带蒂大网膜脊髓内外移植治疗外伤截瘫
作者：张德明 杨洪军 张毅 杨志刚 邱俊林 游潮
单位：张德明(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 杨洪军(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 张毅(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 杨志刚(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 邱俊林(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 游潮(雅安地区人民医院神经外科，雅安，625000)
关键词：外伤截瘫；带蒂大网膜；脊髓内外移植
华西医学000166 摘 要：本文对86例急性脊髓损伤截瘫，行带蒂大网膜脊髓表面移植，和带蒂大网膜脊髓内外移植的对照研究。发现带蒂大网膜脊髓内外移植，不仅因脊髓切开能有效解除伤段脊髓内高压，终止继发病变的进展；而且移植的网膜能更全面改善脊髓微循环，促进脊髓功能恢复，提高了临床疗效。
, http://www.100md.com
分类号：R651.2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0093-02
Treatment of Traumatic Paraplegia by Omentum Transplantation to Spinal Cord
ZHANG De-ming YANG Hong-jun ZHANG Yi▲
根据脊髓损伤的病理生理和脊髓血供特点，我们采用带蒂大网膜脊髓内外移植治疗外伤截瘫，取得了较好疗效，报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 86例脊髓损伤截瘫手术病例中，男76岁，女10例。年龄22～49岁。T4-6段24例，T8-10段26例，T11-12段36例。Frankel神经功能分级：A级36例，B级28例，C级22例。术前均作CT扫描，术后62例行MRI检查(其余24例有脊柱金属器材内固定)。超急性期手术20例，急性期手术66例。脊柱植骨融合62例。
, 百拇医药
1.2 分组与方法
1.2.1 分组：将病人随机等分为对照(Ⅰ即带蒂大网膜脊髓表面移植)和观察(Ⅱ即带蒂大网膜脊髓内外移植)两组。两组的损伤部位，截瘫程度、植物神经功能、脊髓伤灶体积和手术时机差异无显著性。
1.2.2 手术方法：持续硬膜外麻醉。取预定网膜引出侧向上(多右侧向上)的侧斜卧位，上腹正中直切口入腹，以胃网膜右动脉为蒂，常规裁剪大网膜至预定长度，蒂周普鲁卡因环形阻整。通过右侧后腹壁切口和腰背能皮下隧道，将网膜引至椎旁，妥善保护，常规关腹。再置病人俯卧，后正中切口入路，整复脊柱脱位，有效椎管减压，常规脊髓探查。显露伤段脊髓，肃离切除其蛛网膜。Ⅰ组将网膜覆盖于脊髓表面，尽量包绕脊髓；Ⅱ组则先切断齿状韧带，显微放大下用尖刀避开脊髓表面血管，沿后正中沟纵向切开软膜和脊髓达中央管，两端超过脊髓肿胀部位，清除溢出的血性坏死组织，创面止血用双氧水，凝血酶等，不用明胶海绵。以生理盐水轻柔冲净切开的脊髓创面，再将大网膜纵向剖成三叶，去除多余肥厚的脂肪，选血管丰富的一叶从脊髓切开处植入，另二叶从两侧移植于脊髓表面。将网膜缝合固定于硬膜边缘。视情况行植肾融合或脊柱内固定。清洁术野，置有侧孔的F14尿管术后负压吸引24～48h，关闭切口。
, 百拇医药
