胆管损伤术后右上腹痛伴畏寒发热及黄疸
作者：邬善敏 严际慎 王竹平
单位：邬善敏(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)；严际慎(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)；王竹平(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)
关键词：胆管损伤；胆管炎
临床外科杂志000145 分类号：R657.4 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0061-02
病例报告
患者，男性，66岁，1999年3月20日因胆管损伤再次术后，右上腹痛伴畏寒发热及黄疸3个月入院。患者于15年前因十二指肠球部溃疡，致上消化道出血在当地医院行胃大部切除术，术中探查发现胆囊结石，即行胆囊切除。术后第二天出现黄疸，呈进行性加重，于手术后第四天行剖腹探查术，术中证实为肝总管离断性损伤，并有1.0 cm以上的缺损，转入我院后行胆管空肠Roux-Y吻合术及腹腔引流术。术后2年反复出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，经B超及PTC检查，诊断为术后胆管狭窄，再次手术探查见胆肠吻合口位于左、右肝管汇合部，吻合口狭窄，切断原胆肠吻合口，切除部分瘢痕组织，切开左肝管横部，再行左肝管空肠Roux-Y吻合术，左右肝管放置T管支撑引流，术后半年拔除T管。术后恢复良好，曾多次复诊均正常。3个月前再次出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，伴皮肤瘙痒，大便呈浅黄色，小便呈深黄色，无呕血及黑便，经保守治疗，病情无好转，第三次入院。
, http://www.100md.com
体格检查：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，发育良好，营养中等，皮肤巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结不肿大。头颅、颈部正常。心界不大，心音正常，律齐，未闻及病理性杂音。双肺叩诊清音，呼吸音清晰。腹式呼吸存在，腹稍膨隆，右上腹可见手术瘢痕，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及肿块，肠鸣音存在，直肠指诊未见异常。
实验室检查：肝功能ALT 56 u/L，ALP636 u/L，GGT1059 u/L，T.BIL191.7 umol/L，D.BIL80.0 umol/L。Urine-Rt：BIL+。HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均阴性。
特殊检查：B超见肝内胆管扩张，肝门部胆管回声异常。MRCP见肝内胆管扩张、呈胆管炎改变，左、右肝管汇合部病变(考虑为多发结石伴局部粘连)。
, 百拇医药
入院诊断：胆肠吻合口狭窄，慢性胆管炎，肝内胆管结石。患者入院后行输液抗炎、护肝治疗及术前准备。于1999年4月19日行胆道探查术，分离腹腔内粘连， 沿肝脏表面向肝门处分离，显露原Roux-Y空肠袢，沿Roux-Y吻合升袢向肝门处分离，至胆肠吻合口部位，在原吻合口之下，切开空肠前壁，探查见胆肠吻合口狭窄，直径约2 mm，其上方肝内胆管结石。扩张吻合口后，用纤胆镜取出数十枚大小不等的胆红素泥沙样结石，最大约0.5cm×0.5 cm。行胆肠吻合口扩张、整形、支撑引流术，T形管横臂放至左、右肝管内，长臂经过肠袢引出。术后半个月，T管造影见T管横臂位于左、右肝管内，肝内胆管充盈良好，无狭窄及充盈缺损。夹闭T管后出院。4个月后，患者无腹痛及发热，黄疸消退，复查T管造影证实左、右肝管充盈，未见结石负影，吻合口通畅。目前仍留置T管。
讨论
一、临床特点
