椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症的诊断与治疗
作者：汤逊 周中英 翁龙江 林月秋 阮默 李主一 黄云江 潘险峰
单位：汤逊(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；周中英(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；翁龙江(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；林月秋(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；阮默(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；李主一(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；黄云江(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)
关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔；诊断；手术
中国脊柱脊髓杂志000111 摘 要：目的：探讨椎间孔型与椎间孔外型腰椎间盘突出症的诊断与治疗方法。方法：回顾分析手术治疗的334例腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中13例为椎间孔型或椎间孔外型腰椎间盘突出，占同期手术治疗病例的3.9%。9例采用椎板间入路，2例采用椎板侧方入路，2例采用椎板间和椎板侧方联合入路。结果：本症常累及同序数神经根，且突出间隙以L4/5、L3/4居多。CT、MRI检查与手术所见一致。经4个月～3年随访，疗效优10例，良2例，可1例。结论：薄层高分辨率CT是目前诊断本症的最好方法。手术入路应依突出间盘组织占位、病理类型及是否合并椎管内病变而定。
, 百拇医药
分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0038-03▲
近年来国内陆续有椎间孔型和椎间孔外型腰椎间盘突出症的报道[1、2]，作者结合治疗的13例患者，就该型腰椎间盘突出症的病理类型、临床特点、影像学及治疗方法等进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
1992年6月～1997年12月我科共收治椎间孔型及椎间孔外型腰椎间盘突出症13例，占同期手术治疗腰椎间盘突出症334例的3.9%。13例中，男 性10例，女性3例，年龄20～57岁，平均39.5岁。3例有明显外伤史。病程为1～46个月，平均5.6个月。13例均经过1个月以上的卧床休息、牵引、推拿或按摩等保守治疗，5例症状无缓解，8例症状曾有所缓解，但短期内复发并加重。
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1.2 临床表现
13例中8例有腰痛、酸胀感及腰部活动受限，4例有患侧椎旁压痛、叩击痛、放射痛。12例有单侧下肢持续性疼痛或麻木，1例为双下肢疼痛。疼痛及麻木位于双侧大腿内侧及膝关节1例，位于臀部外侧及大腿前方1例，位于大腿前外侧、小腿内侧5例，位于小腿前内侧和后外侧4例，位于小腿外侧及足背2例。体检：单侧或双侧股四头肌肌力减弱并萎缩4例，胫前肌肌力减弱2例，踝关节背伸无力3例。膝反射减弱或消失7例，踝反射减弱1例，直腿抬高试验阳性3例，股神经牵拉试验阳性9例。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查 与一般腰椎间盘突出者相似。
1.3.2 CT 本组13例均行CT检查。显示相应平面椎间孔内(图1)、椎间孔外(图2)、椎间孔内外(图3)有与椎间盘相同CT值密度影像，5例同一节段后外侧亦有与椎间盘相同CT值密度影像(图4)。突出组织的节段分布、占位及合并椎管内病变情况见附表。
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附表 本组间盘突出的节段、占位及合并椎管内病变情况 节段
例数
占位
椎管内病变
孔内
孔外
孔内外
后外侧突出
侧隐窝狭窄
L2/3
1
1
1
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L3/4
3
2
1
1
L4/5
7
4
1
2
3
1
L5/S1
2
, 百拇医药
1
1
1
合计
13
7
1
5
5
2
图1 CT示L3/4平面右侧椎间孔内突出，堵塞整个椎间孔
, 百拇医药
图2 CT示L4/5平面左侧椎间孔外突出合并钙化，压迫L4神经根
图3 CT示L4/5平面左侧椎间孔内、外间盘突出，L4神经根被推向前外侧
