儿童闭合性肝损伤治疗的改进
作者：刘铭 植勇 彭阳时
单位：刘铭(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)； 植勇(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)； 彭阳时(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)
关键词：肝损伤；治疗；儿童
华西医学000120 摘 要：目的：探讨改进治疗方法对减少儿童闭合性肝损伤并发症、降低死亡率的作用。方法：对我院1983.6～1999.9间95例儿童闭合性肝损伤资料分两时期进行对比分析。结果：前期(1983.6～1993.8)手术治疗53例，并发症率为33.9%，死亡率为13.2%。近期(1993.9～1999.9)42例，选择性非手术治疗20例，手术治病22例，并发症发生率为21.4%，下降显著(P<0.05)，死亡率为11.9%，与前期相比差异无显著意义。结论：选择性非手术治疗儿童肝损伤可减少并发症的发生，严重肝损伤是死亡的主要原因，加强术前复苏治疗，术中彻底止血可降低死亡率。
, 百拇医药
分类号：R642；R657.3+2 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0039-02
Improvement in Treatment of Blunt Liver Injury in Chilhood
LIU Ming ZHI Yong PENG Yang-shi
(Department Pediatric Surgery,Hospital Affiliated Luzhou Medical College,Luzhou Sichuan,646000)
Abstract：Objective:To evaluate the way of improving the treatment of blunt liver injury in lowering morbidity and mortality.Method:The data of 95 children substaining hepatic injury treated from June 1983 to September 1999 were analysised.Results:During the years from June 1983 to August 1993,53 children with liver trauma were operated treated with a morbidity rate of 33.9% and a mortality rate of 13.2%.In recent years from September 1993 to September 1999,42 children were managed.Among then,20 children were selected for nonoperative treatment while 22 children were operated on.The norbidity rate was 21.4% and significantly lower than that from the treatment in earlier years.Conclusions:The nonoperative treatment selectively used for liver injury in childhood could lower the in cidence of complications.Severe liver injury is the main cause for death.The prompt resuscitation before operation and complete hemostasis during operation could reduce the mortality.
, 百拇医药
Key words：Hepatic injury;Treatment;Childhood▲
外伤性肝破裂在儿童腹部闭合性损伤中较为常见，早期诊断并及时、正确处理是减少并发症，降低死亡率的关键。为探讨改进治疗方法对儿童肝外伤治疗效果的影响，对我院1983.6～1999.9间95例资料完整的儿童闭合性肝损伤分两时期进行对比分析，将近年在治疗方法上的改进和效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组95例，男61例，女34例，中位年龄8岁(2～14岁)，单纯性肝外伤58例，肝外伤合并其他脏器伤37例。致伤原因：车祸伤41例，坠落或跌伤24例，碰撞致伤19例，其他11例。根据外伤史，右季肋部压痛或叩痛，腹腔穿刺阳性作出初步诊断，75例手术者剖腹探查确诊，20例非手术者CT确诊。肝损伤部位：右肝76例，左肝8例，双侧肝11例。损伤分级：Ⅰ级(肝实质裂伤深度<1cm，范围小)13例，Ⅱ级(深度1～3cm，范围局限)41例，Ⅲ级(深度>3cm，范围较广)28例，Ⅳ级(肝叶离断，毁损，含中央大血肿)11例，Ⅴ级(肝内或肝后大血管伤)2例。近期(1993.9～1999.9)42例与前期(1983.6～1993.8)53例相比，性别、年龄分布、肝损伤部位、分级各项基本一致。
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1.2 治疗方法
前期53例经补液初期复苏后均行剖腹探查止血。手术方式包括单纯缝合、缝合加填塞、肝叶或肝段清创切除以及肝动脉结扎，以单纯缝合法应用最多(35例)。术中22例裂口已被血凝块填塞，出血自行停止。
近期42例中7例抗休克直接行手术探查止血，余35例经补液复苏、血液动力学基本稳定后行CT检查确立诊断，判明损伤部位和分级。选择血液动力学持续稳定，收缩压≥12kPa(年龄<5岁者，收缩压≥10kPa)，心率100次/分以下(年龄<5岁者，心率低于120次/分)，排除腹内空腔脏器穿孔或严重合并伤的肝损伤Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级共20例进行非手术综合治疗，其余行手术止血。手术方式以单纯缝合应用最多(12例)，术中1例裂口已停止出血，3例仅小量渗血。非手术治疗包括禁食、补液、应用止血药物、输血，并监测生命体征，作好急诊手术准备，20例均获成功，无一例中转手术。
