脾切除治疗血液病的现状
作者：刘海 杨作衡
单位：刘海(海口，海南省人民医院肿瘤外科 570311)；杨作衡(海口，海南省人民医院肿瘤外科 570311)
关键词：血液病；治疗；脾切除术
临床外科杂志000127 摘 要：本文阐述了现代脾切除术治疗各种血液病的适应证和疗效；并就围手术期处理和手术
并发症的防治作了讨论。
分类法：R657.6 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0049-02
脾切除治疗血液病已有一百多年历史，由于血液病学和脾脏病理生理学方面的进展，脾切除适应证和围手术期处理也有了较大的变化，本文就此予以讨论。
, http://www.100md.com
适应证
遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HSC) HSC是常染色体显性遗传性疾病，椭圆形红细胞增多症是一种少见的亚型，通常临床症状隐匿，但有12%的病例卵形和棒形红细胞占80%～90%，临床症状与HSC相似，也需行脾切除治疗。它们都是红细胞膜的缺陷，致红细胞变形能力差，容易被脾脏吞噬细胞摄取和破坏。临床表现是贫血、黄疸、脾大以及网状内皮细胞增多，60%病人合并胆囊结石。以上症状可表现为周期性或突发加重，偶尔也可出现致命的危象。主要诊断是靠外周血涂片检查，球形红细胞和卵形细胞一般占80%以上，脾切除是唯一的治疗手段，但脾切除有发生凶险感染之虞，除非贫血和溶血症状恶化，一般应力争延迟到40岁以后行脾切除。小腿顽固性溃疡也是早期行脾切除的指征，因为只有脾切除以后溃疡才能愈合，若合并胆囊结石，应同时切除胆囊，术中应仔细寻找副脾并切除，否则会导致手术失败。约有15%的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜，少数位于脾结肠韧带与胰尾、肠系膜、左侧卵巢等处。脾切除治疗贫血和溶血的效果是十分令人满意的。
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地中海贫血 也称β海洋性贫血，为常染色体显性遗传，在我国多见于华南、西南以及长江流域一带。外周血涂片检查发现很多有核细胞，如靶形细胞，泪滴形细胞，是本病的主要诊断依据。脾切除不能逆转本病的溶血过程，但可延长输入红细胞的寿命，对于这些病人应权衡手术利弊，因为脾切除术后发生感染的严重程度和可能性明显大于其他血液病。脾切除仅限于巨脾、脾梗死性疼痛以及需大量输血的病人。
自体免疫溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA) 是因为免疫功能紊乱，产生抗红细胞抗体，红细胞易被脾细胞吞噬，从而引起贫血。根据抗体反应不同，又分为温反应抗体型贫血和冷反应抗体型贫血。诊断依据主要是贫血、溶血表现和抗人球蛋白试验(亦称Coombs试验)。首选激素治疗。温抗体型贫血若出现以下情况可考虑行脾切除：(1)激素治疗无效；(2)激素的副作用太严重；(3)有使用激素的禁忌证；(4)51Cr扫描发现脾肝红细胞的滞留量之比大于2～3∶1。根据以上标准，脾切除可使80%的病人获益。
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一般说来，脾切除对冷抗体型贫血无效，但如果出现以下情况可考虑行脾除术：慢性脾功能亢进，多见于少年儿童，病人出现红细胞、白细胞以及血小板计数减少；急性脾隔离，临床表现为突发性脾肿大，贫血加剧以及低血压，首选治疗方法是输入红细胞，若无效可考虑行脾切除术。