1.2.3 观察指标：①术后腰穿测CSF压力，观察外环境。②未行脊柱内固定者，术后6～9月MRI检查，测定伤段脊髓中心软化灶体积，脊髓横切面积和脊髓机械变形，以推测两组在终止脊髓继发损害和改善脊髓微循环及内环境三方面的方状况。③随访病人的神经功能和褥疮、尿路感染等截瘫相关并发症，对比临床疗效。
1.2.4 统计方法：T检验。
2 结果
两组术后结果比较见表1、表2、表3，从表中可以得出：
表1 术后MRI脊髓软化灶体积、横切面积、机械变形比较 组别
例数
软化灶体积(mm2)
横切面积(mm2)
, 百拇医药
机械变形(例)
Ⅰ
31*
140.72±20.56
56.58±7.69
26
Ⅱ
31*
86.61±10.59
81.62±18.02
7
另24例因行脊柱内固定，未作MRI表2 术后腰穿压力、椎管通畅、截瘫并发症 组别
, 百拇医药
例数
CSF压力(kPa)
椎管通畅(例)
并发症(例)
Ⅰ
43
1.06±0.25
14
16
Ⅱ
43
1.74±0.10
33
, 百拇医药
5
表3 术后6—8月脊髓功能恢复比较(例) 组别
例数
有效*
优良**
肌力进步
感觉进步
植物神经
功能改善
Ⅰ
43
11
0
, 百拇医药
4
7
3
Ⅱ
43
20
10
22
8
18
按Frankel法，*有效：神经功能进步1级，**优良：神经功能进步2级
2.1 脊髓外环境 术后第4天腰穿结果表明：Ⅱ组术后椎管通畅，椎管内压力正常，比Ⅰ组提供更优越的脊髓恢复外环境(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 终止脊髓继发损害：Ⅱ组术后脊髓中心性液化坏死灶明显小于Ⅰ组，表明Ⅱ组术式能有效阻止脊髓内“自毁”病变的进展。
2.3 脊髓微循环改善：Ⅱ组术后伤段脊髓横切面积明显大于Ⅰ组(P<0.01)，表明Ⅱ组术后脊髓萎缩程度轻、Ⅱ组术式更有效改善脊髓供血。
2.4 脊髓内环境改善：Ⅱ组脊髓机械变形比Ⅰ组少而轻，差异有高度显著性，Ⅱ组术后能有效改善脊髓内环境，利于修复。
2.5 临床疗效：统计分析表明，Ⅱ组术后疗效明显优于Ⅰ组，截瘫并发症明显减少。
3 讨论
脊髓损伤截瘫的主要病理机制，是伤后脊髓组织内进行性继发性“自毁性”病变[1，2，3]。引起继发病变的根本原因，是脊髓血管损伤和伤灶脊髓产生的大量去甲肾上腺素、自由基等生物活性物质所致的脊髓微循环障碍[2，4]。一方面，脊髓中央缺血肿胀、出血坏死，髓内压力增高，另一方面，脊髓因其被膜和齿状韧带限制，形成筋膜室综合征样病理改变和恶性循环。因此解除髓内高压和全面改善脊髓血供，是治疗脊髓损伤不可分割的重要内容。
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大网膜脊髓表面移植术因既不能清除脊髓内坏死组织，降低髓内高压，终止继发损害和病理破坏的恶性循环，又因软膜的阻碍和脊髓各供血动脉呈节段独立分布、无吻合支的特点〔4，6〕，因此，也不能全面有效补充脊髓血液灌流，所以其疗效受到影响和限制。而带蒂大网膜脊髓内外移植术，一方面，先作的伤段脊髓切开，及时清除了软化组织和生物活性物质、引流出血渗液，移植的网膜能吸收水肿，和残留的有害物质，因而能快速持续有效地降低髓内压力，终止了进行性继发性病变；另一方面，移植的网膜与脊髓各供血系统分布区的脊髓组织直接密切接触，建立丰富的侧支循环，为保护周围白质和“半暗区”神经组织以及脊髓功能恢复提供了可靠的保证。此外，还能有效地防止脊髓内外瘢痕组织形成，为脊髓功能恢复提供了良好的内外环境，显著提高了临床疗效，减少了并发症。