(1)本例患者胆囊切除术后24 h出现梗阻性黄疸，并且进行性加深；(2)第一次术中发现为肝总管完全离断性损伤；(3)病史长，2次胆肠吻合重建术后右上腹痛、畏寒发热及黄疸反复发作，无呕血及黑便；(4)皮肤巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，无腹壁静脉曲张；(5)肝功能检查提示肝脏慢性损害，甲、乙、丙、丁、戊肝血清反应均为阴性；(6)B超示肝内胆管扩张，MRCP示左右肝管汇合部病灶(考虑为多发结石伴局部粘连)。因此，本例诊断为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管结石，复发性胆管炎。由于病史长，胆管炎反复发作，导致肝脏慢性损害，但尚未并发门静脉高压，在胆管狭窄和继发感染的基础上，在狭窄近端胆管内形成结石。术后胆管狭窄多发生于胆囊切除术后，少数病例可由胆管及其邻近的肝、胃、胰等手术所致。胆囊切除术所致胆管损伤的发生率约为0.1%～0.2%。胆管损伤和狭窄之间存在着密切的因果关系，任何形式的胆管损伤，除非及时发现、成功的修复，否则不可避免地将伴随着狭窄。导致手术中胆管损伤的因素主要有解剖因素(肝外胆道解剖上变异)、病理因素(胆囊和其邻近组织的炎症、内瘘等)及技术因素。目前临床最常见的为医源性胆管损伤。肝外胆道损伤可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、胆结石形成、胆汁性肝硬化及门静脉高压。
, 百拇医药
二、治疗原则
损伤性胆管狭窄的治疗是一较为复杂的问题，手术后再狭窄的发生率较高。胆管损伤的治疗只能是手术修复或胆肠重建，对损伤性胆管狭窄，近来有通过内镜或介入放射学手段，对狭窄部胆管进行气囊扩张或内支撑引流，这是治疗手段上的一个新的尝试和发展，其疗效有待进一步总结，目前对损伤性胆管狭窄仍采用手术治疗。
1.手术时机的选择：术中发现的胆管损伤，应即刻妥善处理；胆汁性腹膜炎时需急诊手术，术后近期发现的胆管损伤或狭窄，应在完成必要的有关诊断和术前准备的基础上，尽早进行；后期发现的胆管狭窄包括修复或胆肠重建术后的再狭窄，一经诊断明确，亦应争取尽早手术，以免加剧肝肾的慢性损害，或急性重症胆管炎的危险。
2.手术方式的选择：损伤性胆管狭窄的治疗方法可分为二类：①胆管修复术。目的是保存胆汁的自然通路和Oddi括约肌的功能，有胆管成形术、胆管端端吻合术、胆管补片和管型移植等；②胆肠吻合重建术。有胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术。手术方式的选择要根据病人的具体情况决定。医源性胆管损伤或狭窄大多累及肝总管或肝门部胆管，利用十二指肠重建，很难达到吻合的目的；即便吻合，亦有张力的存在，术后近期将导致吻合口瘘的可能，后期将导致吻合口狭窄。食糜返流常导致胆管炎的反复发作。因此，胆管十二指肠吻合术对损伤性胆管狭窄已较少应用。本例为胆囊切除术后胆管高位完全离断性损伤，两端分别向反方向退缩，近端向肝侧退缩，缺损大于1.0 cm，因此，本例手术方法采用胆管空肠Roux-Y吻合术。Roux-Y空肠袢有足够的长度，血运良好，无张力，不易返流。并发吻合口再狭窄时，可通过切开靠近吻合口的空肠再行手术探查和矫正亦较容易。实践中，胆管空肠Roux-Y吻合术应用最广，也最具有实用价值。
, 百拇医药
由于左肝管解剖部位恒定、表浅，主干长，管径大，对高位胆管狭窄肝管汇管区连续性保存完整时，左肝管空肠Roux-Y吻合术是胆肠重建的最有效的方法。本例患者胆肠吻合术后再狭窄即采用左肝管空肠Roux-Y吻合术。术后13年内无胆管炎的发作，效果良好，但从本例看来远期仍有狭窄的可能。
3.内支撑引流管的应用：对损伤性胆管狭窄病例，内支撑引流管主要作用是使重建后的胆道得到充分的支撑、减压和引流，减少胆汁对重建部位的刺激，保证重建后的纤维性愈合过程在导管支架上成熟定型，从而防止其再狭窄的可能。本例患者2次胆肠重建均使用T形管行支撑引流。由于胆管狭窄的修复或重建手术出现再狭窄的机会多，支撑管应保留较长时间，以半年至一年为宜。
影响手术效果的因素很多，主要涉及狭窄累及的部位和范围，手术的难度和修建的次数，损伤或狭窄的发生至修复或重建时间，近端胆管的血液供应，肝肾继发性损害的程度及全身情况。手术死亡率的重要原因是肝硬化、门静脉高压和肝肾功能的衰竭，与手术死亡率有关的并发症是感染、胆瘘和出血。为保证手术的安全和治疗成功，对损伤性胆管狭窄有严重梗阻性黄疸、存在胆瘘或肝下感染、并发肝硬化及门静脉高压时，应考虑二期手术。为保证成功的修复或重建，防止术后再狭窄，外科治疗的基本原则为：(1)吻合应做到粘膜对粘膜；(2)吻合口必须足够大，无张力；(3)用以完成吻合的组织必需血供良好；(4)必要的吻合口的支撑与引流；(5)引流肝下区避免可能的胆汁渗漏与感染。
疗效改善的关键是胆管损伤或狭窄一经诊断，即应遵循基本的手术原则，选择适当的手术方法，及时有效地进行修复或重建，并争取一次修建成功，狭窄一经证实，亦应尽早地再行手术治疗。当然，更为重要的是提高外科医师的素质，重视手术质量，防止胆管损伤的发生。
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药
