手术治疗贲门癌194例分析
作者：陈树民 黄一龙 李怀阳 梅忠礼
单位：陈树民 黄一龙 李怀阳 梅忠礼(福建省泉州市国专医院外科，福建泉州362321)
关键词：贲门癌；近侧胃大部切除；全胃切除；胸腹联合切口
癌症000121
摘 要：目的：探讨近侧胃大部分切除术和全胃切除术治疗贲门癌的综合疗效和手术切口的选择。方法：自1985年1月至1993年4月共手术治疗贲门癌194例，其中近侧胃大部切除术106例(A组)、全胃切除术88例(B组)。对A、B两组的淋巴结阳性情况，3、5年生存情况及主要并发症的发生率进行比较。结果：B组幽门上下组淋巴结转移率高达14.7%；B组的Ⅱ、Ⅲ期病人的3年、5年生存率明显高于A组(P<0.05)，而返流性食管炎的发生率明显低于A组(P<0.01)。结论：对可切除的贲门癌应多采用全胃切除术。手术切口应多采用左侧胸腹联合切口，以提高手术的安全性和彻底性。
, http://www.100md.com
分类号：R735.2;R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0072-03
Analysis of surgical therapy in 194 patients with
cardia adenocarcinoma
CHEN Shu min, HUANG Yi long, LI Huai yang， et al.
(Department of Surgery,Guo Zhuan Hospital, Quanzhou 362321,P.R. China)
Abstract：Objective：To study the response of surgical therapy on cardia adenocarcinoma by subtotal gastrectomy or total gastrectomy and the optional site of incision.Methods：A total of 194 patients with cardia adenocarcinoma had received surgical therapy from January 1985 to April 1993,who were randomized into two groups： upper larger gastrectomy (i.e.subtotal gastrectomy) was performed in one group (group A),and total gastrectomy in another group (group B). The lymph nodes metastasis and 3-year, 5-year survival rate in two groups were compared. Results： The parapyloric lymph node metastasis rate was 14.7% in B group. The 3-year ＆ 5-year survival rate of stage Ⅱ and Ⅲ patients in group B were significantly higher than that in group A (P<0.05). The incidence of rellux esophagitis in group B were lower than that in group A (P< 0.01). Conclusions：Total gastrectomy is the best procedure for resectable cardia adenocarcinoma, and the thoracolaparotomy incision is the best site for surgical incision.
, 百拇医药
Key words：Cardia adenocarcinoma; Total gastrectomy; Subtotal gastrectomy; Thoracolaparotomy incision▲
