及其意义[J].中华骨科杂志，1998,18(9)：535-537.
[8]翁文杰，陈亮，朱丽华.极外侧型腰椎间盘突出症的诊断和治疗[J].中华骨科杂志，1997,17(10)：655-657.
收稿日期：1999-07-06, http://www.100md.com