经皮穿刺球囊导管扩张金属支架成形术治疗布-加综合征(附31例报告)
作者：倪家连 刘晓明 高林
单位：倪家连(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)；刘晓明(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)；高林(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)
关键词：肝静脉血栓形成/外科学；血管成形术；气囊；支架；放射学；介入性
中国普通外科杂志000121 摘要：目的 对31例下腔静脉膜型及狭窄型布-加综合征经皮穿刺球囊导管扩张成形金属支架植入术。方法 其中肝段下腔静脉模 型阻塞17例(有孔者7例，完全闭塞10例；3支主肝静脉通畅者5例，2支通畅者8例，1支通畅者4例)；下腔静脉狭窄者14例，狭窄长度3～10cm， 无1例显示肝静脉。结果 治疗前下腔静脉压29.38±3.37cmH2O，治疗后平均下降14.69±3.10cmH2O；1例导管刺破下腔静脉进入心包，造成心包填塞，虽经手术但死于感染；另2例手术后21d和35d死于食道静脉破裂出血；其余28例均获成功，随访3～48个月，平均29.5个月，全部体征消失22例，6例仍有轻度肝脾肿大。结论 讨论了该法的适应证，技术操作对效果的影响及术后处理。
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分类号：R575；R654.3 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0068-03▲
布-加综合征的治疗方法繁多，可分为根治性和非根治性两大类，前者指直接解除下腔静脉和肝静脉的梗阻，后者是采取各种分流或转流手术以缓解门静脉高压。直接解除血管梗阻恢复血流通畅是最符合生理的治疗方式，若能维持血管长期通畅，其远期疗效也最好，当属理想的治疗手段。其中介入放射学方法为布-加综合 征提供了最为简便的治疗方法。我院自1994年 2月起，采用经皮穿刺股静脉球囊扩张下腔静脉血管腔内成形金属支架植入术治疗下腔静脉隔膜型及狭窄型布加综合征31例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女18例。年龄22～69岁， 平均年龄34岁。全部病例无家族史。病程1d～9年。以腹胀、乏力、纳差、双下肢水肿或足靴区色素沉着为主诉就诊者27例(86%)。主要体征包括双下肢不同程度水肿31例(100%)，肝脾肿大20例(64.5%)，腹水11例(35.5%)，食管静脉曲张31例(100%)。其中1例因上消化道大出血急诊入院。3例为经右心耳下腔静脉破膜术后21d～1个月症状复发而再就诊者。
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1.2 影像学检查
下腔静脉造影结果：肝段下腔静脉膜状阻塞17例：其中有孔者7例， 完全闭塞者10例；3支主肝静脉通畅者5例，2支主肝静脉通畅者8例， 1支通畅者4例。下腔静脉狭窄者14例，狭窄长度3～10cm，无1例显示肝静脉。Dopple检查结果：膜型阻塞的17例，其肝静脉与下腔静脉显示情况与下腔静脉造影结果相同。造影显示下腔静脉狭窄肝静脉 未显影的14例中，Dopple显示肝静脉主干2支通畅者6例，1支通畅者3例，1支 通畅伴肝右下静脉代偿扩张者5例，无1例3支肝静脉主干均通畅者。
1.3 治疗方法
1.3.1 使用器械 Cook公司产支架递送系统；国产镍钛金属支架。
