肝中央区损伤的诊治
作者：朱德升 黄银爱 李卫星
单位：朱德升(浙江省缙云县人民医院外科， 浙江缙云321400)；黄银爱(浙江省缙云县中医院B超室， 浙江缙云321400)；李卫星(浙江省缙云县人民医院外科， 浙江缙云321400)
关键词：肝/损伤；急症；创伤的损伤/外科学
中国普通外科杂志000127 摘 要：目的 探讨肝中央区损伤的有效诊治方法。方法 回顾性分析6例严重肝 中央区损伤患者的临床资料。结果 6例肝损伤均为沿肝正中裂方向裂开，长10～18cm， 深6～10cm。均伴有肝静脉损伤。腹腔积血900～2000ml。按钱氏分类法均属Ⅳ型，按Moore分类法均属Ⅴ型。6例经手术治愈，无严重并发症及死亡病例。结论 肝中央区损伤早期确诊是抢救生命的关键。诊断一经明确应立即准备行急诊剖腹探查。术中探查应仔细，根据损伤情况进行不同处理，以提高手术疗效。
, 百拇医药
分类号：R657.32；R827.35 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0080-02▲
外伤性肝破裂是临床常见急腹症，轻度肝外伤易处理；严重肝外伤，如不及时诊断和采用有效的手术方法，可造成严重后果。作者收治严重肝中央区损伤(肝正中裂损伤伴血管破裂)6例。经积极手术治疗而愈，无手术死亡，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例均为男性。年龄最小6岁，最大55岁。均有腹部外伤史，有腹膜炎体征及休克表现。腹穿均抽出不凝血液。合并1个腹腔脏器损伤2例，2个腹腔脏器损伤2例，烫伤2例。
1.2 损伤程度及手术方式
, 百拇医药
6例肝损伤均为沿肝正中裂方向裂开，长10～18cm，深6～10cm，腹腔积血900～2000ml。肝中静脉主干破裂1例，肝中静脉主干破裂伴方叶断离1例，肝中静脉右侧分支断裂1例，肝中静脉右侧分支断裂伴胆囊撕裂2例， 肝中静脉左侧分支断裂左右肝门脉三联显露1例。按钱氏分类法均属Ⅳ型[1]，按Moore分类法均属Ⅴ型[2]。见附表。
2 治疗和结果
6例肝损伤经手术治疗，手术方式见附表。2例术后出现肝内血肿，经抗炎、止血保守治疗痊愈。 1例出现盆腔积液，经保守治疗痊愈。1例 出现膈下积液，在B超定位，多次穿刺抽液治愈。本组无胆瘘，肝脓肿发生； 无死亡病例，6例均痊愈出院。住院时间为20～40d。
附表 肝中央区损伤6例临床资料 损伤程度
例数
, 百拇医药
手术方式
预后
肝中静脉主干破裂1cm
1
清创+血管修补+肝方
治愈
伴方叶断离
叶切除
肝中静脉主干破裂0.5cm
1
清创+血管修补+缝合
治愈
肝中静脉右侧分支断裂
, 百拇医药
2
清创+血管结扎+胆囊
治愈
伴胆囊撕裂
切除
肝中静脉右侧分支断裂
1
清创+血管结扎+缝合
治愈
(2支)
肝中静脉左侧分支断裂，1
清创+血管结扎+缝合
, 百拇医药 治愈
左右肝门脉三联显露
3 讨 论
早期确诊是抢救生命的关键。我们体会术前诊断必须注意以下几点：①详细询问病史；②仔细查看损伤部位；③确定有或无右肋骨骨折征象；④有无腹膜炎征象；⑤有无休克征象；⑥腹穿有无不凝血液；⑦腹部B超是否提示肝破裂，肝血肿。
如严重肝损伤诊断明确，应立即准备行急诊剖腹探查。进腹后，如探查发现肝损伤，首先是阻断入肝血流，用左手捏住肝十二指肠韧带，再置8号导尿管备用。因为肝外伤腹腔内大量积血，如开腹后忙于探查肝外伤程度及清除血块，往往会引起再次大出血。本组有2例因急于检查肝外伤程度，去除血凝块后再次发生大出血，加上缺乏经验，血压下降，手脚忙乱，影响手术操作。所以我们认为在腹腔内有大量积血者，不要急于清除肝外伤周围的血凝块，应先控制肝十二指肠韧带，防止出血，必要时再阻断第2肝门，然后充分显露肝创面，检查肝损伤程度，是否合并大血管破裂，是否需要肝切除等。术者应根据不同程度进行处理。
, 百拇医药
肝创面显露后，需要清创性肝切除者，原来多采用指捏法[3]。近几年我们多采用刮吸法断肝术[4]。用彭氏多功能解剖器(PMOD)，手术操作者1人可以同时进行刮、吸、钝切、电凝止血等4大功能操作，既减少了手术时间和术中出血量，又避免不必要过多地损伤正常肝组织，且不易损伤肝内重要管道，解剖显露清晰。本组5例肝中央区损伤，用PMOD进行刮吸法断肝术。肝创面止血后，我们常规用干纱条按压创面，观察有无胆汁渗出，以预防术后发生胆瘘。
