腹腔镜胆囊切除术148例临床分析
作者：许伟 王超英 赵秉忠
单位：(重庆铁路医院外科，重庆 400053)
关键词：腹腔镜术；胆囊切除术；临床分析
铁道医学000121 [摘要]目的 总结应用腹腔镜胆囊切除术(LC)的经验。 方法 对148例该手术患者的临床资料进行回顾性分析。结 果 148例患者中，中转开腹手术5例(3.4%),其中胆道损伤2例(1.4%)，LC成功 率为96. 6%。结论 解剖Calot三角、辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发 症、保证手术成功的关键。
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0041-02
我院于1994年5月～1998年6月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)148例 ，取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男40例，女108例;年龄为22～76岁，平均49岁。其中胆囊结 石伴 慢性胆囊炎130例，胆囊结石伴急性胆囊炎4例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎2例，胆囊息肉12 例。
1.2 方法 气管内插管全身麻醉68例，硬膜外麻醉80例。分别于脐上、剑突下及右肋缘 下穿刺，置入腹腔镜及固定钳。用电凝钩解剖Calot三角，分离出胆囊管，在两钛夹间剪断 。随后分离出胆囊动脉，近端夹一钛夹，远端用电凝钩电凝切断。采用顺逆结合的方法用电 凝钩将胆囊自胆囊床上剥离，并从剑突下孔取出。
1.3 结果 本组中94例在小网膜孔处置引流管，皮肤小切口用丝线缝合或用创可贴粘合， 手术当晚或次日晨即开始进食并下床活动，术后第4天拆线。本组3例因胆囊与肠管及网膜 紧密粘连，2例因胆道损伤而术中中转开腹。
2 讨 论
, 百拇医药
自1987年法国医师Mouret在人体内完成了首例LC后，它已在世界各地被广泛应用 。国内1991 年荀祖武[1]、刘衍民[2]等首先报道了他们成功的经验。十几年来的实 践表明，LC已逐步走向成熟，与开腹胆囊切除术(OC)相比，其创伤小、痛苦轻、恢复快等优 点已为广大外科医师所认可。
2.1 LC的适应证 早期LC的适应证主要是有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病 变，以及急性胆囊炎经治疗后症状缓解有手术指征者。而结石性胆囊炎急性发作期、慢性萎 缩性胆囊炎、继发性胆总管结石、有上腹部手术史及体态肥胖等则列为相对禁忌证。随着LC 手术经验的积累、LC术中造影、术中纤维胆道镜的应用及内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP) 、内窥镜下括约肌切开术(EST)的发展，某些相对禁忌证已成为手术适应证。例如术前行ERC P 可以确定有无继发性胆总管结石或胆道下端狭窄，并可行EST治疗后再行LC。本组有1例为胆 囊多发性小结石，胆总管内径0.7cm，行LC术后出 现腹痛，术后行ERCP检查证实为胆总管残留结石，行EST治疗后治愈。但是，LC的适应证也 不宜 盲目扩大，LC并不能完全代替OC，如原发性肝胆管结石、胆囊隆起性病变疑为癌变、胆 囊癌等患者仍应列为LC的禁忌证。
, 百拇医药