我院自1985年1月至1993年4月共手术切除贲门癌194例，现分析如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
全组194例，其中男146例，女48例。年龄33～73年，中位54岁。行近侧胃大部切除术106例(A组)，按国际统一新TNM临床病理分期[1]，其中I期8例，Ⅱ期55例，Ⅲa期21例，Ⅲb期18例，Ⅳ期4例。行全胃或扩大的全胃切除术88例(B组)，其中I期5例，Ⅱ期38例，Ⅲa期23例，Ⅲb期17例，Ⅳ期5例。手术切口全部采取经左侧第七肋间的胸腹联合切口。食管-残胃或食管-空肠吻合全部使用国产的消化道管型吻合器。全胃切除术后，食管与空肠袢行端侧吻合(lahey法)28例，食管与“P”型空肠袢行端侧吻合60例。
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1.2手术方法
贲门癌应采用全胃切除术或近侧胃大部切除术?手术切口应采用经胸、经腹、抑或胸腹联合切口？各医家意见不一。1990年以前，我院的选择原则是：术中估计，距贲门区肿物5cm以上且胃大部份未受累，分别切断食管和胃体后，残胃的长度若与食管弓下吻合无张力，就行近侧胃大部切除术，若吻合有张力，则行全胃切除术。因此，A组的病例癌瘤相对较早期，B组的病例癌瘤相对较晚期。随着对贲门癌淋巴结转移情况的认识和因lahey法吻合后引发的返流性食管炎的频繁发生。1990年以后，我院对Ⅱ期以上的贲门癌大多数行全胃切除术(根治性或姑息性),消化道重建全部采用食管与"P"型空肠袢端侧吻合术。为探讨近侧胃大部切除术和全胃切除术在贲门癌治疗中的综合疗效,本文把全部病例分成近侧胃大部切除组(A组)和全胃切除组(B组),并就送检的各组淋巴结转移率、3年和5年生存率以及手术的主要并发症等方面进行比较。因Ⅰ期的例数均较少，而Ⅳ期已有远处转移，预后均不佳，故只比较Ⅱ期和Ⅲ期的生存率。
, 百拇医药 2结果
2.1送检淋巴结
两组送检的不同部位的淋巴结的转移率均比较高，尤其是胸下段食管旁淋巴结达11.4%(A组)和13.7%(B组),幽门上下组达14.7%(B组)。A组因未能清扫幽门上下组而未送检。见表1。
表1 两组不同部位淋巴结阳性情况比较 组别
n
淋巴结部位(例，%)
贲门旁
胃小弯
胃左动脉旁
食管下段旁
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幽门上下
A组
106
42(42.0)
25(23.2)
17(15.7)
12(11.4)
未送检
B组
88
39(44.3)
23(26.3)
16(17.8)
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12(13.7)
13(14.7)
2.2生存率
A组和B组(Ⅱ期、Ⅲ期病人)的3年和5年的生存率分别为22.3%、12.8%和35.9%、24.4%，B组显著高于A组，P<0.05。见表2。表2 两组3、5年生存率比较(%) 组别
n
3年
5年
P值
A组
94
22.3
, http://www.100md.com
12.8
<0.05
B组
78
35.9
24.4
两组例数均仅包括Ⅱ、Ⅲ期例数
2.3主要并发症发生率
两组的吻合口瘘、营养障碍和切口感染的发生率均很低，无统计学意义。但返流性食管炎的发生率A组和B组分别为79.3%和31.8%,两者有非常显著的差异(P<0.01)。见表3。
表3 两组主要并发症发生率比较(例%) 组别
, 百拇医药
n
吻合口瘘
返流性食管炎
营养障碍
切口感染
P值
A组
106
3(2.8)
84(79.3)
3(2.8)
1(0.94)
<0.01
, http://www.100md.com
B组
88
0(0)
28(31.8)
4(4.5)
1(1.1)
表中P值仅指返流性食管炎一项AB两组比较的统计学差异
3讨论
3.1应多采用全胃切除术治疗贲门癌