其他遗传性溶血疾病 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症是一种伴性遗传性疾病，该基因位于X染色体上，不能行脾切除。遗传性红细胞高卵磷脂性贫血(HPCHA)不能行脾切除，因为脾切除不仅不能纠正贫血，相反，使贫血症状恶化。严重的丙酮酸激酶缺乏(血红蛋白低于80 g/L)病例脾切除可能具有治疗作用，但若术后溶血症状得不到控制，则容易发生血小板增高症，从而诱发门静脉系统、甚至下腔静脉内血栓形成。脾功能亢进严重的镰刀状贫血患者行脾切除也可能获益，但镰刀状红细胞性贫血时血液的粘滞度增加，红细胞通过脾脏的快、慢通道都被阻塞，所以，多数成年病人常发生脾自切。
原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) ITP是血液病行脾切除最常见的指征。脾脏不仅是产生抗血小板抗体IgG的器官，也是破坏血小板的器官。绝大多数的病人ITP是一个独立疾病，但可与AIDS和系统性红癍狼疮(SLE)并存。本病多见于女性，男女比为3∶1，病人常表现为皮肤瘀斑和紫癜，有时也可表现为牙龈出血、阴道出血、胃肠道出血以及血尿，但大出血的情况很少见，2%～4%的病人可出现脑溢血。血小板计数常少于50×109/L，一般没有明显贫血和白细胞减少，脾脏也无明显肿大，骨髓象正常。脾脏切除可能有较好的疗效，但不作为首选疗法。脾切除的适应证为：经糖皮质激素治疗6个月以上无效，或治疗后缓解期较短，仍多次反复发作者；对脑出血或急性消化道大出血的病人应在使用大剂量激素的同时行急诊脾切除。目前认为下列情况脾切除疗效可能较好：(1)骨髓巨核细胞增生显著；(2)对糖皮质激素有近期疗效而脾脏轻度肿大者；(3)放射性核素提示脾区放射量增高，或脾与肝之比值增高者；(4)抗血小板抗体浓度大于500 mcgIgG/107个血小板者。儿童ITP常呈急性、一过性发病，很少需要行脾切除。脾切除可使80%成人获得根治，多数病人血小板在7 d内达到正常水平。对于合并AIDS或SLE病人，脾切除也能使大多数病人获益。
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血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP) TTP是由于微动脉和微静脉内皮下胶原增多，出现玻璃样变，从而使血管堵塞，血小板大量滞留其中，尤其是脾脏中。本病有典型的五联征：即血小板减少、溶血性贫血、发热、神经系统症状以及肾功能损害等。治疗的主要措施包括大量的糖皮质激素，低分子右旋糖酐以血浆置换等，多数病人起病凶险，预后较差，但大剂量糖皮质激素加脾切除的治疗成功率最高。
门脉高压症 不属于血液病，但有1/4～1/3肝硬化门静脉高压病人可发生脾功能亢进和血小板减少。单纯脾切除可增加血小板数量，但不能有效地降低门静脉压力和食管胃底静脉破裂出血的发生率。因此，现多行脾切除加门奇断流术或门体分流手术。单纯分流术通常也能使血小板升高。
骨髓纤维化症(myelofibrosis) 为骨髓弥慢性纤维组织增多和骨髓外造血，特征是进行性脾大和贫血，常发生于中老年人，最典型的症状是巨脾、腹部饱胀感以及脾梗塞所致的间歇性疼痛。外周血涂片可见红细胞碎片，未成熟的泪点状红细胞、杆形红细胞以及未成熟的骨髓细胞，白细胞增多或正常，但很少超过5万以上，血小板计数波动较大，早期可增多，随着病情进展而逐渐减少。一线治疗措施是输血和化疗。以前认为脾脏具有代偿性造血功能，本病是行脾切除的禁忌证，但现在已改变了这种观点，行脾切除的手术指征有：(1)由于巨脾或脾梗塞引起的压迫或疼痛症状，患者难以忍受；(2)可能由于脾功能亢进而引起的显著贫血或血小板减少，输血量增多；(3)无法控制的溶血症状；(4)并发胃底食管静脉曲张破裂出血。本病行脾切除术后容易发生肠系膜静脉和门静脉血栓形成，术后应使用一些抗血小板凝聚药物，如低分子右旋糖酐，双嘧达莫以及肠溶阿斯匹林等。
