门静脉高压症的外科治疗
作者：王宇
单位：王宇(首都医科大学附属北京友谊医院普外科， 北京100050)
关键词：高血压；门静脉/外科学；综述文献
中国普通外科杂志000101 摘要：目的 评价门静脉高压症手术治疗的方式及其效果。方法 对各种治疗门静脉高压症手术进行综合性评价。结果及结论 门体分流术控制出血的近期及远期效果满意；且可缓解胃粘膜病变。其主要问题是门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后严重影响肝脏功能及脑病的发生，还有分流口血栓形成引起再出血的可能。远端脾肾静脉分流术由于存在“胰腺虹吸”现象，门静脉血流逐渐减少，可失去选择性分流意义。断流术阻断了门奇静脉间的反常血流，可防治曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流。但术后再出血率较高，且无助于门静脉高压性胃病。分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。肝移植为彻底治愈肝硬变门静脉高压症带来了希望。
, 百拇医药
分类号：R657.34 文献标识码：C
文章编号：1005-6947(2000)01-0001-03▲
门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病，严重影响病人的生存质量，病死率较高，对社会和家庭造成严重负担。由于我国乙型肝炎、血吸虫病发病率较高，因而门静脉高压症的发病率明显高于欧美等发达国家。因此，在我国，对此病的预防和治疗更具有深远意义。
门静脉高压症的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。传统的非手术治疗主要是内科保肝治疗，效果很差。因此，长期以来外科手术治疗一直是治疗门静脉高压症的主要而有效的手段。近年来，随着药物研究和内镜技术的进展，非手术治疗的效果得到了明显改善。越来越多的门静脉高压症患者，尤其是急性出血的患者，可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制，但手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段，尤其是对非手术治疗失败的患者。
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传统的门静脉高压症的外科治疗多是针对食管静脉曲张破裂出血，主要手术方法有门体静脉分流术和断流术两大类。分流术是最早用于治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。19世纪后期Eck和Pavlov最早进行了门腔静脉端侧分流术的动物(犬)实验，并尝试用以治疗人类疾病。1945年Whipple等首先将门腔分流术用于临床治疗门静脉高压症，其后分流术被广泛应用于临床并逐渐成为治疗门静脉高压症的经典术式。经过半个世纪的不断发展和完善，现已形成了一系列相对定型的不同的门体静脉分流术式，如门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术以及冠腔静脉分流术等。
门体分流术通过门静脉向体静脉的血液分流以降低门静脉压力，达到制止食管曲张静脉发生破裂出血的目的。临床实践表明，分流手术控制出血的近期及远期效果满意，且优于其它治疗方法，控制出血率一般可达85%～100%。近来研究还发现，分流术后胃粘膜血循环得到改善，胃粘膜屏障功能得以恢复，胃粘膜充血水肿及病变减轻。门体分流术存在的主要问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的影响较大，使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后患者肝脏的营养严重障碍，不同程度地影响肝脏功能，脑病的发生率较高。此外，有一定比例的病人由于术后分流口血栓形成引起再出血。
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针对门体静脉分流术的不足，全世界的外科医师一直在努力对其进行改善和完善。1967年，Warren等基于门静脉系统存在着功能性分区的认识，创用远端脾肾静脉分流术(DSRS)。他认为该手术可通过胃短静脉、脾脏、脾静脉选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力和血流量，同时保持门静脉的向肝血流灌注和肠系膜静脉的压力，从而在临床上实现了控制曲张静脉出血的同时，减轻对肝细胞功能的损害，减少手术后肝性脑病的发生。据Emory医院(Warren所在医院)报道，其出血控制率为88%～97%，总的5年生存率为58%，术后2年脑病发生率5%，术后再出血发生率为3%～14%。但进一步的临床观察发现，随着时间的推移，门静脉血流逐渐减少，失去其对门体静脉分流的选择性意义。Warren等认为这是由于存在所谓的“胰腺虹吸”现象。因此，Warren等进一步提出了DSRS的改良术式，即附加脾胰断流术的远端脾肾静脉分流术(DSRS+SPD)，其向肝血流的保持和生存率均优于单纯的远端脾肾分流术。
