腰骶神经根鞘膜减压术的应用
作者：曾凯生 丁寿勇 傅祖国 曾勇
单位：曾凯生(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；丁寿勇(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；傅祖国(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；曾勇(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000121 分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0056-01▲
腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术是有效的治疗方法，但部分患者术后下肢麻木、肌力减退等恢复较慢。我院自1982～1997年对31例腰椎间盘突出症患者在行髓核摘除术的同时做腰骶神经根鞘膜切除，并与同期未行神经根鞘膜切除的16例对照。结果发现神经根鞘膜切除者肌力恢复和下肢麻木缓解较快。
, 百拇医药
资料和方法 本组31例，男20例，女11例，年龄21～55岁，平均42岁，病程6个月至23年，CT扫描及手术均证实为非中央型腰椎间盘突出症。L4/5突出23例，L5/S1突出8例；左侧19例，右侧12例。所有病例均有明显患肢(小腿、足外侧)麻木和不同程度伸趾(
)肌力改变，其中3例有明显足下垂。
手术方式与分组 选用连续硬膜外麻醉。以半椎板或扩大椎板间开窗显露，切除突出的髓核组织，扩大神经根管，用皮试针头于神经鞘膜下注射2%利多卡因0.5～1.0ml作封闭，小心分离神经根粘连后，沿神经根纵向切开鞘膜，用显微剪分离鞘膜和神经束，近侧可达硬膜根袖起始部，切除周径一半的后侧鞘膜，显露大部分后侧神经束，不做神经束间松解。
对照组系同期手术病例。根据住院资料和手术记录、门诊复诊登记等，选择具备以下条件者作为对照组：年龄在21～55岁，病程6个月以上，术前有明显患肢麻木和不同程度伸趾伸肌力减退，术中采用半椎板或扩大椎板间开窗显露并做了神经根管减压但未做神经根鞘膜切除。术后随访1年，选择16例。L4/5突出7例，L5/S1 突出9例，左侧8例，右侧8例；男11例，女5例。
, 百拇医药
结果 本组患肢麻木消失最早的为术后当天晚上，共15例，最长者为术后15d，有4例。平均为术后4d。28例术后1个月内伸趾伸肌力完全恢复，3例足下垂病例术后2～3个月内肌力基本恢复。随访25例，术后1年内症状无复发。而对照组16例中，肢体麻木消失最早为术后2个月(4例)，最长9个月(3例)，平均5个月，伸趾伸肌力完全恢复12例，恢复时间为术后6～12个月，平均10个月。两组比较有显著性差异(P<0.05)。
讨论 研究表明[1～3]，腰椎间盘突出症的根性损害是神经根受到机械压迫、血运障碍、化学刺激等诸多因素所致。随着这些因素作用时间的延长，神经根本身的结构和功能进一步发生改变。病程的迁延和反复发作，使这种损害更加显著。临床上常表现为明显的患肢麻木，伸趾伸肌力减弱，术中则可见神经根的粘连严重或神经根增粗变硬，故此时仅仅处理突出的椎间盘尚显不够。我们在髓核摘除后做神经根鞘膜的切除减压，迅速解除了神经根的内外压迫，直接降低了神经内压，减轻了神经水肿，促进了神经根的微循环，使患肢麻木得到早期缓解，也使受损的肌力尽快恢复。
, 百拇医药
我们体会到神经根鞘膜切除减压操作并不复杂(一般3～5min即可完成手术)，也没有增加对脊柱稳定性的破坏。手术中宜先切净椎间盘组织后再行神经根鞘膜切除减压。操作时采用显微外科技术，并可先用2%利多卡因封闭神经根，这样便于神经鞘膜的分离，也可减少术中神经根的牵拉痛。同时利多卡因局封可促进和改善脊神经节的血供[4]。另外，在术中切开神经根鞘膜后，我们发现鞘膜下脂肪及滋养血管均消失，故鞘膜切除时局部并无明显出血，但常需锐性分离鞘膜。应沿着神经根纵轴方向切开鞘膜和注意鞘膜下的分离，避免负压直接吸引裸露的神经纤维。本组31例无术中神经损伤。有1例游离神经根腋下时致硬脊膜撕裂，仅用明胶海绵压迫，术后亦无脑脊液漏。
对于术前有明显患肢麻木、病史超过半年且反复发作，伸趾()肌力明显减弱，或术中见神经粘连严重或神经根增粗变硬者，实施神经根鞘膜切除术简便易行，且可取得良好效果。本术式是否增加神经根术后粘连、是否需做神经束间的松解，尚待进一步的临床观察。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陆裕朴主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.1144-1148.
[2]Olmarker K,Rydevik B.Pathophysiology of sciatica[J].Orthop Clin North Am,1991,22：223-227.
[3]Marsyall LL,Trethwie ER,Curtain CC.Chemical radiculitis：a clincal physiological and immunological study[J].Clin Orthop,1977,129：61-67.
[4]周跃，刘正津，廖维宏，等.损伤对脊神经节血供的影响[J].中华实验外科杂志,1998,15：467-468.