2.2 手术操作问题 解剖Calot三角、辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发症、保证手术 成功的关键。将胆囊向右外方牵拉并向下推压开十二指肠，大多数病例可清晰地显示出胆囊 管、肝总管、胆总管的结构及走行。部分病例由于胆囊的慢性炎症常形成胆囊与网膜及横结 肠、十二指肠、幽门窦等脏器间的粘连，在进入Calot三角前可紧靠胆囊壁分离这些粘连。 部分病例由于Calot三角脂肪堆积或有致密瘢痕粘连致解剖困难，可沿胆囊壶腹分离胆囊， 找出胆囊壶腹与胆囊管交界变细处，并向胆总管方向适当分离即可解剖出胆囊管。一般胆囊 管用两枚钛夹即可，在两钛夹间用剪刀剪断胆囊管。忌用电凝，以防灼伤近端胆管。胆囊 管切断后在Calot三角内用电凝钩或分离钳稍作分离即可分离出胆囊动脉。胆囊动脉分离时 不能骨骼化，以防钛夹夹闭不牢或滑脱后出血。胆囊动脉一般只需在近端用1枚钛夹，远端 在靠近胆囊壁处电凝后切断即可。胆囊切除时我们采用顺逆结合的方法，在处理胆囊管及胆 囊动脉后，先解剖胆囊颈部至胆囊床边缘，以阻断胆囊的主要血供，这样可减少胆囊剥离时 出血。同时，如遇有胆囊动脉后支易于处理。胆囊床不作广泛电凝处理，通过常规置引流 管 观察并无胆漏发生。若Calot三角呈冰冻性粘连或急性充血水肿严重，解剖关系不清时应及 时中转开腹，以防严重并发症的发生。
, 百拇医药
2.3 并发症 除OC中发生的并发症均可能在LC中发生外，LC还有一些特殊的并发症，如气 腹、穿刺戳伤等。胆道损伤是LC术中最主要的并发症。本组有1例术中将胆总管误认为胆囊 管予以切断，后发现Calot三角内还有一管道样结构，遂中转开腹，手术证实为胆总 管横断，行胆肠吻合术后治愈。这与手术经验不足、术中未仔细辨认“三管一壶腹”的关系 有 关。另有1例因术中牵拉胆囊颈部过度造成胆囊管汇入胆总管处轻度撕裂,经开腹修补加引流 后治愈。还有1例腹腔感染，经抗感染及B超定位穿刺抽液后治愈。
作者简介：许伟(1962年生)，男，重庆人，重庆铁路医 院主治医师。
参考文献：
[1] 荀祖武.电视腹腔镜胆囊切除术100例[J].中华外科杂志,1991， 29(10)：616-8.
[2] 刘衍民.腹腔镜下切除胆囊45例报告[J].实用外科杂志，1991，11(12)： 663-5.
[收稿日期]1999-09-10, http://www.100md.com
单位：(重庆铁路医院外科，重庆 400053)
关键词：腹腔镜术；胆囊切除术；临床分析
铁道医学000121 [摘要]目的 总结应用腹腔镜胆囊切除术(LC)的经验。 方法 对148例该手术患者的临床资料进行回顾性分析。结 果 148例患者中，中转开腹手术5例(3.4%),其中胆道损伤2例(1.4%)，LC成功 率为96. 6%。结论 解剖Calot三角、辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发 症、保证手术成功的关键。
[中图分类号]R657.4 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)01-0041-02
我院于1994年5月～1998年6月共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)148例 ，取得良好效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男40例，女108例;年龄为22～76岁，平均49岁。其中胆囊结 石伴 慢性胆囊炎130例，胆囊结石伴急性胆囊炎4例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎2例，胆囊息肉12 例。
1.2 方法 气管内插管全身麻醉68例，硬膜外麻醉80例。分别于脐上、剑突下及右肋缘 下穿刺，置入腹腔镜及固定钳。用电凝钩解剖Calot三角，分离出胆囊管，在两钛夹间剪断 。随后分离出胆囊动脉，近端夹一钛夹，远端用电凝钩电凝切断。采用顺逆结合的方法用电 凝钩将胆囊自胆囊床上剥离，并从剑突下孔取出。
