95例急性脑卒中患者恢复期预后的新标准评价研究
作者：崔志堂 罗祖明
单位：崔志堂(华西医科大学附属第一医院神经内科，成都，610041); 罗祖明(华西医科大学附属第一医院神经内科，成都，610041)
关键词：脑卒中；预后；美国心脏联合会脑卒中预后分级系统恢复期
华西医学000114 摘 要：本文采用前瞻性研究方法和AHA.SOC标准对95例初发脑卒中患者病后3月及6月进行评价并行相关因素分析。结果显示：脑卒中患者在病后3月及6月神经损害程度分别为75.6%、61.0%，生活依赖分别为68.3%、63.4%。抑郁症状的发生率分别为46.3%、42.7%；认知障碍的发生率分别为23.2%、14.6%。3月和6月间神经功能和生活能力受损均有改善(P<0.05)。入院时神经功能损害和年龄是影响预后重要因素(P<0.001)。建议加强脑卒中的恢复期干预，推广使用AHA.SOC评价系统。
分类号：R743.3 文献标识码：A
文章编号：1002-0179(2000)01-0026-03
Evaluation of New Outcome Criterion in Ninety-Five Cases of AcuteStroke during Recovery Period
CUI Zhi-tang LUO Zhu-ming
(Department of Neurology，The First University Hospital，West China University of Medical Sciences，Chengdu，610041)
Abstract：Ninety-five patients with the first time cerebral hemispheric strokewere followed up in order to observe the incidences and evaluationof Neurological impairment、disability、handicap and dementia、depression during recovery period，and analyze the factors related to the outcome of stroke.The results were as follows：①The patients had Neurologic impairment (75.6%，61.0%)，dependence in ADL (23.2%，14.6%) at 3 month and 6 month respectively.②Neurologic impairment disability and handicap were improved during this period.③The severity of Neurologic deficits on admission and Age of patients were the important factors related to the stroke outcome.The results suggest that：①Emphasizing community intervention is very important to improvepatients quality of life.②It is worth using AHA.SOC broadly.
Key words：Cerebrovascular disorder；Outcome；AHA.SOC；▲
虽然急性脑卒中后的恢复过程可以受到许多因素的影响，但评价的方法不同结果亦不同，这不仅可以影响到康复治疗方法的选择，延误患者的恢复，而且其结果也难以相互比较。介于我国脑卒中恢复期预后的评价方法比较单一，未形成系统性，我们采用美国心脏联合会最近(1998年)推荐的脑卒中预后分级评价系统(The American Heart Association Stroke Outcome Classification，AHA.SOC)〔1〕对95例急性脑卒中患者进行6个月的追踪评价，现将结果报道如下。
1 材料和方法