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淋巴瘤和白血瘤 以前对何杰金氏淋巴瘤采用外科手术活检来分级，这种纯诊断性手术包括肝脏活检(应包括左右叶)、脾切除以及腹腔淋巴结活检。腹腔淋巴结活检包括肝十二指肠韧带淋巴结，主动脉旁淋巴结，肠系膜淋巴结以及腹腔淋巴结，应详细记录每个淋巴结的位置，并用银夹作好标记，以利于放射治疗。因为影像技术(CT、MRI)和化疗效果的提高，现在手术分级仅限于临床Ⅰ期和Ⅱ期硬化性何杰金氏淋巴瘤。非何杰金氏淋巴瘤现常采用影像学、淋巴造影、骨髓活检以及经皮肤穿刺活检等方法分级。淋巴瘤和白血瘤行脾切除的手术指征：(1)巨脾产生严重的压迫症状；(2)严重血小板减少但骨髓增殖能力正常。脾切除可使大部分病人的症状缓解，中性白细胞和血小板计数升高，溶血症状减轻，也能改善化疗效果。毛细胞性白血病一般不需特殊治疗，但当合并全血细胞减少时，行脾切除效果良好。
围手术期处理
国外脾切除术之前常规接种肺炎球菌菌苗和流感嗜血杆菌菌苗，最好在手术前一周进行，如果术前没有接种，术后也应该补上，因为脾切除后机体对肺炎球菌抗原仍具有部分反应能力。儿童脾切除术后常规注射青霉素至18岁。ITP病人行脾切除前不必输入血小板，因为输入的血小板很快被脾脏破坏，TTP病人术前输入血小板会使病情加剧。但对术后弥漫性出血可输入血小板。白血病和淋巴瘤病人术中若需输血，应将血液加热到37 ℃左右，因为这些病人容易发生冷球蛋白血症。血液病脾切除术后有血栓形成倾向，多发生于肠系膜上静脉和门静脉，一旦发生后果严重，我们曾遇到2例术后肠系膜上静脉血栓形成的病人，1例死于败血症，另1例幸存，但只保住了十几厘米的空肠。因此，术后应使用抗血小板药物，常用药物有肝素钠、肠溶阿斯匹林、右旋糖酐以及双嘧达莫等，但肝素钠与双嘧达莫合用可引起出血倾向，常见为消化道出血，应引起注意，一般用药10～14 d。术前常规留置胃管，以便于术中分离和结扎胃短血管，手术结束时即可拔除胃管，术中应仔细寻找并切除副脾，以免手术失败。
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药
单位：刘海(海口，海南省人民医院肿瘤外科 570311)；杨作衡(海口，海南省人民医院肿瘤外科 570311)
关键词：血液病；治疗；脾切除术
临床外科杂志000127 摘 要：本文阐述了现代脾切除术治疗各种血液病的适应证和疗效；并就围手术期处理和手术
并发症的防治作了讨论。
分类法：R657.6 文献标识码：A
文章编号：1005-6483(2000)01-0049-02
脾切除治疗血液病已有一百多年历史，由于血液病学和脾脏病理生理学方面的进展，脾切除适应证和围手术期处理也有了较大的变化，本文就此予以讨论。
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适应证
遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HSC) HSC是常染色体显性遗传性疾病，椭圆形红细胞增多症是一种少见的亚型，通常临床症状隐匿，但有12%的病例卵形和棒形红细胞占80%～90%，临床症状与HSC相似，也需行脾切除治疗。它们都是红细胞膜的缺陷，致红细胞变形能力差，容易被脾脏吞噬细胞摄取和破坏。临床表现是贫血、黄疸、脾大以及网状内皮细胞增多，60%病人合并胆囊结石。以上症状可表现为周期性或突发加重，偶尔也可出现致命的危象。主要诊断是靠外周血涂片检查，球形红细胞和卵形细胞一般占80%以上，脾切除是唯一的治疗手段，但脾切除有发生凶险感染之虞，除非贫血和溶血症状恶化，一般应力争延迟到40岁以后行脾切除。小腿顽固性溃疡也是早期行脾切除的指征，因为只有脾切除以后溃疡才能愈合，若合并胆囊结石，应同时切除胆囊，术中应仔细寻找副脾并切除，否则会导致手术失败。约有15%的人有副脾，多位于脾门、脾蒂、大网膜，少数位于脾结肠韧带与胰尾、肠系膜、左侧卵巢等处。脾切除治疗贫血和溶血的效果是十分令人满意的。