由于贲门癌症状出现较晚，大多数病人就诊时已属中晚期，多已发生淋巴结转移。据文献报道[2]，贲门胃底癌之幽门上(5组)和幽门下(6组)淋巴结转移率分别为25%和20%。本文B组幽门上下淋巴结转移率共达14.7%。贲门部晚期癌不论其类型、分化程度、生长方式、肿瘤大小及浸润深度如何，均可出现⑤⑥组淋巴结转移，无一定规律可循[2]。因此，若不作全胃切除，就难以达到清除全部肿瘤组织的目的。如果仅行近侧胃切除术，幽门上下组淋巴结就无法清除，其术后的局部复发率高达70%[2]。
, 百拇医药
从本组Ⅱ、Ⅲ期病人的3年、5年生存率的比较中，可见到B组均显著高于A组(P<0.05)。说明在清除肿瘤组织方面，全胃切除术优于近侧胃大部切除术。
从主要并发症来比较，吻合口瘘3例均发生在A组，虽然无统计学意义，可能属偶然，但也可能是小肠的愈合能力强于胃的缘故。返流性食管炎发生率A组高达79.3%，B组仅31.8%(P<0.01),有高度显著差异，而且B组所发生者均为1990年以前食管与空肠采用lahey法吻合所致。上述返流性食管炎都是因残胃内的胃液或空肠内的胆胰液可以很容易地返流至食管造成食管粘膜受损所致。1990年以后，我们尽量少做近侧胃大部切除术，而且在施行全胃切除术后，均采用食管与“P”型空肠袢端侧吻合[3]，短臂吻合口距食管—空肠吻合口长达50cm以上，有效地避免胆胰液向食管内返流。此后便未再发生返流性食管炎。尽管近侧胃大部切除术可保留部分胃的功能。但返流性食管炎的高发生率以及该并发症给患者带来的难以治疗的痛苦，使它的缺点远超过它的优点。而全胃切除术虽可使部分病人发生营养障碍，但发生率并不高(AB两组差别无统计学意义)，它可较彻底地清除肿瘤组织和避免发生返流性食管炎。因此，我们主张在贲门癌的手术治疗中，应多采用全胃切除术，并以食管—“P”型空肠袢吻合这一方式重建消化道。
, 百拇医药
3.2手术切口的选择
手术切口关系到手术野的显露、手术的安全性和手术的彻底性。目前贲门癌的手术切口有经上腹，经左下胸和经左侧胸腹联合切口。经上腹切口虽创伤较小，恢复快，对年龄大和有心肺功能不全者可采用，但显露差，尤其胸下段食管旁淋巴结无法清除，而此部位的淋巴结转移率高达9.0%[4]至13.2%[5]。本组也达11.4%(A组)和13.7%(B组)。显然，它只适用于无法耐受开胸的患者的姑息性手术。而经左下胸切口，虽清扫胸下段食管旁淋巴结很容易，但再经膈肌切口清扫幽门上下组、肝总动脉旁组和胃左动脉旁组等淋巴结时就显得视野狭小、深远，清扫的彻底性受影响。而万一诸如胃左动静脉等较隐蔽的血管回缩出血、则止血的难度就相当大。因此，我们主张采用经左侧第七肋间的胸腹联合切口，该切口对下胸及上腹部的显露均很好，对食管下段旁、胰腺旁、胃左动脉旁、腹腔动脉旁及幽门处的淋巴结可比较彻底地清扫。虽然创伤比上述两切口较大，对腹腔骚扰也较大，但根据对本组病例的观察，患者术后恢复均较好，切口感染率均很低，A组和B组分别为0.94%和1.1%.因此贲门癌的根治性手术应多采用胸腹联合切口。
, 百拇医药
[编辑按]：本文作者回顾性分析该院手术治疗Ⅱ、Ⅲ期贲门癌的疗效，发现行全胃切除术组的3，5年生存率高于行胃大部分切除术组。故主张对贲门癌行全胃切除术，切口采用胸腹联合切口，以提高手术切除彻底性。此观点虽符合肿瘤根治原则，但与当前提倡的生存质量和外科根治并重的原则不太相符。一般应视病人肿瘤部位、范围及全身情况而灵活采用术式，如对贲门癌仅累及胃小弯不足一半，胃大部分未受累者，可作病灶近侧胃大部分切除，不能一概而论。
*通讯作者：Tel：86-595-6583035
Fax：86-595-6586633
参考文献：
[1]高仁中，林言箴.胃癌国际统一新TNM分期法[J].普外临床，1990，5(5)：268.
[2]薜建元，尹浩然.全胃切除术在胃癌治疗中的应用[J].普外临床，1990，5(5)：280.
, 百拇医药
[3]张克明，金锡礼，曹起楷，等.全胃切除P型空肠代胃术在胃癌治疗中的应用与评价[J].普外临床，1996，11(6)：352.
[4]严复来，周星明，陈奇勋.贲门癌全胃切除腹部与胸部不同切口治疗结果对比观察[J].中国肿瘤临床，1997，24(5)：358.
[5]李鉴，张汝刚，张大为，等.贲门腺癌淋巴结转移及分站的COX模型多因素分析(附736例报告)[J].中华肿瘤杂志，1998，20(1)：54.