单位：邬善敏(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)；严际慎(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)；王竹平(武汉，湖北医科大学附一院普外科 430060)
关键词：胆管损伤；胆管炎
临床外科杂志000145 分类号：R657.4 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0061-02
病例报告
患者，男性，66岁，1999年3月20日因胆管损伤再次术后，右上腹痛伴畏寒发热及黄疸3个月入院。患者于15年前因十二指肠球部溃疡，致上消化道出血在当地医院行胃大部切除术，术中探查发现胆囊结石，即行胆囊切除。术后第二天出现黄疸，呈进行性加重，于手术后第四天行剖腹探查术，术中证实为肝总管离断性损伤，并有1.0 cm以上的缺损，转入我院后行胆管空肠Roux-Y吻合术及腹腔引流术。术后2年反复出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，经B超及PTC检查，诊断为术后胆管狭窄，再次手术探查见胆肠吻合口位于左、右肝管汇合部，吻合口狭窄，切断原胆肠吻合口，切除部分瘢痕组织，切开左肝管横部，再行左肝管空肠Roux-Y吻合术，左右肝管放置T管支撑引流，术后半年拔除T管。术后恢复良好，曾多次复诊均正常。3个月前再次出现右上腹痛、畏寒发热及黄疸，伴皮肤瘙痒，大便呈浅黄色，小便呈深黄色，无呕血及黑便，经保守治疗，病情无好转，第三次入院。
, http://www.100md.com
体格检查：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，发育良好，营养中等，皮肤巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，全身浅表淋巴结不肿大。头颅、颈部正常。心界不大，心音正常，律齐，未闻及病理性杂音。双肺叩诊清音，呼吸音清晰。腹式呼吸存在，腹稍膨隆，右上腹可见手术瘢痕，未见胃肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及肿块，肠鸣音存在，直肠指诊未见异常。
实验室检查：肝功能ALT 56 u/L，ALP636 u/L，GGT1059 u/L，T.BIL191.7 umol/L，D.BIL80.0 umol/L。Urine-Rt：BIL+。HAV、HBV、HCV、HDV、HEV均阴性。
特殊检查：B超见肝内胆管扩张，肝门部胆管回声异常。MRCP见肝内胆管扩张、呈胆管炎改变，左、右肝管汇合部病变(考虑为多发结石伴局部粘连)。
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入院诊断：胆肠吻合口狭窄，慢性胆管炎，肝内胆管结石。患者入院后行输液抗炎、护肝治疗及术前准备。于1999年4月19日行胆道探查术，分离腹腔内粘连， 沿肝脏表面向肝门处分离，显露原Roux-Y空肠袢，沿Roux-Y吻合升袢向肝门处分离，至胆肠吻合口部位，在原吻合口之下，切开空肠前壁，探查见胆肠吻合口狭窄，直径约2 mm，其上方肝内胆管结石。扩张吻合口后，用纤胆镜取出数十枚大小不等的胆红素泥沙样结石，最大约0.5cm×0.5 cm。行胆肠吻合口扩张、整形、支撑引流术，T形管横臂放至左、右肝管内，长臂经过肠袢引出。术后半个月，T管造影见T管横臂位于左、右肝管内，肝内胆管充盈良好，无狭窄及充盈缺损。夹闭T管后出院。4个月后，患者无腹痛及发热，黄疸消退，复查T管造影证实左、右肝管充盈，未见结石负影，吻合口通畅。目前仍留置T管。
讨论
一、临床特点
(1)本例患者胆囊切除术后24 h出现梗阻性黄疸，并且进行性加深；(2)第一次术中发现为肝总管完全离断性损伤；(3)病史长，2次胆肠吻合重建术后右上腹痛、畏寒发热及黄疸反复发作，无呕血及黑便；(4)皮肤巩膜黄染，无出血点、蜘蛛痣及肝掌，无腹壁静脉曲张；(5)肝功能检查提示肝脏慢性损害，甲、乙、丙、丁、戊肝血清反应均为阴性；(6)B超示肝内胆管扩张，MRCP示左右肝管汇合部病灶(考虑为多发结石伴局部粘连)。因此，本例诊断为胆肠吻合口狭窄，肝内胆管结石，复发性胆管炎。由于病史长，胆管炎反复发作，导致肝脏慢性损害，但尚未并发门静脉高压，在胆管狭窄和继发感染的基础上，在狭窄近端胆管内形成结石。术后胆管狭窄多发生于胆囊切除术后，少数病例可由胆管及其邻近的肝、胃、胰等手术所致。胆囊切除术所致胆管损伤的发生率约为0.1%～0.2%。胆管损伤和狭窄之间存在着密切的因果关系，任何形式的胆管损伤，除非及时发现、成功的修复，否则不可避免地将伴随着狭窄。导致手术中胆管损伤的因素主要有解剖因素(肝外胆道解剖上变异)、病理因素(胆囊和其邻近组织的炎症、内瘘等)及技术因素。目前临床最常见的为医源性胆管损伤。肝外胆道损伤可导致胆汁性腹膜炎、胆瘘、阻塞性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、胆结石形成、胆汁性肝硬化及门静脉高压。