1.3 统计学处理
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用x2检验，a＝0.05。
2 结果
全组95例肝损伤治疗方法与结果见表1。
表1. 95例儿童肝损伤治疗方法与结果 治疗方法
前期(1983.6～1993.8)
近期(1993.9～1999.9)
合计
例数
并发症
死亡
例数
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并发症
死亡
例数
并发症
死亡
单纯缝合法
35
10
2
12
3
1
47
13
, 百拇医药
3
缝合填塞法
12
5
2
6
2
2
18
7
4
清创性肝叶、段切除
4
2
, 百拇医药
2
2
0
1
6
2
3
肝动脉结扎
2
1
1
2
1
1
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4
2
2
非手术治疗
0
0
0
20
3
0
20
3
0
合计
, http://www.100md.com
53
18
7
42
9
5
95
27
12
33.9%
13.2%△
21.4%
11.9%△
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28.4%
12.6%
* 两时期并发症发生率相比差异显著(P<0.05)
△ 两时期死亡率相比差异无显著意义(P>0.05)
2.1 并发症
全组27例(28.4%)治疗后产生并发症。其中感染11例，急性肾功能衰竭2例，出血4例，胸腔积液8例，粘连性肠梗阻2例。两时期相比，近期并发症发生率(21.4%)较前期(33.9%)明显下降(P<0.05)。
2.2 治愈率及死亡率
全组治愈83例，治愈率87.4%。死亡12例，总死亡率12.6%。死亡原因：失血性休克6例，脏器功能衰竭3例，合并伤3例。两时期比较死亡率无显著差异(P>0.05)。
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3 讨论
3.1 非手术治疗肝损伤
肝外伤的传统处理是剖腹探查手术止血。但不少作者报道手术探查中肝脏裂口已被血凝块填塞，出血自行停止，在儿童肝破裂中，比例高达30%～70%〔1，2〕。因此，自1972年Rich首次报告4例肝包膜下血肿用非手术治疗以来，非手术治疗肝外伤例数逐年增多，指征有所扩大。本组前期剖腹探查时41.5%(22/53)出血已经停止，66%(35/53)仅需作单纯缝合而不需特殊处理，右肝损伤、裂口呈襞裂状占80%左右，裂口中无大的血管和胆管。近期由于CT和重症监护设备的临床应用，影像技术能准确判断和监测伤情变化，对伤后血液动力学稳定的20例(47.6%)进行非手术治疗成功，避免了不必要的手术创伤和麻醉并发症。两时期相比，近期并发症发生率显著下降，并未因为非手术治疗而增加死亡率、延误或遗漏腹内合并伤的诊断。因此，在良好的监护条件下，对伤后血液动力学稳定，排除腹内空腔脏器穿孔、CT显示肝损伤Ⅰ、Ⅱ级和部份Ⅲ级，尤其右肝襞裂伤选择非手术治疗，可以使患儿避免不必要的剖腹探查手术，减少并发症的发生。Boone总结128例资料认为，大部份Ⅲ、Ⅳ级肝损伤口可采用非手术治疗〔3〕。Meredith报道5例肝损伤Ⅴ级非手术治疗成功〔4〕。
, 百拇医药
3.2 严重肝损伤的处理
严重肝外伤是导致死亡的主要原因，本组死亡12例中，肝损伤Ⅲ级4例、Ⅳ级6例、Ⅴ级2例。因此，加强对严重肝外伤的救治是降低死亡率的重要环节。术前治疗的关键是快速补液复苏。①尽快建立两条或以上通畅的输液通道，最好通过锁骨下静脉或颈内静脉进行中心静脉置管，同时便于观察中心静脉压以调整输液量和速度。②及早快速输入平衡盐液，量在30ml/kg左右，并输入新鲜血液。③积极作好手术准备，必要时边抗休克，边手术进行有效止血。手术处理的基本原则是彻底有效止血。本组对严重肝外伤采用深部褥式缝合、肝内填塞以及肝动脉结扎，术后5例因止血效果不好，失血性休克不能纠正死亡。文献报道采用肝切开选择性血管结扎、限制性肝切除清创以及肝周填塞等方法，止血确切可靠，可显著降低死亡率〔5〕。■
参考文献：
[1] Oldham KT,Guice KS,Ryckman F,et al.Blunt liver injury in childhood:Evaluation of therapy and acrrent perpective.Surgery 1986;100∶544.
, 百拇医药
[2] Canmona RH,Lim RC,Clark GC:Morbidity and mortality in hepatic trauma:a 5-year study.Am J Surg,1982;144(1)∶88.
[3] Boone CD,Federle M,Billiar TR,et al.Evoluation of management of major hepatic trauma:identification of patterns of injury.J Trauma,1995;39(2)∶344.
[4] Meredith JW,Young J,Bowling J,et al.Nonoperative management of blunt hepatic trauma:The exception or the rule? J Trauma,1994;36(3)∶529.
[5] Pathter HL,Spencer FC,Hofstetter SR,et al.Experience with the finger fracture technique to achieve intrahepatic hemastasis in 75 patients with severe injuries of the liver.Ann Surg,1993;197(6)∶771.