收稿日期：1999-04-07
修回日期：1999-05-10, http://www.100md.com
单位：陈树民 黄一龙 李怀阳 梅忠礼(福建省泉州市国专医院外科，福建泉州362321)
关键词：贲门癌；近侧胃大部切除；全胃切除；胸腹联合切口
癌症000121
摘 要：目的：探讨近侧胃大部分切除术和全胃切除术治疗贲门癌的综合疗效和手术切口的选择。方法：自1985年1月至1993年4月共手术治疗贲门癌194例，其中近侧胃大部切除术106例(A组)、全胃切除术88例(B组)。对A、B两组的淋巴结阳性情况，3、5年生存情况及主要并发症的发生率进行比较。结果：B组幽门上下组淋巴结转移率高达14.7%；B组的Ⅱ、Ⅲ期病人的3年、5年生存率明显高于A组(P<0.05)，而返流性食管炎的发生率明显低于A组(P<0.01)。结论：对可切除的贲门癌应多采用全胃切除术。手术切口应多采用左侧胸腹联合切口，以提高手术的安全性和彻底性。
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分类号：R735.2;R730.56 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)01-0072-03
Analysis of surgical therapy in 194 patients with
cardia adenocarcinoma
CHEN Shu min, HUANG Yi long, LI Huai yang， et al.
(Department of Surgery,Guo Zhuan Hospital, Quanzhou 362321,P.R. China)
Abstract：Objective：To study the response of surgical therapy on cardia adenocarcinoma by subtotal gastrectomy or total gastrectomy and the optional site of incision.Methods：A total of 194 patients with cardia adenocarcinoma had received surgical therapy from January 1985 to April 1993,who were randomized into two groups： upper larger gastrectomy (i.e.subtotal gastrectomy) was performed in one group (group A),and total gastrectomy in another group (group B). The lymph nodes metastasis and 3-year, 5-year survival rate in two groups were compared. Results： The parapyloric lymph node metastasis rate was 14.7% in B group. The 3-year ＆ 5-year survival rate of stage Ⅱ and Ⅲ patients in group B were significantly higher than that in group A (P<0.05). The incidence of rellux esophagitis in group B were lower than that in group A (P< 0.01). Conclusions：Total gastrectomy is the best procedure for resectable cardia adenocarcinoma, and the thoracolaparotomy incision is the best site for surgical incision.
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Key words：Cardia adenocarcinoma; Total gastrectomy; Subtotal gastrectomy; Thoracolaparotomy incision▲