收稿日期：1999-08-03
修回日期：1999-11-19, 百拇医药
单位：曾凯生(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；丁寿勇(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；傅祖国(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)；曾勇(解放军第163医院骨科 410003 湖南省长沙市)
关键词：
中国脊柱脊髓杂志000121 分类号：R681.5+3 文献标识码：B
文章编号：1004-406X(2000)-01-0056-01▲
腰椎间盘突出症患者行髓核摘除术是有效的治疗方法，但部分患者术后下肢麻木、肌力减退等恢复较慢。我院自1982～1997年对31例腰椎间盘突出症患者在行髓核摘除术的同时做腰骶神经根鞘膜切除，并与同期未行神经根鞘膜切除的16例对照。结果发现神经根鞘膜切除者肌力恢复和下肢麻木缓解较快。
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资料和方法 本组31例，男20例，女11例，年龄21～55岁，平均42岁，病程6个月至23年，CT扫描及手术均证实为非中央型腰椎间盘突出症。L4/5突出23例，L5/S1突出8例；左侧19例，右侧12例。所有病例均有明显患肢(小腿、足外侧)麻木和不同程度伸趾(
)肌力改变，其中3例有明显足下垂。手术方式与分组 选用连续硬膜外麻醉。以半椎板或扩大椎板间开窗显露，切除突出的髓核组织，扩大神经根管，用皮试针头于神经鞘膜下注射2%利多卡因0.5～1.0ml作封闭，小心分离神经根粘连后，沿神经根纵向切开鞘膜，用显微剪分离鞘膜和神经束，近侧可达硬膜根袖起始部，切除周径一半的后侧鞘膜，显露大部分后侧神经束，不做神经束间松解。
对照组系同期手术病例。根据住院资料和手术记录、门诊复诊登记等，选择具备以下条件者作为对照组：年龄在21～55岁，病程6个月以上，术前有明显患肢麻木和不同程度伸趾伸肌力减退，术中采用半椎板或扩大椎板间开窗显露并做了神经根管减压但未做神经根鞘膜切除。术后随访1年，选择16例。L4/5突出7例，L5/S1 突出9例，左侧8例，右侧8例；男11例，女5例。
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结果 本组患肢麻木消失最早的为术后当天晚上，共15例，最长者为术后15d，有4例。平均为术后4d。28例术后1个月内伸趾伸肌力完全恢复，3例足下垂病例术后2～3个月内肌力基本恢复。随访25例，术后1年内症状无复发。而对照组16例中，肢体麻木消失最早为术后2个月(4例)，最长9个月(3例)，平均5个月，伸趾伸肌力完全恢复12例，恢复时间为术后6～12个月，平均10个月。两组比较有显著性差异(P<0.05)。
讨论 研究表明[1～3]，腰椎间盘突出症的根性损害是神经根受到机械压迫、血运障碍、化学刺激等诸多因素所致。随着这些因素作用时间的延长，神经根本身的结构和功能进一步发生改变。病程的迁延和反复发作，使这种损害更加显著。临床上常表现为明显的患肢麻木，伸趾伸肌力减弱，术中则可见神经根的粘连严重或神经根增粗变硬，故此时仅仅处理突出的椎间盘尚显不够。我们在髓核摘除后做神经根鞘膜的切除减压，迅速解除了神经根的内外压迫，直接降低了神经内压，减轻了神经水肿，促进了神经根的微循环，使患肢麻木得到早期缓解，也使受损的肌力尽快恢复。
, 百拇医药
我们体会到神经根鞘膜切除减压操作并不复杂(一般3～5min即可完成手术)，也没有增加对脊柱稳定性的破坏。手术中宜先切净椎间盘组织后再行神经根鞘膜切除减压。操作时采用显微外科技术，并可先用2%利多卡因封闭神经根，这样便于神经鞘膜的分离，也可减少术中神经根的牵拉痛。同时利多卡因局封可促进和改善脊神经节的血供[4]。另外，在术中切开神经根鞘膜后，我们发现鞘膜下脂肪及滋养血管均消失，故鞘膜切除时局部并无明显出血，但常需锐性分离鞘膜。应沿着神经根纵轴方向切开鞘膜和注意鞘膜下的分离，避免负压直接吸引裸露的神经纤维。本组31例无术中神经损伤。有1例游离神经根腋下时致硬脊膜撕裂，仅用明胶海绵压迫，术后亦无脑脊液漏。
对于术前有明显患肢麻木、病史超过半年且反复发作，伸趾(
)肌力明显减弱，或术中见神经粘连严重或神经根增粗变硬者，实施神经根鞘膜切除术简便易行，且可取得良好效果。本术式是否增加神经根术后粘连、是否需做神经束间的松解，尚待进一步的临床观察。, http://www.100md.com
参考文献：
[1]陆裕朴主编.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1991.1144-1148.
[2]Olmarker K,Rydevik B.Pathophysiology of sciatica[J].Orthop Clin North Am,1991,22：223-227.
[3]Marsyall LL,Trethwie ER,Curtain CC.Chemical radiculitis：a clincal physiological and immunological study[J].Clin Orthop,1977,129：61-67.
[4]周跃，刘正津，廖维宏，等.损伤对脊神经节血供的影响[J].中华实验外科杂志,1998,15：467-468.
收稿日期：1999-08-03
修回日期：1999-11-19, 百拇医药