国内孙衍庆等于1966年首先提出采用限制性门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症，即在门腔静脉侧侧分流术的基础上，通过对吻合口径的限制，在有效地降低门静脉压力的同时，保证一定的门静脉向肝血流量，维持一定的肠系膜静脉压力，以便在达到迅速、有效、持久地控制出血目的的同时，尽可能减轻对肝细胞功能的损害，降低术后脑病的发生率。在此基础上，王宇等进一步通过动物实验和对术后脑病患者的临床观察，发现分流术后吻合口直径有随时间推移而不断增大的趋势，并认为这是造成肝功能损害和脑病的重要原因，进而提出了附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术。其报道住院死亡率为1.3%，总的死亡率为2.6%，术后再出血率、肝性脑病发生率以及术后4年以内生存率均明显优于以往报导，与目前其他疗法相比效果亦较好。
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由于早期的全门体静脉分流术手术效果不甚理想，自20世纪40年代后期开始，一些外科医师开始尝试运用断流术治疗门静脉高压症，并先后创造出多种断流术式，如食管下端横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术以及贲门周围血管离断术等。近年来，在微创外科技术不断发展和完善的基础上，一些外科医师进行了通过腹腔镜技术行断流术的尝试，并已初步获得成功。
断流术是一类相对简便的手术。主要针对胃脾区的高血流状态，通过截断门奇静脉间的侧支循环，来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的保护。近期文献报道其手术总死亡率为1.66%～5.1%，5年生存率为71.22%～94.1%，术后复发出血率为6.2%～13.3%，肝性脑病发生率为2.25%～4.1%。
断流术的不足之处在于该手术中对食管下段周围静脉阻断不易彻底，以及术后新生侧支循环的建立使食管、胃底的静脉再次曲张，术后再出血率明显高于分流手术，可高达50%以上；对于伴有腹水的患者，术后腹水往往加重且难以控制。部分断流术式手术操作复杂，创伤大，围手术期死亡率达10%～20%。近来研究发现，断流术后除粘膜下层厚度及血管相对横截面积有轻度降低外，胃粘膜防御能力进一步削弱，术后胃粘膜病变发生率高，因此无助于改善门静脉高压性胃病，并认为这是导致断流术后再出血的重要原因之一。
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长期以来，分流术和断流术之争始终贯穿于门静脉高压症外科发展的过程中。各种术式的治疗效果因人而异，难以判断孰优孰劣。总体来说，日本和我国南方的多数学者主张以断流术为首选。我国北方和欧美的多数学者则认为断流术技术要求较高，手术死亡率和术后复发出血率也高，故主张采用分流术，只在不宜做分流术时才考虑应用断流术。
近年来，多数外科医生已经认识到：治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应该既能有效地降低门静脉压，又可保证肝血供。而单纯的分流术或断流术很难满足上述要求，故有关单一术式的研究报道已相对减少，而分流加断流的联合术式正引起人们的浓厚兴趣。常见的术式有：门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术，贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术，脾次全切除腹膜后移位加断流术等。初步的实验研究和临床观察显示，联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。
可喜的是，已经有人认识到“门静脉高压症的本在于肝硬变”，因而在研究中已开始注意增加肝动脉血流、提高肝脏供氧量以达到保护肝脏的目的。门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术就是一个很好的开端。