1.3.2 操作方法 采用Seldinger技术。经皮穿刺股静脉送入导丝，插入球囊导管至L1～T12平面，测下腔静脉压力，注入造影剂确定病变类型。膜型梗阻有孔者，如孔大可通过球囊导管，将球囊置于病变部位，球囊注入适量造影剂，进行扩张破膜，如此反复，直到满意为止。膜型梗阻孔小者，先经孔穿过导丝，引导球囊导管通过，再重复上述过程。膜型梗阻无孔者，先用硬头导丝打孔(此时操作需特别谨慎，如穿过困难不能勉强为之)，打孔成功后，以导丝引导球囊导管进入病变部位，进行上述扩张破膜过程。破膜过程中可根据病变及血管直径更换不同型号的球囊导管，以满足充分破膜的需要。破膜扩张成功后，退出球囊导管，送入支架递送导管达病变平面下方，缓缓自病变远侧将支架送达病变部位，意在使已破碎但基底部连于血管壁之膜自远向近端血管壁贴附，防止其折叠或下移阻塞肝静脉出口。对于下腔静脉狭窄者，扩 张后应由远至近放入支架。对于狭窄段长于5cm 者，放置多个支架时应注意两节支架间的衔接，以免中间漏有较大裂隙或重叠过多。金属支架置入后，亦可再次自支架腔内置入球囊导管扩张，此举一方面可使病变部位扩张理想，另一方面有利于支架与血管壁贴附。植入金属支架的扩张直径应大于下腔静脉直径的20%～30%，以防支架移位。成功后，退出导管，穿刺部位加压包扎。
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1.3.3 术后处理 肝素钠5000U加入生理盐水500ml经穿刺侧下肢静脉滴入，1次/d， 共7d。后改口服肠溶阿斯匹林片25mg，2次/d；或潘生丁25mg，3次/d；维持3个月，复查。
2 结 果
2.1 下腔静脉压测定
扩张支架成形 术前下腔静脉压平均29.38± 3.37cmH2O，扩张支架置入成形术后平均下降至14.69±3.10cmH2O。
2.2 并发症及死亡
31例中，1例膜型梗阻无孔者，硬头导丝穿孔时刺破下腔静脉壁进入心包腔，造成心包填塞，遂急诊开胸手术修补下腔静脉，因并发感染于术后1周死亡；1例手术后3周突发食 管静脉曲张破裂大出血抢救无效死亡；另1例于术后1个 月再次出现腹水，Dopple发现原唯一开放的肝右静脉出口处出现膜状梗阻，可能为碎膜片向下折叠阻塞右肝静脉流出道所致，腹水难以控制，肝功能进行性恶化，术后35d死于食管静脉破裂出血。其余28例均获成功。
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2.3 随访
28例均获随访，随访时间为3～48个月，平均29.5个月。Dopple检查下腔静脉通畅，体征全部消失的22例，有3例术后肝肿大即刻消失；下腔静脉通畅，肝脾仍有轻度肿大的6例，该6例均有2支肝静脉主干阻塞，且无肝后下静脉代偿性扩张者。
3 讨 论
3.1 布-加综合征分型及金属支架成形术的适应征
布加氏综合征分型繁多[1]，多依据繁杂的病理解剖所见，对临床选择治疗方法指导意义不大。根据我院病例并结合我们开展球囊导管扩张金属支架成形术的经验，我们将其分为五型：Ⅰ型：下腔静脉膜状阻塞，主肝静脉至少有一支通畅；Ⅱ型：下腔静脉狭窄，主肝静脉至少有一支通畅；Ⅲ型：下腔静脉狭窄或膜状阻塞合并主肝静脉完全阻塞；Ⅳ型：下腔静脉正常，主肝静脉完全阻塞；Ⅴ型：下腔静脉长段完全阻塞伴主肝静脉完全阻塞。这种分型的意义在于其便于临床应用，通过影像学检查即可明确，并对临床选择合理治疗手段有指导意义。Ⅰ至Ⅳ型均可通过介入方法矫正下腔静脉病变，即使存在主肝静脉完全阻塞，也可在介入治疗后再行门体分流以解除门静脉高压症，仍可取得较为满意的效果[2]。Ⅴ型不能应用介入手段解除下腔静脉阻塞，只能采用血管替代物行转流，替代物感染及血栓形成机会较多，远期效果不理想，且Ⅴ型患者大多病情重，全身情况差，预后不良[3，4]。下腔静脉狭窄长度没有在上述分型中反映出来，是因为其病变范围不能作为能否行介入矫正的依据。本组病例中，有长达10cm之狭窄病变，放入6节支架仍获矫治。因此，只要不伴主肝静脉完全阻塞，效果仍较满意。
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3.2 介入治疗操作技术对治疗效果的影响
通过本组病例的介入治疗，我们体会对于下腔静脉膜样阻塞，破膜成功后，放置金属支架应遵从自病变平面远侧向近侧的顺序推进，目的是防止膜状碎片尤其是不规则的长形碎片下移，折叠阻塞肝静脉主干出口，特别是当只有一支主肝静脉开口通畅时，如其阻塞，使本已很高的门静脉压力急剧上升，可引起难以控制的食管曲张静脉破裂出血。通过上腔静脉经右房至下腔静脉行破膜及金属支架置入尚未见报道，我们认为应禁行，因为自近至远的支架置入易使连于血管壁的破碎膜片向远侧贴附，阻塞主肝静脉流出口。对于下腔静脉狭窄者，金属支架置入亦应自病变远侧开始，因为如狭窄段较长，需放置多节支架时，需防止两支架之间衔接不良，或造成重叠过多或中间遗有较大的缝隙而影响治疗效果。