本资料结果表明，带蒂大网膜脊髓内外移植治疗外伤截瘫有如下优点：①脊髓被膜切开，齿状韧带切断，髓内坏死组织清除，及时解除了脊髓内高压。②生物活性物质的有效清除和抑制网膜的吸收作用，改善了局部内环境，阻止了伤后“自毁”病变的继续。③网膜与脊髓组织内各供血系统分支直接密切贴附，少量的网膜移植就能全面改善脊髓微循环，且椎管通畅。④网膜充填坏死液化区，避免了脊髓塌陷所致的机械变形，利于断裂的神经纤维的再生。⑤能有效防止脊髓内神经胶质和髓外纤维组织增生，远期疗效好。⑥网膜产生神经递质和亲神经因子〔7〕，能直接广泛激活受伤脊髓，加速其功能恢复。⑦椎管通畅和压力正常，恢复了脊髓正常生理外环境，利于其修复。⑧有效改善了脊髓微循环，使药物等综合治疗切实发挥作用。
, 百拇医药
因此，超急性期或急性期带蒂大网膜脊髓内外移植，是治疗脊髓损害截瘫较有效的治疗方法。■
基金项目：四川省卫生厅资助课题
参考文献：
[1] 段国生，朱诚，主编：手术学全集神经外科卷。第1版，人民军医出版社1994：650～651，434～435。
[2] 薛庆澄，主编：神经外科学。第一版，天津科学技术出版社，1990：617～624。
[3] 段国生：加强脊柱的脊髓疾病的临床研究。中华神经外科杂志，1996；12(3)：135。
[4] 陆裕朴，胥少汀，等主编：实用骨科学。第1版，人民军医出版社。1991：742、782—792、798—807。
[5] 郭世绂，胥少汀，编著：脊髓损伤。第1版，人民卫生出版社，1993：61—63、360—361、356—374。
[6] 过帮辅，等编译：坝贝尔骨科手术大全。第1版，上海翻译出版社，1991：1615—1616。
[7] 郑文济等：第四届国际大网膜学术会议概要。中国脊柱脊髓杂志1991；1(2)：93。
收稿日期：1999-09-02, 百拇医药
单位：张德明(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 杨洪军(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 张毅(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 杨志刚(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 邱俊林(华西医科大学附属第一医院神经外科，成都，610041)； 游潮(雅安地区人民医院神经外科，雅安，625000)
关键词：外伤截瘫；带蒂大网膜；脊髓内外移植
华西医学000166 摘 要：本文对86例急性脊髓损伤截瘫，行带蒂大网膜脊髓表面移植，和带蒂大网膜脊髓内外移植的对照研究。发现带蒂大网膜脊髓内外移植，不仅因脊髓切开能有效解除伤段脊髓内高压，终止继发病变的进展；而且移植的网膜能更全面改善脊髓微循环，促进脊髓功能恢复，提高了临床疗效。
, http://www.100md.com
分类号：R651.2 文献标识码：B
文章编号：1002-0179(2000)01-0093-02
Treatment of Traumatic Paraplegia by Omentum Transplantation to Spinal Cord
ZHANG De-ming YANG Hong-jun ZHANG Yi▲