图4 CT示L5/S1平面左侧椎管内、椎间孔内外均被脱出间盘组织占据
1.3.3 MRI 本组6例行MRI检查。冠状位显示相应平面椎间孔与椎间孔外被与间盘组织相同信号的团块影取代，正常背根神经节及孔外高信号脂肪影减少或消失(图5)，矢状位显示有低信号团块影突出于椎间孔，高信号脂肪影与神经根影像消失。
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图5 MRI示L4/5平面左侧椎间孔内外间盘突出团块影，孔外高信号脂肪影消失
2 手术方法与术中所见
9例采用椎板间入路，作后正中切口，显露该侧椎板及小关节突，切除病变节段黄韧带、上位椎板1/2及内侧部分关节突，暴露并松解受累神经根，小心将其牵开，即可见脱出或游离的髓核组织。髓核钳钳夹髓核组织作左右摇拽或旋转，小心将其向下拖出。取出后，可见病变间盘裂隙外有一向外、向头侧的斜行隧道通向椎间孔。避开神经根，弯血管钳或小型髓核钳反复置入隧道内摘除残余髓核组织。2例采用椎板侧方入路，后正中旁切口，显露病变节段关节突关节及横突基底部，切除上位椎板峡部外缘约5～7mm，暴露神经根并牵开，显露突出髓核组织。2例采用后正中切口，椎板间和椎板侧方联合入路。合并同侧同节段后外侧突出5例，侧隐窝狭窄2例，术中均同时按常规方法处理。
本组13例CT或MRI显示椎间盘突出的节段、占位及合并椎管内病变的情况与术中所见一致。术中摘除的组织经病理证实为髓核组织。
, 百拇医药
3 治疗结果
本组随访4个月～3年，平均8.5个月。优10例，症状完全消失，恢复原工作生活；良2例，症状基本消失，偶有下肢不适及腰酸，恢复原工作生活；可1例，腿痛、腰痛消失，但仍有神经分布区麻木。
4 讨论
4.1 间盘突出组织的占位与病理类型
突出间盘组织占位位于椎弓根切迹内外缘之间者，称椎间孔型[3、4]；位于椎弓根切迹外缘以外者，称为椎间孔外型；部分病例突出间盘组织可同时并存于椎间孔内外[3～5]。突出间盘组织在椎间孔内外的占位情况，国内外文献报告差异甚大[2、6]。从本组资料看，孔内占54%，孔内外并存占38%，孔外占7.6%(附表)。术中发现本组病例中，12例同节段椎间盘后外侧缘纤维环均有大小不等的裂隙或破裂口，按术中所见分型，8例为游离型，4例为脱出型，1例为原发突出型。因此，作者认为本症的病理类型多数为游离型或脱出型，少数为原发突出型。
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4.2 椎间孔型与椎间孔外型突出的临床特点
4.2.1 一般腰椎间盘突出症仅累及下一序数神经根，而本症常累及同序数神经根[2、7]。此外，由于本症好发于L4/5、L3/4椎间隙，故多表现为较高神经节段受损的症状和体征。本组13例中，11例出现L4、L3或L2神经根受损的症状和体征。
4.2.2 本症合并后外侧突出时，可同时累及患侧相邻的同序数和下一序数两个神经根。本组5例合并后外侧突出，其中同时累及L2、L3神经根和L3、L4神经根各1例，同时累及L4、L5神经根3例。故本症患者下肢肌力减弱范围大，肌萎缩发生率高，膝反射减弱或消失发生率亦高。
4.3 诊断与鉴别诊断
临床表现为典型的单侧L3或L4神经根受压的症状和体征者，应高度怀疑本症的可能。但部分病人因合并椎管内后外侧突出、椎管狭窄等，使诊断变得困难。因此，确定诊断常有赖于影像学检查。本组13例均行高分辨率CT检查，其中6例同时行MRI检查，影像学诊断与术中所见完全吻合。作者认为薄层、高分辨率CT可清晰显示椎间孔和椎间孔外髓核脱出或突出的部位、范围和程度，以及是否合并椎管狭窄或椎管内突出等，是目前诊断本症的最好方法。但需注意CT或及MRI扫描范围，除包括椎间隙外，还应包括整个椎间孔区，以免漏诊。在确定诊断时尚需注意与椎间孔内的神经纤维瘤及转移瘤、神经根畸形及原发椎间盘结核等相区别[2、3]。
, 百拇医药
4.6 手术入路的选择
本症的手术入路，主要有椎板间入路，椎板侧方入路，椎板间和椎板侧方联合入路。椎板间入路是目前治疗此型腰椎间盘突出症应用最广泛的有效方法[1、3]。其优点是可同时处理合并的其他椎管内病变，如后外侧型突出、侧隐窝狭窄等，不足的是对于椎间孔外型突出的应用受到限制。椎板侧方入路能弥补上述不足，其优点是对脊柱稳定性影响很小，缺点是此法不宜用于合并椎管内病变者[6、8]。椎板间和椎板侧方联合入路，适用于椎间盘突出位于椎间孔内和孔外，同时合并椎管内病变者，但术中应特别注意避免过多地切除关节突，以免导致脊柱不稳。总之，在决定入路时，应根据突出间盘组织的占位、病理类型、是否合并椎管内病变，以及各种入路的适应范围，权衡利弊、扬长避短，妥善选择。
作者单位：潘险峰(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)
参考文献：
, 百拇医药
[1]谭军，侯铁胜，贾连顺，等.腰椎间孔椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(2)：73-74.