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地中海贫血 也称β海洋性贫血，为常染色体显性遗传，在我国多见于华南、西南以及长江流域一带。外周血涂片检查发现很多有核细胞，如靶形细胞，泪滴形细胞，是本病的主要诊断依据。脾切除不能逆转本病的溶血过程，但可延长输入红细胞的寿命，对于这些病人应权衡手术利弊，因为脾切除术后发生感染的严重程度和可能性明显大于其他血液病。脾切除仅限于巨脾、脾梗死性疼痛以及需大量输血的病人。
自体免疫溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA) 是因为免疫功能紊乱，产生抗红细胞抗体，红细胞易被脾细胞吞噬，从而引起贫血。根据抗体反应不同，又分为温反应抗体型贫血和冷反应抗体型贫血。诊断依据主要是贫血、溶血表现和抗人球蛋白试验(亦称Coombs试验)。首选激素治疗。温抗体型贫血若出现以下情况可考虑行脾切除：(1)激素治疗无效；(2)激素的副作用太严重；(3)有使用激素的禁忌证；(4)51Cr扫描发现脾肝红细胞的滞留量之比大于2～3∶1。根据以上标准，脾切除可使80%的病人获益。
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一般说来，脾切除对冷抗体型贫血无效，但如果出现以下情况可考虑行脾除术：慢性脾功能亢进，多见于少年儿童，病人出现红细胞、白细胞以及血小板计数减少；急性脾隔离，临床表现为突发性脾肿大，贫血加剧以及低血压，首选治疗方法是输入红细胞，若无效可考虑行脾切除术。
其他遗传性溶血疾病 葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症是一种伴性遗传性疾病，该基因位于X染色体上，不能行脾切除。遗传性红细胞高卵磷脂性贫血(HPCHA)不能行脾切除，因为脾切除不仅不能纠正贫血，相反，使贫血症状恶化。严重的丙酮酸激酶缺乏(血红蛋白低于80 g/L)病例脾切除可能具有治疗作用，但若术后溶血症状得不到控制，则容易发生血小板增高症，从而诱发门静脉系统、甚至下腔静脉内血栓形成。脾功能亢进严重的镰刀状贫血患者行脾切除也可能获益，但镰刀状红细胞性贫血时血液的粘滞度增加，红细胞通过脾脏的快、慢通道都被阻塞，所以，多数成年病人常发生脾自切。
原发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP) ITP是血液病行脾切除最常见的指征。脾脏不仅是产生抗血小板抗体IgG的器官，也是破坏血小板的器官。绝大多数的病人ITP是一个独立疾病，但可与AIDS和系统性红癍狼疮(SLE)并存。本病多见于女性，男女比为3∶1，病人常表现为皮肤瘀斑和紫癜，有时也可表现为牙龈出血、阴道出血、胃肠道出血以及血尿，但大出血的情况很少见，2%～4%的病人可出现脑溢血。血小板计数常少于50×109/L，一般没有明显贫血和白细胞减少，脾脏也无明显肿大，骨髓象正常。脾脏切除可能有较好的疗效，但不作为首选疗法。脾切除的适应证为：经糖皮质激素治疗6个月以上无效，或治疗后缓解期较短，仍多次反复发作者；对脑出血或急性消化道大出血的病人应在使用大剂量激素的同时行急诊脾切除。目前认为下列情况脾切除疗效可能较好：(1)骨髓巨核细胞增生显著；(2)对糖皮质激素有近期疗效而脾脏轻度肿大者；(3)放射性核素提示脾区放射量增高，或脾与肝之比值增高者；(4)抗血小板抗体浓度大于500 mcgIgG/107个血小板者。儿童ITP常呈急性、一过性发病，很少需要行脾切除。脾切除可使80%成人获得根治，多数病人血小板在7 d内达到正常水平。对于合并AIDS或SLE病人，脾切除也能使大多数病人获益。