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药
单位：刘铭(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)； 植勇(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)； 彭阳时(泸州医学院附属医院儿外科，泸州，646000)
关键词：肝损伤；治疗；儿童
华西医学000120 摘 要：目的：探讨改进治疗方法对减少儿童闭合性肝损伤并发症、降低死亡率的作用。方法：对我院1983.6～1999.9间95例儿童闭合性肝损伤资料分两时期进行对比分析。结果：前期(1983.6～1993.8)手术治疗53例，并发症率为33.9%，死亡率为13.2%。近期(1993.9～1999.9)42例，选择性非手术治疗20例，手术治病22例，并发症发生率为21.4%，下降显著(P<0.05)，死亡率为11.9%，与前期相比差异无显著意义。结论：选择性非手术治疗儿童肝损伤可减少并发症的发生，严重肝损伤是死亡的主要原因，加强术前复苏治疗，术中彻底止血可降低死亡率。
, 百拇医药
分类号：R642；R657.3+2 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0039-02
Improvement in Treatment of Blunt Liver Injury in Chilhood
LIU Ming ZHI Yong PENG Yang-shi
(Department Pediatric Surgery,Hospital Affiliated Luzhou Medical College,Luzhou Sichuan,646000)
Abstract：Objective:To evaluate the way of improving the treatment of blunt liver injury in lowering morbidity and mortality.Method:The data of 95 children substaining hepatic injury treated from June 1983 to September 1999 were analysised.Results:During the years from June 1983 to August 1993,53 children with liver trauma were operated treated with a morbidity rate of 33.9% and a mortality rate of 13.2%.In recent years from September 1993 to September 1999,42 children were managed.Among then,20 children were selected for nonoperative treatment while 22 children were operated on.The norbidity rate was 21.4% and significantly lower than that from the treatment in earlier years.Conclusions:The nonoperative treatment selectively used for liver injury in childhood could lower the in cidence of complications.Severe liver injury is the main cause for death.The prompt resuscitation before operation and complete hemostasis during operation could reduce the mortality.
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Key words：Hepatic injury;Treatment;Childhood▲
外伤性肝破裂在儿童腹部闭合性损伤中较为常见，早期诊断并及时、正确处理是减少并发症，降低死亡率的关键。为探讨改进治疗方法对儿童肝外伤治疗效果的影响，对我院1983.6～1999.9间95例资料完整的儿童闭合性肝损伤分两时期进行对比分析，将近年在治疗方法上的改进和效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组95例，男61例，女34例，中位年龄8岁(2～14岁)，单纯性肝外伤58例，肝外伤合并其他脏器伤37例。致伤原因：车祸伤41例，坠落或跌伤24例，碰撞致伤19例，其他11例。根据外伤史，右季肋部压痛或叩痛，腹腔穿刺阳性作出初步诊断，75例手术者剖腹探查确诊，20例非手术者CT确诊。肝损伤部位：右肝76例，左肝8例，双侧肝11例。损伤分级：Ⅰ级(肝实质裂伤深度<1cm，范围小)13例，Ⅱ级(深度1～3cm，范围局限)41例，Ⅲ级(深度>3cm，范围较广)28例，Ⅳ级(肝叶离断，毁损，含中央大血肿)11例，Ⅴ级(肝内或肝后大血管伤)2例。近期(1993.9～1999.9)42例与前期(1983.6～1993.8)53例相比，性别、年龄分布、肝损伤部位、分级各项基本一致。
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1.2 治疗方法
前期53例经补液初期复苏后均行剖腹探查止血。手术方式包括单纯缝合、缝合加填塞、肝叶或肝段清创切除以及肝动脉结扎，以单纯缝合法应用最多(35例)。术中22例裂口已被血凝块填塞，出血自行停止。
近期42例中7例抗休克直接行手术探查止血，余35例经补液复苏、血液动力学基本稳定后行CT检查确立诊断，判明损伤部位和分级。选择血液动力学持续稳定，收缩压≥12kPa(年龄<5岁者，收缩压≥10kPa)，心率100次/分以下(年龄<5岁者，心率低于120次/分)，排除腹内空腔脏器穿孔或严重合并伤的肝损伤Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级共20例进行非手术综合治疗，其余行手术止血。手术方式以单纯缝合应用最多(12例)，术中1例裂口已停止出血，3例仅小量渗血。非手术治疗包括禁食、补液、应用止血药物、输血，并监测生命体征，作好急诊手术准备，20例均获成功，无一例中转手术。
1.3 统计学处理
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用x2检验，a＝0.05。