1.3 结果 本组中94例在小网膜孔处置引流管，皮肤小切口用丝线缝合或用创可贴粘合， 手术当晚或次日晨即开始进食并下床活动，术后第4天拆线。本组3例因胆囊与肠管及网膜 紧密粘连，2例因胆道损伤而术中中转开腹。
2 讨 论
, 百拇医药
自1987年法国医师Mouret在人体内完成了首例LC后，它已在世界各地被广泛应用 。国内1991 年荀祖武[1]、刘衍民[2]等首先报道了他们成功的经验。十几年来的实 践表明，LC已逐步走向成熟，与开腹胆囊切除术(OC)相比，其创伤小、痛苦轻、恢复快等优 点已为广大外科医师所认可。
2.1 LC的适应证 早期LC的适应证主要是有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病 变，以及急性胆囊炎经治疗后症状缓解有手术指征者。而结石性胆囊炎急性发作期、慢性萎 缩性胆囊炎、继发性胆总管结石、有上腹部手术史及体态肥胖等则列为相对禁忌证。随着LC 手术经验的积累、LC术中造影、术中纤维胆道镜的应用及内窥镜逆行胆胰管造影术(ERCP) 、内窥镜下括约肌切开术(EST)的发展，某些相对禁忌证已成为手术适应证。例如术前行ERC P 可以确定有无继发性胆总管结石或胆道下端狭窄，并可行EST治疗后再行LC。本组有1例为胆 囊多发性小结石，胆总管内径0.7cm，行LC术后出 现腹痛，术后行ERCP检查证实为胆总管残留结石，行EST治疗后治愈。但是，LC的适应证也 不宜 盲目扩大，LC并不能完全代替OC，如原发性肝胆管结石、胆囊隆起性病变疑为癌变、胆 囊癌等患者仍应列为LC的禁忌证。
, 百拇医药
2.2 手术操作问题 解剖Calot三角、辨清胆囊管及胆囊动脉是避免严重并发症、保证手术 成功的关键。将胆囊向右外方牵拉并向下推压开十二指肠，大多数病例可清晰地显示出胆囊 管、肝总管、胆总管的结构及走行。部分病例由于胆囊的慢性炎症常形成胆囊与网膜及横结 肠、十二指肠、幽门窦等脏器间的粘连，在进入Calot三角前可紧靠胆囊壁分离这些粘连。 部分病例由于Calot三角脂肪堆积或有致密瘢痕粘连致解剖困难，可沿胆囊壶腹分离胆囊， 找出胆囊壶腹与胆囊管交界变细处，并向胆总管方向适当分离即可解剖出胆囊管。一般胆囊 管用两枚钛夹即可，在两钛夹间用剪刀剪断胆囊管。忌用电凝，以防灼伤近端胆管。胆囊 管切断后在Calot三角内用电凝钩或分离钳稍作分离即可分离出胆囊动脉。胆囊动脉分离时 不能骨骼化，以防钛夹夹闭不牢或滑脱后出血。胆囊动脉一般只需在近端用1枚钛夹，远端 在靠近胆囊壁处电凝后切断即可。胆囊切除时我们采用顺逆结合的方法，在处理胆囊管及胆 囊动脉后，先解剖胆囊颈部至胆囊床边缘，以阻断胆囊的主要血供，这样可减少胆囊剥离时 出血。同时，如遇有胆囊动脉后支易于处理。胆囊床不作广泛电凝处理，通过常规置引流 管 观察并无胆漏发生。若Calot三角呈冰冻性粘连或急性充血水肿严重，解剖关系不清时应及 时中转开腹，以防严重并发症的发生。
, 百拇医药
2.3 并发症 除OC中发生的并发症均可能在LC中发生外，LC还有一些特殊的并发症，如气 腹、穿刺戳伤等。胆道损伤是LC术中最主要的并发症。本组有1例术中将胆总管误认为胆囊 管予以切断，后发现Calot三角内还有一管道样结构，遂中转开腹，手术证实为胆总 管横断，行胆肠吻合术后治愈。这与手术经验不足、术中未仔细辨认“三管一壶腹”的关系 有 关。另有1例因术中牵拉胆囊颈部过度造成胆囊管汇入胆总管处轻度撕裂,经开腹修补加引流 后治愈。还有1例腹腔感染，经抗感染及B超定位穿刺抽液后治愈。
作者简介：许伟(1962年生)，男，重庆人，重庆铁路医 院主治医师。
参考文献：
[1] 荀祖武.电视腹腔镜胆囊切除术100例[J].中华外科杂志,1991， 29(10)：616-8.
[2] 刘衍民.腹腔镜下切除胆囊45例报告[J].实用外科杂志，1991，11(12)： 663-5.
[收稿日期]1999-09-10, http://www.100md.com