根据脊髓损伤的病理生理和脊髓血供特点，我们采用带蒂大网膜脊髓内外移植治疗外伤截瘫，取得了较好疗效，报告如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 86例脊髓损伤截瘫手术病例中，男76岁，女10例。年龄22～49岁。T4-6段24例，T8-10段26例，T11-12段36例。Frankel神经功能分级：A级36例，B级28例，C级22例。术前均作CT扫描，术后62例行MRI检查(其余24例有脊柱金属器材内固定)。超急性期手术20例，急性期手术66例。脊柱植骨融合62例。
, 百拇医药
1.2 分组与方法
1.2.1 分组：将病人随机等分为对照(Ⅰ即带蒂大网膜脊髓表面移植)和观察(Ⅱ即带蒂大网膜脊髓内外移植)两组。两组的损伤部位，截瘫程度、植物神经功能、脊髓伤灶体积和手术时机差异无显著性。
1.2.2 手术方法：持续硬膜外麻醉。取预定网膜引出侧向上(多右侧向上)的侧斜卧位，上腹正中直切口入腹，以胃网膜右动脉为蒂，常规裁剪大网膜至预定长度，蒂周普鲁卡因环形阻整。通过右侧后腹壁切口和腰背能皮下隧道，将网膜引至椎旁，妥善保护，常规关腹。再置病人俯卧，后正中切口入路，整复脊柱脱位，有效椎管减压，常规脊髓探查。显露伤段脊髓，肃离切除其蛛网膜。Ⅰ组将网膜覆盖于脊髓表面，尽量包绕脊髓；Ⅱ组则先切断齿状韧带，显微放大下用尖刀避开脊髓表面血管，沿后正中沟纵向切开软膜和脊髓达中央管，两端超过脊髓肿胀部位，清除溢出的血性坏死组织，创面止血用双氧水，凝血酶等，不用明胶海绵。以生理盐水轻柔冲净切开的脊髓创面，再将大网膜纵向剖成三叶，去除多余肥厚的脂肪，选血管丰富的一叶从脊髓切开处植入，另二叶从两侧移植于脊髓表面。将网膜缝合固定于硬膜边缘。视情况行植肾融合或脊柱内固定。清洁术野，置有侧孔的F14尿管术后负压吸引24～48h，关闭切口。
, 百拇医药
1.2.3 观察指标：①术后腰穿测CSF压力，观察外环境。②未行脊柱内固定者，术后6～9月MRI检查，测定伤段脊髓中心软化灶体积，脊髓横切面积和脊髓机械变形，以推测两组在终止脊髓继发损害和改善脊髓微循环及内环境三方面的方状况。③随访病人的神经功能和褥疮、尿路感染等截瘫相关并发症，对比临床疗效。
1.2.4 统计方法：T检验。
2 结果
两组术后结果比较见表1、表2、表3，从表中可以得出：
表1 术后MRI脊髓软化灶体积、横切面积、机械变形比较 组别
例数
软化灶体积(mm2)
横切面积(mm2)
, 百拇医药
机械变形(例)
Ⅰ
31*
140.72±20.56
56.58±7.69
26
Ⅱ
31*
86.61±10.59
81.62±18.02
7
另24例因行脊柱内固定，未作MRI表2 术后腰穿压力、椎管通畅、截瘫并发症 组别
, 百拇医药
例数
CSF压力(kPa)
椎管通畅(例)
并发症(例)
Ⅰ
43
1.06±0.25
14
16
Ⅱ
43
1.74±0.10
33
, 百拇医药
5
表3 术后6—8月脊髓功能恢复比较(例) 组别
例数
有效*
优良**
肌力进步
感觉进步
植物神经
功能改善
Ⅰ
43
11
0
, 百拇医药
4
7
3
Ⅱ
43
20
10
22
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18
按Frankel法，*有效：神经功能进步1级，**优良：神经功能进步2级
2.1 脊髓外环境 术后第4天腰穿结果表明：Ⅱ组术后椎管通畅，椎管内压力正常，比Ⅰ组提供更优越的脊髓恢复外环境(P<0.01)。
, 百拇医药
2.2 终止脊髓继发损害：Ⅱ组术后脊髓中心性液化坏死灶明显小于Ⅰ组，表明Ⅱ组术式能有效阻止脊髓内“自毁”病变的进展。
2.3 脊髓微循环改善：Ⅱ组术后伤段脊髓横切面积明显大于Ⅰ组(P<0.01)，表明Ⅱ组术后脊髓萎缩程度轻、Ⅱ组术式更有效改善脊髓供血。