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经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)是另一种治疗门静脉高压症的新技术，属于一种介入治疗。其方法是通过经颈内静脉、肝静脉插管，穿刺肝内门静脉分支，扩张肝实质内通道并以支架支撑，从而形成肝内门体静脉分流。1969年，Rösch首先用犬进行了动物实验并做了报导。1982年，Colapinto等首先将TIPS技术用于临床。近年来，TIPS技术的应用在国外发展较快，并取得了较好的近期疗效。国内亦有部分医院自20世纪90年代初开始使用这一技术。
经颈静脉肝内门体分流术损伤轻，对病人打击小，止血效果确实，因此对于那些肝功能及一般情况较差(Child'C级病人)，不能耐受较复杂手术的病人无疑是一种较理想的控制出血的方法，并取得了较好的近期疗效。但目前困扰TIPS主要问题是较低的术后生存率和较高的导管阻塞率，其1年和2年生存率仅为60%～65%和51%～56%，1年和2年肝内分流通道阻塞发生率则分别为31%～35%和44%～47%。此外，TIPS的技术难度较大，要求术者具有一定的介入治疗经验并对肝脏内血管解剖十分熟悉。因此，国外现已多将其作为肝移植前暂缓门静脉高压症状的手段；在国内因其创伤小、成功率高、适应证广，而作为治疗晚期肝硬化门静脉高压症的候选术式之一。
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肝移植手术的出现，无疑给彻底治愈肝硬变门静脉高压症带来了希望。随着新的免疫抑制剂的应用和手术技术的发展与成熟，肝移植的近期疗效和远期存活率不断提高。截至1997年底全世界的肝脏移植已超过6万例，其总数在器官移植中仅次于肾移植居第2位。肝移植的1年存活率已达到85%以上，肝移植后存活最长者至少已存活29年。在一些发达国家，肝移植已成为治疗晚期肝病的常规手术。
目前影响肝移植发展的主要障碍是供肝严重缺乏，尽管劈离式肝移植可以部分缓解肝脏供需矛盾，但难以彻底解决供肝紧张问题。异种肝移植研究虽有希望彻底解决供肝来源问题，但由于涉及技术和伦理学方面的问题，短时间内难以应用于临床。影响肝移植对肝硬变门静脉高压症治疗效果的另一因素是移植肝病毒性肝炎复发，尽管近年来抗病毒药物研究的进展已使病毒性肝炎复发率明显降低，但其仍是从事肝移植工作的外科医师必须认真对待的问题。对于国内治疗门静脉高压症的外科医师来说，肝移植术过高的治疗费用同样是必须考虑的因素。事实上，是将大量的资金用于肝移植的研究还是用于病毒性肝炎、肝硬变的预防上，仍是一个值得认真探讨的课题。■
作者简介：王宇(1937-)，男，北京市人，首都医科大学附属北京友谊
医院教授，从事门静脉高压症治疗的临床与实验研究及重症急性胰
腺炎治疗的实验研究。
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com
单位：王宇(首都医科大学附属北京友谊医院普外科， 北京100050)
关键词：高血压；门静脉/外科学；综述文献
中国普通外科杂志000101 摘要：目的 评价门静脉高压症手术治疗的方式及其效果。方法 对各种治疗门静脉高压症手术进行综合性评价。结果及结论 门体分流术控制出血的近期及远期效果满意；且可缓解胃粘膜病变。其主要问题是门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后严重影响肝脏功能及脑病的发生，还有分流口血栓形成引起再出血的可能。远端脾肾静脉分流术由于存在“胰腺虹吸”现象，门静脉血流逐渐减少，可失去选择性分流意义。断流术阻断了门奇静脉间的反常血流，可防治曲张静脉破裂出血，又能保持门静脉的向肝血流。但术后再出血率较高，且无助于门静脉高压性胃病。分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。肝移植为彻底治愈肝硬变门静脉高压症带来了希望。
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文章编号：1005-6947(2000)01-0001-03▲
门静脉高压症是世界范围的常见病、多发病，严重影响病人的生存质量，病死率较高，对社会和家庭造成严重负担。由于我国乙型肝炎、血吸虫病发病率较高，因而门静脉高压症的发病率明显高于欧美等发达国家。因此，在我国，对此病的预防和治疗更具有深远意义。
门静脉高压症的治疗可分为手术治疗和非手术治疗。传统的非手术治疗主要是内科保肝治疗，效果很差。因此，长期以来外科手术治疗一直是治疗门静脉高压症的主要而有效的手段。近年来，随着药物研究和内镜技术的进展，非手术治疗的效果得到了明显改善。越来越多的门静脉高压症患者，尤其是急性出血的患者，可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制，但手术治疗仍是治疗门静脉高压症的重要手段，尤其是对非手术治疗失败的患者。