2 结果
全组95例肝损伤治疗方法与结果见表1。
表1. 95例儿童肝损伤治疗方法与结果 治疗方法
前期(1983.6～1993.8)
近期(1993.9～1999.9)
合计
例数
并发症
死亡
例数
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并发症
死亡
例数
并发症
死亡
单纯缝合法
35
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12
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47
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3
缝合填塞法
12
5
2
6
2
2
18
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4
清创性肝叶、段切除
4
2
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2
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肝动脉结扎
2
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4
2
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非手术治疗
0
0
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合计
, http://www.100md.com
53
18
7
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33.9%
13.2%△
21.4%
11.9%△
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28.4%
12.6%
* 两时期并发症发生率相比差异显著(P<0.05)
△ 两时期死亡率相比差异无显著意义(P>0.05)
2.1 并发症
全组27例(28.4%)治疗后产生并发症。其中感染11例，急性肾功能衰竭2例，出血4例，胸腔积液8例，粘连性肠梗阻2例。两时期相比，近期并发症发生率(21.4%)较前期(33.9%)明显下降(P<0.05)。
2.2 治愈率及死亡率
全组治愈83例，治愈率87.4%。死亡12例，总死亡率12.6%。死亡原因：失血性休克6例，脏器功能衰竭3例，合并伤3例。两时期比较死亡率无显著差异(P>0.05)。
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3 讨论
3.1 非手术治疗肝损伤
肝外伤的传统处理是剖腹探查手术止血。但不少作者报道手术探查中肝脏裂口已被血凝块填塞，出血自行停止，在儿童肝破裂中，比例高达30%～70%〔1，2〕。因此，自1972年Rich首次报告4例肝包膜下血肿用非手术治疗以来，非手术治疗肝外伤例数逐年增多，指征有所扩大。本组前期剖腹探查时41.5%(22/53)出血已经停止，66%(35/53)仅需作单纯缝合而不需特殊处理，右肝损伤、裂口呈襞裂状占80%左右，裂口中无大的血管和胆管。近期由于CT和重症监护设备的临床应用，影像技术能准确判断和监测伤情变化，对伤后血液动力学稳定的20例(47.6%)进行非手术治疗成功，避免了不必要的手术创伤和麻醉并发症。两时期相比，近期并发症发生率显著下降，并未因为非手术治疗而增加死亡率、延误或遗漏腹内合并伤的诊断。因此，在良好的监护条件下，对伤后血液动力学稳定，排除腹内空腔脏器穿孔、CT显示肝损伤Ⅰ、Ⅱ级和部份Ⅲ级，尤其右肝襞裂伤选择非手术治疗，可以使患儿避免不必要的剖腹探查手术，减少并发症的发生。Boone总结128例资料认为，大部份Ⅲ、Ⅳ级肝损伤口可采用非手术治疗〔3〕。Meredith报道5例肝损伤Ⅴ级非手术治疗成功〔4〕。
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3.2 严重肝损伤的处理
严重肝外伤是导致死亡的主要原因，本组死亡12例中，肝损伤Ⅲ级4例、Ⅳ级6例、Ⅴ级2例。因此，加强对严重肝外伤的救治是降低死亡率的重要环节。术前治疗的关键是快速补液复苏。①尽快建立两条或以上通畅的输液通道，最好通过锁骨下静脉或颈内静脉进行中心静脉置管，同时便于观察中心静脉压以调整输液量和速度。②及早快速输入平衡盐液，量在30ml/kg左右，并输入新鲜血液。③积极作好手术准备，必要时边抗休克，边手术进行有效止血。手术处理的基本原则是彻底有效止血。本组对严重肝外伤采用深部褥式缝合、肝内填塞以及肝动脉结扎，术后5例因止血效果不好，失血性休克不能纠正死亡。文献报道采用肝切开选择性血管结扎、限制性肝切除清创以及肝周填塞等方法，止血确切可靠，可显著降低死亡率〔5〕。■
参考文献：
[1] Oldham KT,Guice KS,Ryckman F,et al.Blunt liver injury in childhood:Evaluation of therapy and acrrent perpective.Surgery 1986;100∶544.
, 百拇医药
[2] Canmona RH,Lim RC,Clark GC:Morbidity and mortality in hepatic trauma:a 5-year study.Am J Surg,1982;144(1)∶88.
[3] Boone CD,Federle M,Billiar TR,et al.Evoluation of management of major hepatic trauma:identification of patterns of injury.J Trauma,1995;39(2)∶344.
[4] Meredith JW,Young J,Bowling J,et al.Nonoperative management of blunt hepatic trauma:The exception or the rule? J Trauma,1994;36(3)∶529.
[5] Pathter HL,Spencer FC,Hofstetter SR,et al.Experience with the finger fracture technique to achieve intrahepatic hemastasis in 75 patients with severe injuries of the liver.Ann Surg,1993;197(6)∶771.
收稿日期：1999-11-25, 百拇医药