严重肝损伤往往伴有肝内血管损伤，是肝外伤中最难处理的问题[5]。本组6例均伴有肝中静脉主干或分支破裂。肝中静脉位于肝脏的正中裂内，接受左、右肝来的血液。肝中静脉损伤能修补时，应尽量行修补术；如修补困难或病情不允许，则快速结扎。如术中控制肝门血流后仍见创面出血不止，则应考虑有合并肝静脉损伤可能，手术者立即用吸引器吸除渗血，同时用手指压住出血点或用海绵钳夹持纱布球压住出血点，根据血管大小，破裂口大小，是分支还是主干，分别进行结扎或血管修补。本组2例主干破裂，伤口大小为0.5cm及1cm，行血管修补术成功。本组1例控制入肝血流后，创面出血较多，我们用盐水纱布填塞创面后，分离显露第2肝门，置8号导尿管，同时控制入肝血流及肝上、肝下下腔静脉(暂时性)，发现创面出血减少，检查见肝中静脉右侧2分支破裂，行血管结扎后止血。
, 百拇医药
肝切除术后，创面会出现渗血或渗胆汁，加上腹腔冲洗液残留，易引起膈下积液，甚至脓肿形成。故应常规置引流管于肝周、盆腔。本组2例采用肝创面内引流，因为肝裂口太深，不敢盲目大块缝合，怕误扎肝内胆管；再者，行局部对合缝合加带蒂大网膜填塞，肝创面仍有可能出血，此时极易形成肝内血肿，肝创面内置管能及时把渗血引流出来，可减少肝内血肿形成。■
作者简介：朱德升(1962-)，男，浙江缙云人，浙江省缙云县人民医院主
治医师，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]钱礼.现代普通外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，1993.286～287
[2]Moore EE. Critical decisions in the management of hepatic trauma [J]. Am J Surg, 1984,148(6):712～716
, 百拇医药
[3]Lin TY, Chen KM, Liu TK. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma [J]. Surgery, 1960,4(8):1048～1060
[4]彭淑牖，江献川，李君达，等.刮吸法断肝术临床应用报告[J].实用外科杂志，1993，13(1)：17～19
[5]韩明.肝外伤的诊断和治疗[J].普外临床，1990，5(4)：193～197
收稿日期：1998-07-02
修改日期：1999-06-08, 百拇医药
单位：朱德升(浙江省缙云县人民医院外科， 浙江缙云321400)；黄银爱(浙江省缙云县中医院B超室， 浙江缙云321400)；李卫星(浙江省缙云县人民医院外科， 浙江缙云321400)
关键词：肝/损伤；急症；创伤的损伤/外科学
中国普通外科杂志000127 摘 要：目的 探讨肝中央区损伤的有效诊治方法。方法 回顾性分析6例严重肝 中央区损伤患者的临床资料。结果 6例肝损伤均为沿肝正中裂方向裂开，长10～18cm， 深6～10cm。均伴有肝静脉损伤。腹腔积血900～2000ml。按钱氏分类法均属Ⅳ型，按Moore分类法均属Ⅴ型。6例经手术治愈，无严重并发症及死亡病例。结论 肝中央区损伤早期确诊是抢救生命的关键。诊断一经明确应立即准备行急诊剖腹探查。术中探查应仔细，根据损伤情况进行不同处理，以提高手术疗效。
, 百拇医药
分类号：R657.32；R827.35 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0080-02▲
外伤性肝破裂是临床常见急腹症，轻度肝外伤易处理；严重肝外伤，如不及时诊断和采用有效的手术方法，可造成严重后果。作者收治严重肝中央区损伤(肝正中裂损伤伴血管破裂)6例。经积极手术治疗而愈，无手术死亡，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例均为男性。年龄最小6岁，最大55岁。均有腹部外伤史，有腹膜炎体征及休克表现。腹穿均抽出不凝血液。合并1个腹腔脏器损伤2例，2个腹腔脏器损伤2例，烫伤2例。
1.2 损伤程度及手术方式
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6例肝损伤均为沿肝正中裂方向裂开，长10～18cm，深6～10cm，腹腔积血900～2000ml。肝中静脉主干破裂1例，肝中静脉主干破裂伴方叶断离1例，肝中静脉右侧分支断裂1例，肝中静脉右侧分支断裂伴胆囊撕裂2例， 肝中静脉左侧分支断裂左右肝门脉三联显露1例。按钱氏分类法均属Ⅳ型[1]，按Moore分类法均属Ⅴ型[2]。见附表。
2 治疗和结果
6例肝损伤经手术治疗，手术方式见附表。2例术后出现肝内血肿，经抗炎、止血保守治疗痊愈。 1例出现盆腔积液，经保守治疗痊愈。1例 出现膈下积液，在B超定位，多次穿刺抽液治愈。本组无胆瘘，肝脓肿发生； 无死亡病例，6例均痊愈出院。住院时间为20～40d。