, 百拇医药
二、治疗原则
损伤性胆管狭窄的治疗是一较为复杂的问题，手术后再狭窄的发生率较高。胆管损伤的治疗只能是手术修复或胆肠重建，对损伤性胆管狭窄，近来有通过内镜或介入放射学手段，对狭窄部胆管进行气囊扩张或内支撑引流，这是治疗手段上的一个新的尝试和发展，其疗效有待进一步总结，目前对损伤性胆管狭窄仍采用手术治疗。
1.手术时机的选择：术中发现的胆管损伤，应即刻妥善处理；胆汁性腹膜炎时需急诊手术，术后近期发现的胆管损伤或狭窄，应在完成必要的有关诊断和术前准备的基础上，尽早进行；后期发现的胆管狭窄包括修复或胆肠重建术后的再狭窄，一经诊断明确，亦应争取尽早手术，以免加剧肝肾的慢性损害，或急性重症胆管炎的危险。
2.手术方式的选择：损伤性胆管狭窄的治疗方法可分为二类：①胆管修复术。目的是保存胆汁的自然通路和Oddi括约肌的功能，有胆管成形术、胆管端端吻合术、胆管补片和管型移植等；②胆肠吻合重建术。有胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-Y吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术。手术方式的选择要根据病人的具体情况决定。医源性胆管损伤或狭窄大多累及肝总管或肝门部胆管，利用十二指肠重建，很难达到吻合的目的；即便吻合，亦有张力的存在，术后近期将导致吻合口瘘的可能，后期将导致吻合口狭窄。食糜返流常导致胆管炎的反复发作。因此，胆管十二指肠吻合术对损伤性胆管狭窄已较少应用。本例为胆囊切除术后胆管高位完全离断性损伤，两端分别向反方向退缩，近端向肝侧退缩，缺损大于1.0 cm，因此，本例手术方法采用胆管空肠Roux-Y吻合术。Roux-Y空肠袢有足够的长度，血运良好，无张力，不易返流。并发吻合口再狭窄时，可通过切开靠近吻合口的空肠再行手术探查和矫正亦较容易。实践中，胆管空肠Roux-Y吻合术应用最广，也最具有实用价值。
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由于左肝管解剖部位恒定、表浅，主干长，管径大，对高位胆管狭窄肝管汇管区连续性保存完整时，左肝管空肠Roux-Y吻合术是胆肠重建的最有效的方法。本例患者胆肠吻合术后再狭窄即采用左肝管空肠Roux-Y吻合术。术后13年内无胆管炎的发作，效果良好，但从本例看来远期仍有狭窄的可能。
3.内支撑引流管的应用：对损伤性胆管狭窄病例，内支撑引流管主要作用是使重建后的胆道得到充分的支撑、减压和引流，减少胆汁对重建部位的刺激，保证重建后的纤维性愈合过程在导管支架上成熟定型，从而防止其再狭窄的可能。本例患者2次胆肠重建均使用T形管行支撑引流。由于胆管狭窄的修复或重建手术出现再狭窄的机会多，支撑管应保留较长时间，以半年至一年为宜。
影响手术效果的因素很多，主要涉及狭窄累及的部位和范围，手术的难度和修建的次数，损伤或狭窄的发生至修复或重建时间，近端胆管的血液供应，肝肾继发性损害的程度及全身情况。手术死亡率的重要原因是肝硬化、门静脉高压和肝肾功能的衰竭，与手术死亡率有关的并发症是感染、胆瘘和出血。为保证手术的安全和治疗成功，对损伤性胆管狭窄有严重梗阻性黄疸、存在胆瘘或肝下感染、并发肝硬化及门静脉高压时，应考虑二期手术。为保证成功的修复或重建，防止术后再狭窄，外科治疗的基本原则为：(1)吻合应做到粘膜对粘膜；(2)吻合口必须足够大，无张力；(3)用以完成吻合的组织必需血供良好；(4)必要的吻合口的支撑与引流；(5)引流肝下区避免可能的胆汁渗漏与感染。
疗效改善的关键是胆管损伤或狭窄一经诊断，即应遵循基本的手术原则，选择适当的手术方法，及时有效地进行修复或重建，并争取一次修建成功，狭窄一经证实，亦应尽早地再行手术治疗。当然，更为重要的是提高外科医师的素质，重视手术质量，防止胆管损伤的发生。
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药