[2]陈仲强,党耕町,周方,等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1995,33(5)：285-387.
[3]Jackson RP,Gbah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation：Diagnosis and treatment[J].Spine,1987,12：577-581.
[4]Abdullah AF,Wollber PGH,Warfield JR,et al.Surgical management of extreme lateral disc herniation：Review of 138 cases[J].Neurosurgery,1988,22：648-653.
, 百拇医药
[5]Bonneville JF,Runge M,Cattin F,et al.Extraforaminal lumbar disc heniations：CT demonstration of Sharpey′s fibers avulsion[J].Neuroradiology,1989,31：71-74.
[6]Lejeune JP.Hladky JP,Cotten A,et al.Foraminal lumbar disc herniation：experience with 83 patients[J].Spine,1994,19(17)：1905-1908.
[7]Roger L,Melvill,Belinda L,et al.The intertransverse approach to extraforaminal disc protrusion in the lumbar spine[J].Spine,1994,19：2707-2714.
[8]Reulen Hj,Pfaundler S,Ebeling U.The lateral microsurgical aproach to the "Extracanalicular" lumbar disc herniation[J].Acta Neurochir(Wien),1987,84：64-67.
收稿日期：1999-05-20 修回日期：1999-12-10, 百拇医药
单位：汤逊(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；周中英(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；翁龙江(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；林月秋(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；阮默(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；李主一(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)；黄云江(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)
关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔；诊断；手术
中国脊柱脊髓杂志000111 摘 要：目的：探讨椎间孔型与椎间孔外型腰椎间盘突出症的诊断与治疗方法。方法：回顾分析手术治疗的334例腰椎间盘突出症患者的临床资料，其中13例为椎间孔型或椎间孔外型腰椎间盘突出，占同期手术治疗病例的3.9%。9例采用椎板间入路，2例采用椎板侧方入路，2例采用椎板间和椎板侧方联合入路。结果：本症常累及同序数神经根，且突出间隙以L4/5、L3/4居多。CT、MRI检查与手术所见一致。经4个月～3年随访，疗效优10例，良2例，可1例。结论：薄层高分辨率CT是目前诊断本症的最好方法。手术入路应依突出间盘组织占位、病理类型及是否合并椎管内病变而定。
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分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0038-03▲
近年来国内陆续有椎间孔型和椎间孔外型腰椎间盘突出症的报道[1、2]，作者结合治疗的13例患者，就该型腰椎间盘突出症的病理类型、临床特点、影像学及治疗方法等进行探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