附表 肝中央区损伤6例临床资料 损伤程度
例数
, 百拇医药
手术方式
预后
肝中静脉主干破裂1cm
1
清创+血管修补+肝方
治愈
伴方叶断离
叶切除
肝中静脉主干破裂0.5cm
1
清创+血管修补+缝合
治愈
肝中静脉右侧分支断裂
, 百拇医药
2
清创+血管结扎+胆囊
治愈
伴胆囊撕裂
切除
肝中静脉右侧分支断裂
1
清创+血管结扎+缝合
治愈
(2支)
肝中静脉左侧分支断裂，1
清创+血管结扎+缝合
, 百拇医药 治愈
左右肝门脉三联显露
3 讨 论
早期确诊是抢救生命的关键。我们体会术前诊断必须注意以下几点：①详细询问病史；②仔细查看损伤部位；③确定有或无右肋骨骨折征象；④有无腹膜炎征象；⑤有无休克征象；⑥腹穿有无不凝血液；⑦腹部B超是否提示肝破裂，肝血肿。
如严重肝损伤诊断明确，应立即准备行急诊剖腹探查。进腹后，如探查发现肝损伤，首先是阻断入肝血流，用左手捏住肝十二指肠韧带，再置8号导尿管备用。因为肝外伤腹腔内大量积血，如开腹后忙于探查肝外伤程度及清除血块，往往会引起再次大出血。本组有2例因急于检查肝外伤程度，去除血凝块后再次发生大出血，加上缺乏经验，血压下降，手脚忙乱，影响手术操作。所以我们认为在腹腔内有大量积血者，不要急于清除肝外伤周围的血凝块，应先控制肝十二指肠韧带，防止出血，必要时再阻断第2肝门，然后充分显露肝创面，检查肝损伤程度，是否合并大血管破裂，是否需要肝切除等。术者应根据不同程度进行处理。
, 百拇医药
肝创面显露后，需要清创性肝切除者，原来多采用指捏法[3]。近几年我们多采用刮吸法断肝术[4]。用彭氏多功能解剖器(PMOD)，手术操作者1人可以同时进行刮、吸、钝切、电凝止血等4大功能操作，既减少了手术时间和术中出血量，又避免不必要过多地损伤正常肝组织，且不易损伤肝内重要管道，解剖显露清晰。本组5例肝中央区损伤，用PMOD进行刮吸法断肝术。肝创面止血后，我们常规用干纱条按压创面，观察有无胆汁渗出，以预防术后发生胆瘘。
严重肝损伤往往伴有肝内血管损伤，是肝外伤中最难处理的问题[5]。本组6例均伴有肝中静脉主干或分支破裂。肝中静脉位于肝脏的正中裂内，接受左、右肝来的血液。肝中静脉损伤能修补时，应尽量行修补术；如修补困难或病情不允许，则快速结扎。如术中控制肝门血流后仍见创面出血不止，则应考虑有合并肝静脉损伤可能，手术者立即用吸引器吸除渗血，同时用手指压住出血点或用海绵钳夹持纱布球压住出血点，根据血管大小，破裂口大小，是分支还是主干，分别进行结扎或血管修补。本组2例主干破裂，伤口大小为0.5cm及1cm，行血管修补术成功。本组1例控制入肝血流后，创面出血较多，我们用盐水纱布填塞创面后，分离显露第2肝门，置8号导尿管，同时控制入肝血流及肝上、肝下下腔静脉(暂时性)，发现创面出血减少，检查见肝中静脉右侧2分支破裂，行血管结扎后止血。
, 百拇医药
肝切除术后，创面会出现渗血或渗胆汁，加上腹腔冲洗液残留，易引起膈下积液，甚至脓肿形成。故应常规置引流管于肝周、盆腔。本组2例采用肝创面内引流，因为肝裂口太深，不敢盲目大块缝合，怕误扎肝内胆管；再者，行局部对合缝合加带蒂大网膜填塞，肝创面仍有可能出血，此时极易形成肝内血肿，肝创面内置管能及时把渗血引流出来，可减少肝内血肿形成。■
作者简介：朱德升(1962-)，男，浙江缙云人，浙江省缙云县人民医院主
治医师，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]钱礼.现代普通外科[M].杭州：浙江科学技术出版社，1993.286～287
[2]Moore EE. Critical decisions in the management of hepatic trauma [J]. Am J Surg, 1984,148(6):712～716
, 百拇医药
[3]Lin TY, Chen KM, Liu TK. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma [J]. Surgery, 1960,4(8):1048～1060
[4]彭淑牖，江献川，李君达，等.刮吸法断肝术临床应用报告[J].实用外科杂志，1993，13(1)：17～19
[5]韩明.肝外伤的诊断和治疗[J].普外临床，1990，5(4)：193～197
收稿日期：1998-07-02
修改日期：1999-06-08, 百拇医药
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