1.1 病例选择 本组急性脑卒中患者选 自华西医科大学附一院、四川省人民医院、成都市第三人民医院1998.10～1993.3间的连续住院者共95例，其中男性54例，女性41例，年龄范围40～82岁，平均年龄65.6岁。脑出血43例，脑梗死52例。所有病例均经临床、脑CT或MRI检查证实，并于发病后72小时内入院。病损位于左侧大脑半球者50例，右侧大脑半球者45例。
1.2 观察指标与方法
1.2.1 所有患者在发病后3天内应用改良爱丁堡+斯堪的维的那亚量表对神经功能缺损进行评分同时对过去史评分〔2〕。
1.2.2 脑卒中患者随访3月和6月按AHA.SOC评定项目及标准完成下列各分项目的评价。
①美国国立卫生研究院中风评价量表(NIHSS)〔3〕评定神经功能缺损程度。②汉密顿抑郁量表(HAMD)〔4〕评定抑郁状况。③简易智力状态检查表(MMSE)〔5〕评定认知能力受损状况。④修改的Bathel指数(MBI)〔6〕评定基本日常生活能力。⑤日常生活能力量表(ADL)〔7〕评定工具性日常生活能力。
2.3 评定方法 (1)所有病例评定结果按AHA.SOC标准分级。(2)AHA.SOC分级评定标准。
①神经功能受损领域的数量(包括运动、感觉、视觉、情感、认知、语言)分级标准：0：无任何领域损害；1：1个领域损害；2：2个领域损害；3：3个以上领域损害。
②损害严重度评级标准：A.在任何领域内的脑卒中所致无或极轻微神经损害。B.在1个以上的领域中由脑卒中所致的中等度神经损害。C.在1个以上的领域内由脑卒中所致的严重神经损害。
③功能等级评价标准：Ⅰ基本日常生活能力和工具性日常生活能力所规定的活动及工作都能独立。Ⅱ基本日常生活能独立，但工具性日常生活部分依赖。Ⅲ基本日常生活(<3项)及工具性日常生活部分依赖。Ⅳ基本日常生活(3项≤B<5项)和工具性日常生活部分依赖。Ⅴ基本日常生活(≥5项)和工具性日常生活完全依赖。
1.2.4 统计分析 本组92例患者追踪随访6个月，其中失访6例，死亡7例，实际纳入统计分析者82例，其中男48例，女34例，脑出血35例，脑梗死47例。统计分析方法如下。①对AHA.SOC中神经损害领域、损害程度和生活能力障碍采用构成比分析，并单独分析抑郁症，认知障碍的构成比。②样本前后比较采用X2检验，影响因素采用Spearman等级相关分析。
2 结果
82例急性脑卒中患者发病后3月和6月抑郁状况，认知状况和AHA.SOC各项目评定结果如下：
2.1 抑郁发生率比较 发病者3月和6月经HAMD评定，抑郁的发生率分别为46.3%(38/82)和42.7%(35/82)，经卡方检验(X2＝0.23，P>0.05)表明脑卒中后半年内均有抑郁发生，但3月和6月差异无显著性。
2.2 认知功能障碍发生率比较 发病后3月和6月经MMSE评定，认知功能损害的发生率分别为23.2%(19/82)和14.6%(12/82)，经卡方检验(X2＝1.95，P>0.05)表明脑卒中半年内均有认知障碍，3月时的损害高于6月时的损害，但统计学分析无显著意义。
2.3 神经功能损害领域的比较结果 由表1可见，发病后3月和6月病情已恢复者即没有神经领域损害者分别为26.8%和37.8%，后者高于前者，但无统计学意义(P>0.05)。有1个以上神经领域损害者分别为73.2%和62.2%，后者低于前者，不同级别做卡方检验(P>0.05)无统计学意义，表明神经损害领域的病后3～6月内虽有减少，但无显著性改变。
2.4 神经损害程度的比较结果 由表2可见， 发病后3月和6月无神经损害或轻微神经损害者分别为24.4%和39.0%，中-重度神经损害者分别为75.6%和61.0%。这显示恢复病人增多而神经损害减轻，各级做卡方检验，B级做X2检验两个阶段其变化不大，无显著性(P>0.05)，A级及C级差别有显著性(P>0.05)。
2.5 生活能力损害程度比较结果 由表3中可见，发病后3月和6月生活能完全独立者分别为31.7%和36.6%。后来高于前者。而生活部分依赖和完全依赖者分别为68.3%和63.4%，其后者低于前者，这表明3～6月病人的生活能力仍在改善，卡方检验Ⅱ及Ⅴ级(P<0.05)显示有显著性。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ级无统计学意义(P>0.05)，表明此三个分级变化不显著。
2.6 恢复期影响因素分析 本文仅对患者过去史评分，入院神经功能损害、年龄与预后做相关分析，结果见表4。