1992年6月～1997年12月我科共收治椎间孔型及椎间孔外型腰椎间盘突出症13例，占同期手术治疗腰椎间盘突出症334例的3.9%。13例中，男 性10例，女性3例，年龄20～57岁，平均39.5岁。3例有明显外伤史。病程为1～46个月，平均5.6个月。13例均经过1个月以上的卧床休息、牵引、推拿或按摩等保守治疗，5例症状无缓解，8例症状曾有所缓解，但短期内复发并加重。
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1.2 临床表现
13例中8例有腰痛、酸胀感及腰部活动受限，4例有患侧椎旁压痛、叩击痛、放射痛。12例有单侧下肢持续性疼痛或麻木，1例为双下肢疼痛。疼痛及麻木位于双侧大腿内侧及膝关节1例，位于臀部外侧及大腿前方1例，位于大腿前外侧、小腿内侧5例，位于小腿前内侧和后外侧4例，位于小腿外侧及足背2例。体检：单侧或双侧股四头肌肌力减弱并萎缩4例，胫前肌肌力减弱2例，踝关节背伸无力3例。膝反射减弱或消失7例，踝反射减弱1例，直腿抬高试验阳性3例，股神经牵拉试验阳性9例。
1.3 辅助检查
1.3.1 X线检查 与一般腰椎间盘突出者相似。
1.3.2 CT 本组13例均行CT检查。显示相应平面椎间孔内(图1)、椎间孔外(图2)、椎间孔内外(图3)有与椎间盘相同CT值密度影像，5例同一节段后外侧亦有与椎间盘相同CT值密度影像(图4)。突出组织的节段分布、占位及合并椎管内病变情况见附表。
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附表 本组间盘突出的节段、占位及合并椎管内病变情况 节段
例数
占位
椎管内病变
孔内
孔外
孔内外
后外侧突出
侧隐窝狭窄
L2/3
1
1
1
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L3/4
3
2
1
1
L4/5
7
4
1
2
3
1
L5/S1
2
, 百拇医药
1
1
1
合计
13
7
1
5
5
2
图1 CT示L3/4平面右侧椎间孔内突出，堵塞整个椎间孔
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图2 CT示L4/5平面左侧椎间孔外突出合并钙化，压迫L4神经根
图3 CT示L4/5平面左侧椎间孔内、外间盘突出，L4神经根被推向前外侧
图4 CT示L5/S1平面左侧椎管内、椎间孔内外均被脱出间盘组织占据
1.3.3 MRI 本组6例行MRI检查。冠状位显示相应平面椎间孔与椎间孔外被与间盘组织相同信号的团块影取代，正常背根神经节及孔外高信号脂肪影减少或消失(图5)，矢状位显示有低信号团块影突出于椎间孔，高信号脂肪影与神经根影像消失。
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图5 MRI示L4/5平面左侧椎间孔内外间盘突出团块影，孔外高信号脂肪影消失
2 手术方法与术中所见
9例采用椎板间入路，作后正中切口，显露该侧椎板及小关节突，切除病变节段黄韧带、上位椎板1/2及内侧部分关节突，暴露并松解受累神经根，小心将其牵开，即可见脱出或游离的髓核组织。髓核钳钳夹髓核组织作左右摇拽或旋转，小心将其向下拖出。取出后，可见病变间盘裂隙外有一向外、向头侧的斜行隧道通向椎间孔。避开神经根，弯血管钳或小型髓核钳反复置入隧道内摘除残余髓核组织。2例采用椎板侧方入路，后正中旁切口，显露病变节段关节突关节及横突基底部，切除上位椎板峡部外缘约5～7mm，暴露神经根并牵开，显露突出髓核组织。2例采用后正中切口，椎板间和椎板侧方联合入路。合并同侧同节段后外侧突出5例，侧隐窝狭窄2例，术中均同时按常规方法处理。
本组13例CT或MRI显示椎间盘突出的节段、占位及合并椎管内病变的情况与术中所见一致。术中摘除的组织经病理证实为髓核组织。
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3 治疗结果
本组随访4个月～3年，平均8.5个月。优10例，症状完全消失，恢复原工作生活；良2例，症状基本消失，偶有下肢不适及腰酸，恢复原工作生活；可1例，腿痛、腰痛消失，但仍有神经分布区麻木。
4 讨论
4.1 间盘突出组织的占位与病理类型
突出间盘组织占位位于椎弓根切迹内外缘之间者，称椎间孔型[3、4]；位于椎弓根切迹外缘以外者，称为椎间孔外型；部分病例突出间盘组织可同时并存于椎间孔内外[3～5]。突出间盘组织在椎间孔内外的占位情况，国内外文献报告差异甚大[2、6]。从本组资料看，孔内占54%，孔内外并存占38%，孔外占7.6%(附表)。术中发现本组病例中，12例同节段椎间盘后外侧缘纤维环均有大小不等的裂隙或破裂口，按术中所见分型，8例为游离型，4例为脱出型，1例为原发突出型。因此，作者认为本症的病理类型多数为游离型或脱出型，少数为原发突出型。
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4.2 椎间孔型与椎间孔外型突出的临床特点