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传统的门静脉高压症的外科治疗多是针对食管静脉曲张破裂出血，主要手术方法有门体静脉分流术和断流术两大类。分流术是最早用于治疗门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术方法。19世纪后期Eck和Pavlov最早进行了门腔静脉端侧分流术的动物(犬)实验，并尝试用以治疗人类疾病。1945年Whipple等首先将门腔分流术用于临床治疗门静脉高压症，其后分流术被广泛应用于临床并逐渐成为治疗门静脉高压症的经典术式。经过半个世纪的不断发展和完善，现已形成了一系列相对定型的不同的门体静脉分流术式，如门腔静脉分流术、肠腔静脉分流术、脾腔静脉分流术、脾肾静脉分流术以及冠腔静脉分流术等。
门体分流术通过门静脉向体静脉的血液分流以降低门静脉压力，达到制止食管曲张静脉发生破裂出血的目的。临床实践表明，分流手术控制出血的近期及远期效果满意，且优于其它治疗方法，控制出血率一般可达85%～100%。近来研究还发现，分流术后胃粘膜血循环得到改善，胃粘膜屏障功能得以恢复，胃粘膜充血水肿及病变减轻。门体分流术存在的主要问题是手术对肝脏的血液循环，尤其是门静脉血流的影响较大，使门静脉向肝血流减少，甚至形成离肝血流。术后患者肝脏的营养严重障碍，不同程度地影响肝脏功能，脑病的发生率较高。此外，有一定比例的病人由于术后分流口血栓形成引起再出血。
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针对门体静脉分流术的不足，全世界的外科医师一直在努力对其进行改善和完善。1967年，Warren等基于门静脉系统存在着功能性分区的认识，创用远端脾肾静脉分流术(DSRS)。他认为该手术可通过胃短静脉、脾脏、脾静脉选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力和血流量，同时保持门静脉的向肝血流灌注和肠系膜静脉的压力，从而在临床上实现了控制曲张静脉出血的同时，减轻对肝细胞功能的损害，减少手术后肝性脑病的发生。据Emory医院(Warren所在医院)报道，其出血控制率为88%～97%，总的5年生存率为58%，术后2年脑病发生率5%，术后再出血发生率为3%～14%。但进一步的临床观察发现，随着时间的推移，门静脉血流逐渐减少，失去其对门体静脉分流的选择性意义。Warren等认为这是由于存在所谓的“胰腺虹吸”现象。因此，Warren等进一步提出了DSRS的改良术式，即附加脾胰断流术的远端脾肾静脉分流术(DSRS+SPD)，其向肝血流的保持和生存率均优于单纯的远端脾肾分流术。
国内孙衍庆等于1966年首先提出采用限制性门腔静脉侧侧分流术治疗门静脉高压症，即在门腔静脉侧侧分流术的基础上，通过对吻合口径的限制，在有效地降低门静脉压力的同时，保证一定的门静脉向肝血流量，维持一定的肠系膜静脉压力，以便在达到迅速、有效、持久地控制出血目的的同时，尽可能减轻对肝细胞功能的损害，降低术后脑病的发生率。在此基础上，王宇等进一步通过动物实验和对术后脑病患者的临床观察，发现分流术后吻合口直径有随时间推移而不断增大的趋势，并认为这是造成肝功能损害和脑病的重要原因，进而提出了附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术。其报道住院死亡率为1.3%，总的死亡率为2.6%，术后再出血率、肝性脑病发生率以及术后4年以内生存率均明显优于以往报导，与目前其他疗法相比效果亦较好。
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由于早期的全门体静脉分流术手术效果不甚理想，自20世纪40年代后期开始，一些外科医师开始尝试运用断流术治疗门静脉高压症，并先后创造出多种断流术式，如食管下端横断术、胃底横断术、食管下段胃底切除术、胃底曲张静脉缝扎术以及贲门周围血管离断术等。近年来，在微创外科技术不断发展和完善的基础上，一些外科医师进行了通过腹腔镜技术行断流术的尝试，并已初步获得成功。
断流术是一类相对简便的手术。主要针对胃脾区的高血流状态，通过截断门奇静脉间的侧支循环，来达到控制食管胃底曲张静脉破裂出血的目的。从理论上讲，断流术既阻断了门奇静脉间的反常血流，从而防止曲张静脉破裂出血，又能保持甚至增加门静脉的向肝血流，有利于术后肝功能的保护。近期文献报道其手术总死亡率为1.66%～5.1%，5年生存率为71.22%～94.1%，术后复发出血率为6.2%～13.3%，肝性脑病发生率为2.25%～4.1%。
断流术的不足之处在于该手术中对食管下段周围静脉阻断不易彻底，以及术后新生侧支循环的建立使食管、胃底的静脉再次曲张，术后再出血率明显高于分流手术，可高达50%以上；对于伴有腹水的患者，术后腹水往往加重且难以控制。部分断流术式手术操作复杂，创伤大，围手术期死亡率达10%～20%。近来研究发现，断流术后除粘膜下层厚度及血管相对横截面积有轻度降低外，胃粘膜防御能力进一步削弱，术后胃粘膜病变发生率高，因此无助于改善门静脉高压性胃病，并认为这是导致断流术后再出血的重要原因之一。