2.4 脊髓内环境改善：Ⅱ组脊髓机械变形比Ⅰ组少而轻，差异有高度显著性，Ⅱ组术后能有效改善脊髓内环境，利于修复。
2.5 临床疗效：统计分析表明，Ⅱ组术后疗效明显优于Ⅰ组，截瘫并发症明显减少。
3 讨论
脊髓损伤截瘫的主要病理机制，是伤后脊髓组织内进行性继发性“自毁性”病变[1，2，3]。引起继发病变的根本原因，是脊髓血管损伤和伤灶脊髓产生的大量去甲肾上腺素、自由基等生物活性物质所致的脊髓微循环障碍[2，4]。一方面，脊髓中央缺血肿胀、出血坏死，髓内压力增高，另一方面，脊髓因其被膜和齿状韧带限制，形成筋膜室综合征样病理改变和恶性循环。因此解除髓内高压和全面改善脊髓血供，是治疗脊髓损伤不可分割的重要内容。
, http://www.100md.com
大网膜脊髓表面移植术因既不能清除脊髓内坏死组织，降低髓内高压，终止继发损害和病理破坏的恶性循环，又因软膜的阻碍和脊髓各供血动脉呈节段独立分布、无吻合支的特点〔4，6〕，因此，也不能全面有效补充脊髓血液灌流，所以其疗效受到影响和限制。而带蒂大网膜脊髓内外移植术，一方面，先作的伤段脊髓切开，及时清除了软化组织和生物活性物质、引流出血渗液，移植的网膜能吸收水肿，和残留的有害物质，因而能快速持续有效地降低髓内压力，终止了进行性继发性病变；另一方面，移植的网膜与脊髓各供血系统分布区的脊髓组织直接密切接触，建立丰富的侧支循环，为保护周围白质和“半暗区”神经组织以及脊髓功能恢复提供了可靠的保证。此外，还能有效地防止脊髓内外瘢痕组织形成，为脊髓功能恢复提供了良好的内外环境，显著提高了临床疗效，减少了并发症。
本资料结果表明，带蒂大网膜脊髓内外移植治疗外伤截瘫有如下优点：①脊髓被膜切开，齿状韧带切断，髓内坏死组织清除，及时解除了脊髓内高压。②生物活性物质的有效清除和抑制网膜的吸收作用，改善了局部内环境，阻止了伤后“自毁”病变的继续。③网膜与脊髓组织内各供血系统分支直接密切贴附，少量的网膜移植就能全面改善脊髓微循环，且椎管通畅。④网膜充填坏死液化区，避免了脊髓塌陷所致的机械变形，利于断裂的神经纤维的再生。⑤能有效防止脊髓内神经胶质和髓外纤维组织增生，远期疗效好。⑥网膜产生神经递质和亲神经因子〔7〕，能直接广泛激活受伤脊髓，加速其功能恢复。⑦椎管通畅和压力正常，恢复了脊髓正常生理外环境，利于其修复。⑧有效改善了脊髓微循环，使药物等综合治疗切实发挥作用。
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因此，超急性期或急性期带蒂大网膜脊髓内外移植，是治疗脊髓损害截瘫较有效的治疗方法。■
基金项目：四川省卫生厅资助课题
参考文献：
[1] 段国生，朱诚，主编：手术学全集神经外科卷。第1版，人民军医出版社1994：650～651，434～435。
[2] 薛庆澄，主编：神经外科学。第一版，天津科学技术出版社，1990：617～624。
[3] 段国生：加强脊柱的脊髓疾病的临床研究。中华神经外科杂志，1996；12(3)：135。
[4] 陆裕朴，胥少汀，等主编：实用骨科学。第1版，人民军医出版社。1991：742、782—792、798—807。
[5] 郭世绂，胥少汀，编著：脊髓损伤。第1版，人民卫生出版社，1993：61—63、360—361、356—374。
[6] 过帮辅，等编译：坝贝尔骨科手术大全。第1版，上海翻译出版社，1991：1615—1616。
[7] 郑文济等：第四届国际大网膜学术会议概要。中国脊柱脊髓杂志1991；1(2)：93。
收稿日期：1999-09-02, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 综合症 > 网膜炎