4.2.1 一般腰椎间盘突出症仅累及下一序数神经根，而本症常累及同序数神经根[2、7]。此外，由于本症好发于L4/5、L3/4椎间隙，故多表现为较高神经节段受损的症状和体征。本组13例中，11例出现L4、L3或L2神经根受损的症状和体征。
4.2.2 本症合并后外侧突出时，可同时累及患侧相邻的同序数和下一序数两个神经根。本组5例合并后外侧突出，其中同时累及L2、L3神经根和L3、L4神经根各1例，同时累及L4、L5神经根3例。故本症患者下肢肌力减弱范围大，肌萎缩发生率高，膝反射减弱或消失发生率亦高。
4.3 诊断与鉴别诊断
临床表现为典型的单侧L3或L4神经根受压的症状和体征者，应高度怀疑本症的可能。但部分病人因合并椎管内后外侧突出、椎管狭窄等，使诊断变得困难。因此，确定诊断常有赖于影像学检查。本组13例均行高分辨率CT检查，其中6例同时行MRI检查，影像学诊断与术中所见完全吻合。作者认为薄层、高分辨率CT可清晰显示椎间孔和椎间孔外髓核脱出或突出的部位、范围和程度，以及是否合并椎管狭窄或椎管内突出等，是目前诊断本症的最好方法。但需注意CT或及MRI扫描范围，除包括椎间隙外，还应包括整个椎间孔区，以免漏诊。在确定诊断时尚需注意与椎间孔内的神经纤维瘤及转移瘤、神经根畸形及原发椎间盘结核等相区别[2、3]。
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4.6 手术入路的选择
本症的手术入路，主要有椎板间入路，椎板侧方入路，椎板间和椎板侧方联合入路。椎板间入路是目前治疗此型腰椎间盘突出症应用最广泛的有效方法[1、3]。其优点是可同时处理合并的其他椎管内病变，如后外侧型突出、侧隐窝狭窄等，不足的是对于椎间孔外型突出的应用受到限制。椎板侧方入路能弥补上述不足，其优点是对脊柱稳定性影响很小，缺点是此法不宜用于合并椎管内病变者[6、8]。椎板间和椎板侧方联合入路，适用于椎间盘突出位于椎间孔内和孔外，同时合并椎管内病变者，但术中应特别注意避免过多地切除关节突，以免导致脊柱不稳。总之，在决定入路时，应根据突出间盘组织的占位、病理类型、是否合并椎管内病变，以及各种入路的适应范围，权衡利弊、扬长避短，妥善选择。
作者单位：潘险峰(成都军区昆明总医院骨科 650032 云南省昆明市大观路)
参考文献：
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[1]谭军，侯铁胜，贾连顺，等.腰椎间孔椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,1997,7(2)：73-74.
[2]陈仲强,党耕町,周方,等.椎间孔与椎间孔外腰椎间盘突出症[J].中华外科杂志,1995,33(5)：285-387.
[3]Jackson RP,Gbah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation：Diagnosis and treatment[J].Spine,1987,12：577-581.
[4]Abdullah AF,Wollber PGH,Warfield JR,et al.Surgical management of extreme lateral disc herniation：Review of 138 cases[J].Neurosurgery,1988,22：648-653.
, 百拇医药
[5]Bonneville JF,Runge M,Cattin F,et al.Extraforaminal lumbar disc heniations：CT demonstration of Sharpey′s fibers avulsion[J].Neuroradiology,1989,31：71-74.
[6]Lejeune JP.Hladky JP,Cotten A,et al.Foraminal lumbar disc herniation：experience with 83 patients[J].Spine,1994,19(17)：1905-1908.
[7]Roger L,Melvill,Belinda L,et al.The intertransverse approach to extraforaminal disc protrusion in the lumbar spine[J].Spine,1994,19：2707-2714.
[8]Reulen Hj,Pfaundler S,Ebeling U.The lateral microsurgical aproach to the "Extracanalicular" lumbar disc herniation[J].Acta Neurochir(Wien),1987,84：64-67.
收稿日期：1999-05-20 修回日期：1999-12-10, 百拇医药