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长期以来，分流术和断流术之争始终贯穿于门静脉高压症外科发展的过程中。各种术式的治疗效果因人而异，难以判断孰优孰劣。总体来说，日本和我国南方的多数学者主张以断流术为首选。我国北方和欧美的多数学者则认为断流术技术要求较高，手术死亡率和术后复发出血率也高，故主张采用分流术，只在不宜做分流术时才考虑应用断流术。
近年来，多数外科医生已经认识到：治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血的理想术式应该既能有效地降低门静脉压，又可保证肝血供。而单纯的分流术或断流术很难满足上述要求，故有关单一术式的研究报道已相对减少，而分流加断流的联合术式正引起人们的浓厚兴趣。常见的术式有：门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术，贲门周围血管离断加肠腔静脉侧侧分流术，脾次全切除腹膜后移位加断流术等。初步的实验研究和临床观察显示，联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供，又能疏通门静脉系统的高血流状态，是一种较理想的治疗门静脉高压症的手术方法。
可喜的是，已经有人认识到“门静脉高压症的本在于肝硬变”，因而在研究中已开始注意增加肝动脉血流、提高肝脏供氧量以达到保护肝脏的目的。门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术就是一个很好的开端。
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经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)是另一种治疗门静脉高压症的新技术，属于一种介入治疗。其方法是通过经颈内静脉、肝静脉插管，穿刺肝内门静脉分支，扩张肝实质内通道并以支架支撑，从而形成肝内门体静脉分流。1969年，Rösch首先用犬进行了动物实验并做了报导。1982年，Colapinto等首先将TIPS技术用于临床。近年来，TIPS技术的应用在国外发展较快，并取得了较好的近期疗效。国内亦有部分医院自20世纪90年代初开始使用这一技术。
经颈静脉肝内门体分流术损伤轻，对病人打击小，止血效果确实，因此对于那些肝功能及一般情况较差(Child'C级病人)，不能耐受较复杂手术的病人无疑是一种较理想的控制出血的方法，并取得了较好的近期疗效。但目前困扰TIPS主要问题是较低的术后生存率和较高的导管阻塞率，其1年和2年生存率仅为60%～65%和51%～56%，1年和2年肝内分流通道阻塞发生率则分别为31%～35%和44%～47%。此外，TIPS的技术难度较大，要求术者具有一定的介入治疗经验并对肝脏内血管解剖十分熟悉。因此，国外现已多将其作为肝移植前暂缓门静脉高压症状的手段；在国内因其创伤小、成功率高、适应证广，而作为治疗晚期肝硬化门静脉高压症的候选术式之一。
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肝移植手术的出现，无疑给彻底治愈肝硬变门静脉高压症带来了希望。随着新的免疫抑制剂的应用和手术技术的发展与成熟，肝移植的近期疗效和远期存活率不断提高。截至1997年底全世界的肝脏移植已超过6万例，其总数在器官移植中仅次于肾移植居第2位。肝移植的1年存活率已达到85%以上，肝移植后存活最长者至少已存活29年。在一些发达国家，肝移植已成为治疗晚期肝病的常规手术。
目前影响肝移植发展的主要障碍是供肝严重缺乏，尽管劈离式肝移植可以部分缓解肝脏供需矛盾，但难以彻底解决供肝紧张问题。异种肝移植研究虽有希望彻底解决供肝来源问题，但由于涉及技术和伦理学方面的问题，短时间内难以应用于临床。影响肝移植对肝硬变门静脉高压症治疗效果的另一因素是移植肝病毒性肝炎复发，尽管近年来抗病毒药物研究的进展已使病毒性肝炎复发率明显降低，但其仍是从事肝移植工作的外科医师必须认真对待的问题。对于国内治疗门静脉高压症的外科医师来说，肝移植术过高的治疗费用同样是必须考虑的因素。事实上，是将大量的资金用于肝移植的研究还是用于病毒性肝炎、肝硬变的预防上，仍是一个值得认真探讨的课题。■
作者简介：王宇(1937-)，男，北京市人，首都医科大学附属北京友谊
医院教授，从事门静脉高压症治疗的临床与实验研究及重症急性胰
腺炎治疗的实验研究。
收稿日期：1999-11-08, http://www.100md.com