我院自1985年1月至1993年4月共手术切除贲门癌194例，现分析如下：
1临床资料与方法
1.1临床资料
全组194例，其中男146例，女48例。年龄33～73年，中位54岁。行近侧胃大部切除术106例(A组)，按国际统一新TNM临床病理分期[1]，其中I期8例，Ⅱ期55例，Ⅲa期21例，Ⅲb期18例，Ⅳ期4例。行全胃或扩大的全胃切除术88例(B组)，其中I期5例，Ⅱ期38例，Ⅲa期23例，Ⅲb期17例，Ⅳ期5例。手术切口全部采取经左侧第七肋间的胸腹联合切口。食管-残胃或食管-空肠吻合全部使用国产的消化道管型吻合器。全胃切除术后，食管与空肠袢行端侧吻合(lahey法)28例，食管与“P”型空肠袢行端侧吻合60例。
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1.2手术方法
贲门癌应采用全胃切除术或近侧胃大部切除术?手术切口应采用经胸、经腹、抑或胸腹联合切口？各医家意见不一。1990年以前，我院的选择原则是：术中估计，距贲门区肿物5cm以上且胃大部份未受累，分别切断食管和胃体后，残胃的长度若与食管弓下吻合无张力，就行近侧胃大部切除术，若吻合有张力，则行全胃切除术。因此，A组的病例癌瘤相对较早期，B组的病例癌瘤相对较晚期。随着对贲门癌淋巴结转移情况的认识和因lahey法吻合后引发的返流性食管炎的频繁发生。1990年以后，我院对Ⅱ期以上的贲门癌大多数行全胃切除术(根治性或姑息性),消化道重建全部采用食管与"P"型空肠袢端侧吻合术。为探讨近侧胃大部切除术和全胃切除术在贲门癌治疗中的综合疗效,本文把全部病例分成近侧胃大部切除组(A组)和全胃切除组(B组),并就送检的各组淋巴结转移率、3年和5年生存率以及手术的主要并发症等方面进行比较。因Ⅰ期的例数均较少，而Ⅳ期已有远处转移，预后均不佳，故只比较Ⅱ期和Ⅲ期的生存率。
, 百拇医药 2结果
2.1送检淋巴结
两组送检的不同部位的淋巴结的转移率均比较高，尤其是胸下段食管旁淋巴结达11.4%(A组)和13.7%(B组),幽门上下组达14.7%(B组)。A组因未能清扫幽门上下组而未送检。见表1。
表1 两组不同部位淋巴结阳性情况比较 组别
n
淋巴结部位(例，%)
贲门旁
胃小弯
胃左动脉旁
食管下段旁
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幽门上下
A组
106
42(42.0)
25(23.2)
17(15.7)
12(11.4)
未送检
B组
88
39(44.3)
23(26.3)
16(17.8)
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12(13.7)
13(14.7)
2.2生存率
A组和B组(Ⅱ期、Ⅲ期病人)的3年和5年的生存率分别为22.3%、12.8%和35.9%、24.4%，B组显著高于A组，P<0.05。见表2。表2 两组3、5年生存率比较(%) 组别
n
3年
5年
P值
A组
94
22.3
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12.8
<0.05
B组
78
35.9
24.4
两组例数均仅包括Ⅱ、Ⅲ期例数
2.3主要并发症发生率
两组的吻合口瘘、营养障碍和切口感染的发生率均很低，无统计学意义。但返流性食管炎的发生率A组和B组分别为79.3%和31.8%,两者有非常显著的差异(P<0.01)。见表3。
表3 两组主要并发症发生率比较(例%) 组别
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n
吻合口瘘
返流性食管炎
营养障碍
切口感染
P值
A组
106
3(2.8)
84(79.3)
3(2.8)
1(0.94)
<0.01
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B组
88
0(0)
28(31.8)
4(4.5)
1(1.1)
表中P值仅指返流性食管炎一项AB两组比较的统计学差异
3讨论
3.1应多采用全胃切除术治疗贲门癌