由表4中可见年龄、入院时神经损害程度与恢复期AHA.SOC所评价的神经损害领域数、神经功能缺损、生活能力障碍均有相关性(P<0.001)，而过去史评分与AHA.SOC评级各项无相关(P>0.05)。这表明年龄越大，入院时神经损害越重则恢复期的神经损害领域越多，神经损害越重，生活能力越差。
表1. 82例脑卒中神经功能损害领域比较
神 经 损 害 领 域 分 级
0
1
2
3
3月(n，%)
22(26.8)
19(23.2)
16(19.5)
25(30.5)
6月(n，%)
31(37.8)
20(24.4)
14(17.1)
17(20.7)
P
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2. 82例脑卒中患者神经损害严重程度
神经损害严重程度分级
A
B
C
3月(n，%)
20(24.4)
49(59.8)
13(15.8)
6月(n，%)
32(39.0)
47(57.3)
3(3.7)
P
<0.05
>0.05
<0.05
表3. 82例脑卒中患者生活能力损害的比较
生活能力损害分级
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
3月(n，%)
26(31.7)
15(18.3)
15(18.3)
9(11.0)
17(20.7)
6月(n，%)
30(36.6)
26(31.7)
10(12.2)
10(12.2)
6(7.3)
P
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
表4.入院时MESSS、过去史评分、年龄与3月及6月的AHA.SOC各项的等级相关分析 随访时间
神经损害领域
神经损害程度
生活能力损害
3月
6月
3月
6月
3月
6月
入院时MESSS
rs＝0.435*
rs＝0.420*
rs＝0.470*
rs＝0.419*
rs＝0.520*
rs＝0.475*
过去史评分
rs＝0.124△
rs＝0.138△
rs＝0.086△
rs＝0.093△
rs＝0.002△
rs＝0.035△
年 龄
rs＝0.327*
rs＝0.325*
rs＝0.281*
rs＝0.270*
rs＝0.322*
rs＝0.347*
*P<0.001，△P>0.051.
3 讨论
由于大脑的缺血性或出血性损害所导致的神经功能障碍是包括情感、认知、语言、视觉、感觉、运动等多方面和多领域性的损害，因此理想的脑卒中患者恢复期的功能评价方法和工具应当是比较全面的，并具有良好的信度、效度和易操作性并得到国际上的认可。本研究所采用的AHA.SOC评价系统符合这一要求。Margart〔1〕及Lai SM〔8〕的评价结果表明AHA.SOC系统具有良好的敏感性和有效性，能比较准确、快捷、系统地反映脑卒中患者恢复过程中的神经缺损、残疾的残障情况。但我国尚无应用该评价系统的报道。
我们的研究结果表明脑卒中患者的恢复期(3、6月)仍残留多神经领域的损害(73.2%，62.2%)和不同程度的残损(75.6%，61.0%)、残废和残障(68.3%，63.4%)。发病后3月和6月间评价神经残损中的A、C级及残废和残障的Ⅱ、Ⅴ级间的差异有显著性(P<0.05)。表明重视恢复期干预治疗与急性期同样重要。在过去的脑卒中评价中仅包括神经损害领域中的视觉、语言、感觉、运动等障碍，缺乏对情感和认知障碍的综合评价。我们的研究发现情感障碍中抑郁障碍的发生率较高(46.3%，42.7%)，与Robinson〔9〕等的研究相似(47%)。认知障碍在恢复期也有较大比例发生(23.2%，14.6%)，与Tatenichi〔10〕等的研究结果(16%)相似。我们的研究虽发现抑郁和认知障碍的发生率6月较3月下降，但差异无显著性(P>0.05)。抑郁和认知障碍阻碍了脑卒中患者的功能恢复，因此加强脑卒中恢复期抑郁和认知障碍的治疗甚为重要。
脑卒中恢复期患者的影响因素分析发现入院时神经损害程度与年龄是影响预后的重要因素(P<0.001)，而过去史评分与预后无关(P>0.05)，可能与其混杂因素较多有关。
我们的研究结果发现脑卒中3月后各领域的神经损害和生活能力的恢复均有相当程度的增进，提示较长期的持久治疗对脑卒中患者是很重要的。AHA.SOC能较全面、系统地评价脑卒中恢复期患者状况，同样亦适合在我国推广应用。■
基金项目：国家“九.五”攻关课题资助
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收稿日期：2000-01-06