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血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP) TTP是由于微动脉和微静脉内皮下胶原增多，出现玻璃样变，从而使血管堵塞，血小板大量滞留其中，尤其是脾脏中。本病有典型的五联征：即血小板减少、溶血性贫血、发热、神经系统症状以及肾功能损害等。治疗的主要措施包括大量的糖皮质激素，低分子右旋糖酐以血浆置换等，多数病人起病凶险，预后较差，但大剂量糖皮质激素加脾切除的治疗成功率最高。
门脉高压症 不属于血液病，但有1/4～1/3肝硬化门静脉高压病人可发生脾功能亢进和血小板减少。单纯脾切除可增加血小板数量，但不能有效地降低门静脉压力和食管胃底静脉破裂出血的发生率。因此，现多行脾切除加门奇断流术或门体分流手术。单纯分流术通常也能使血小板升高。
骨髓纤维化症(myelofibrosis) 为骨髓弥慢性纤维组织增多和骨髓外造血，特征是进行性脾大和贫血，常发生于中老年人，最典型的症状是巨脾、腹部饱胀感以及脾梗塞所致的间歇性疼痛。外周血涂片可见红细胞碎片，未成熟的泪点状红细胞、杆形红细胞以及未成熟的骨髓细胞，白细胞增多或正常，但很少超过5万以上，血小板计数波动较大，早期可增多，随着病情进展而逐渐减少。一线治疗措施是输血和化疗。以前认为脾脏具有代偿性造血功能，本病是行脾切除的禁忌证，但现在已改变了这种观点，行脾切除的手术指征有：(1)由于巨脾或脾梗塞引起的压迫或疼痛症状，患者难以忍受；(2)可能由于脾功能亢进而引起的显著贫血或血小板减少，输血量增多；(3)无法控制的溶血症状；(4)并发胃底食管静脉曲张破裂出血。本病行脾切除术后容易发生肠系膜静脉和门静脉血栓形成，术后应使用一些抗血小板凝聚药物，如低分子右旋糖酐，双嘧达莫以及肠溶阿斯匹林等。
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淋巴瘤和白血瘤 以前对何杰金氏淋巴瘤采用外科手术活检来分级，这种纯诊断性手术包括肝脏活检(应包括左右叶)、脾切除以及腹腔淋巴结活检。腹腔淋巴结活检包括肝十二指肠韧带淋巴结，主动脉旁淋巴结，肠系膜淋巴结以及腹腔淋巴结，应详细记录每个淋巴结的位置，并用银夹作好标记，以利于放射治疗。因为影像技术(CT、MRI)和化疗效果的提高，现在手术分级仅限于临床Ⅰ期和Ⅱ期硬化性何杰金氏淋巴瘤。非何杰金氏淋巴瘤现常采用影像学、淋巴造影、骨髓活检以及经皮肤穿刺活检等方法分级。淋巴瘤和白血瘤行脾切除的手术指征：(1)巨脾产生严重的压迫症状；(2)严重血小板减少但骨髓增殖能力正常。脾切除可使大部分病人的症状缓解，中性白细胞和血小板计数升高，溶血症状减轻，也能改善化疗效果。毛细胞性白血病一般不需特殊治疗，但当合并全血细胞减少时，行脾切除效果良好。
围手术期处理
国外脾切除术之前常规接种肺炎球菌菌苗和流感嗜血杆菌菌苗，最好在手术前一周进行，如果术前没有接种，术后也应该补上，因为脾切除后机体对肺炎球菌抗原仍具有部分反应能力。儿童脾切除术后常规注射青霉素至18岁。ITP病人行脾切除前不必输入血小板，因为输入的血小板很快被脾脏破坏，TTP病人术前输入血小板会使病情加剧。但对术后弥漫性出血可输入血小板。白血病和淋巴瘤病人术中若需输血，应将血液加热到37 ℃左右，因为这些病人容易发生冷球蛋白血症。血液病脾切除术后有血栓形成倾向，多发生于肠系膜上静脉和门静脉，一旦发生后果严重，我们曾遇到2例术后肠系膜上静脉血栓形成的病人，1例死于败血症，另1例幸存，但只保住了十几厘米的空肠。因此，术后应使用抗血小板药物，常用药物有肝素钠、肠溶阿斯匹林、右旋糖酐以及双嘧达莫等，但肝素钠与双嘧达莫合用可引起出血倾向，常见为消化道出血，应引起注意，一般用药10～14 d。术前常规留置胃管，以便于术中分离和结扎胃短血管，手术结束时即可拔除胃管，术中应仔细寻找并切除副脾，以免手术失败。
收稿日期：1999-01-15, 百拇医药