由于贲门癌症状出现较晚，大多数病人就诊时已属中晚期，多已发生淋巴结转移。据文献报道[2]，贲门胃底癌之幽门上(5组)和幽门下(6组)淋巴结转移率分别为25%和20%。本文B组幽门上下淋巴结转移率共达14.7%。贲门部晚期癌不论其类型、分化程度、生长方式、肿瘤大小及浸润深度如何，均可出现⑤⑥组淋巴结转移，无一定规律可循[2]。因此，若不作全胃切除，就难以达到清除全部肿瘤组织的目的。如果仅行近侧胃切除术，幽门上下组淋巴结就无法清除，其术后的局部复发率高达70%[2]。
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从本组Ⅱ、Ⅲ期病人的3年、5年生存率的比较中，可见到B组均显著高于A组(P<0.05)。说明在清除肿瘤组织方面，全胃切除术优于近侧胃大部切除术。
从主要并发症来比较，吻合口瘘3例均发生在A组，虽然无统计学意义，可能属偶然，但也可能是小肠的愈合能力强于胃的缘故。返流性食管炎发生率A组高达79.3%，B组仅31.8%(P<0.01),有高度显著差异，而且B组所发生者均为1990年以前食管与空肠采用lahey法吻合所致。上述返流性食管炎都是因残胃内的胃液或空肠内的胆胰液可以很容易地返流至食管造成食管粘膜受损所致。1990年以后，我们尽量少做近侧胃大部切除术，而且在施行全胃切除术后，均采用食管与“P”型空肠袢端侧吻合[3]，短臂吻合口距食管—空肠吻合口长达50cm以上，有效地避免胆胰液向食管内返流。此后便未再发生返流性食管炎。尽管近侧胃大部切除术可保留部分胃的功能。但返流性食管炎的高发生率以及该并发症给患者带来的难以治疗的痛苦，使它的缺点远超过它的优点。而全胃切除术虽可使部分病人发生营养障碍，但发生率并不高(AB两组差别无统计学意义)，它可较彻底地清除肿瘤组织和避免发生返流性食管炎。因此，我们主张在贲门癌的手术治疗中，应多采用全胃切除术，并以食管—“P”型空肠袢吻合这一方式重建消化道。
, 百拇医药
3.2手术切口的选择
手术切口关系到手术野的显露、手术的安全性和手术的彻底性。目前贲门癌的手术切口有经上腹，经左下胸和经左侧胸腹联合切口。经上腹切口虽创伤较小，恢复快，对年龄大和有心肺功能不全者可采用，但显露差，尤其胸下段食管旁淋巴结无法清除，而此部位的淋巴结转移率高达9.0%[4]至13.2%[5]。本组也达11.4%(A组)和13.7%(B组)。显然，它只适用于无法耐受开胸的患者的姑息性手术。而经左下胸切口，虽清扫胸下段食管旁淋巴结很容易，但再经膈肌切口清扫幽门上下组、肝总动脉旁组和胃左动脉旁组等淋巴结时就显得视野狭小、深远，清扫的彻底性受影响。而万一诸如胃左动静脉等较隐蔽的血管回缩出血、则止血的难度就相当大。因此，我们主张采用经左侧第七肋间的胸腹联合切口，该切口对下胸及上腹部的显露均很好，对食管下段旁、胰腺旁、胃左动脉旁、腹腔动脉旁及幽门处的淋巴结可比较彻底地清扫。虽然创伤比上述两切口较大，对腹腔骚扰也较大，但根据对本组病例的观察，患者术后恢复均较好，切口感染率均很低，A组和B组分别为0.94%和1.1%.因此贲门癌的根治性手术应多采用胸腹联合切口。
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[编辑按]：本文作者回顾性分析该院手术治疗Ⅱ、Ⅲ期贲门癌的疗效，发现行全胃切除术组的3，5年生存率高于行胃大部分切除术组。故主张对贲门癌行全胃切除术，切口采用胸腹联合切口，以提高手术切除彻底性。此观点虽符合肿瘤根治原则，但与当前提倡的生存质量和外科根治并重的原则不太相符。一般应视病人肿瘤部位、范围及全身情况而灵活采用术式，如对贲门癌仅累及胃小弯不足一半，胃大部分未受累者，可作病灶近侧胃大部分切除，不能一概而论。
*通讯作者：Tel：86-595-6583035
Fax：86-595-6586633
参考文献：
[1]高仁中，林言箴.胃癌国际统一新TNM分期法[J].普外临床，1990，5(5)：268.
[2]薜建元，尹浩然.全胃切除术在胃癌治疗中的应用[J].普外临床，1990，5(5)：280.
, 百拇医药
[3]张克明，金锡礼，曹起楷，等.全胃切除P型空肠代胃术在胃癌治疗中的应用与评价[J].普外临床，1996，11(6)：352.
[4]严复来，周星明，陈奇勋.贲门癌全胃切除腹部与胸部不同切口治疗结果对比观察[J].中国肿瘤临床，1997，24(5)：358.
[5]李鉴，张汝刚，张大为，等.贲门腺癌淋巴结转移及分站的COX模型多因素分析(附736例报告)[J].中华肿瘤杂志，1998，20(1)：54.
收稿日期：1999-04-07
修回日期：1999-05-10, http://www.100md.com