3.3 术后抗凝治疗
这是保证治疗效果不可缺少的条件。作者采用术后自穿刺侧下肢远端静脉滴注肝素钠5000U，1次/d， 共7d。此后改为口服肠溶阿斯匹林25mg，2次/d； 潘生丁26mg，3次/d，维持3个月。随访结果证明无1例 发生血栓，保证了治疗效果。■
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作者简介：倪家连(1952-)，男，山东德州人，济南军区第一O六医院主任医
师，硕士，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]Zhang HD, Liu LS, Shao YH, et al. Nomenclature, classification, and gradation of hepatophlebo-venacaval occlusive syndrome[A]. In: Zhonggao Wang, Mishima Y. Vascular surgery. Proceedings of the First international symposiumon Budd-Chiari syndrome[C]. Beijing, 1988.27
[2]薛澳洲，鲁自洋，姜青峰，等.分期手术治疗混合型布加氏综合征[J].中华外科杂志，1994，32(4)：237～239
[3]汪忠镐，王仕华，吴继东，等.肠系膜静脉与颈静脉转流术治疗重型布加氏综合征[J].中华外科杂志，1994，32(10)：611～612
[4]于振海，阮长乐，李兆亭，等.布加氏综合征的介入治疗[J].山东医药，1996，36(1)：45～47
收稿日期：1999-01-04, 百拇医药
单位：倪家连(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)；刘晓明(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)；高林(济南军区第一O六医院外科， 山东济南250022)
关键词：肝静脉血栓形成/外科学；血管成形术；气囊；支架；放射学；介入性
中国普通外科杂志000121 摘要：目的 对31例下腔静脉膜型及狭窄型布-加综合征经皮穿刺球囊导管扩张成形金属支架植入术。方法 其中肝段下腔静脉模 型阻塞17例(有孔者7例，完全闭塞10例；3支主肝静脉通畅者5例，2支通畅者8例，1支通畅者4例)；下腔静脉狭窄者14例，狭窄长度3～10cm， 无1例显示肝静脉。结果 治疗前下腔静脉压29.38±3.37cmH2O，治疗后平均下降14.69±3.10cmH2O；1例导管刺破下腔静脉进入心包，造成心包填塞，虽经手术但死于感染；另2例手术后21d和35d死于食道静脉破裂出血；其余28例均获成功，随访3～48个月，平均29.5个月，全部体征消失22例，6例仍有轻度肝脾肿大。结论 讨论了该法的适应证，技术操作对效果的影响及术后处理。
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分类号：R575；R654.3 文献标识码：B
文章编号：1005-6947(2000)01-0068-03▲
布-加综合征的治疗方法繁多，可分为根治性和非根治性两大类，前者指直接解除下腔静脉和肝静脉的梗阻，后者是采取各种分流或转流手术以缓解门静脉高压。直接解除血管梗阻恢复血流通畅是最符合生理的治疗方式，若能维持血管长期通畅，其远期疗效也最好，当属理想的治疗手段。其中介入放射学方法为布-加综合 征提供了最为简便的治疗方法。我院自1994年 2月起，采用经皮穿刺股静脉球囊扩张下腔静脉血管腔内成形金属支架植入术治疗下腔静脉隔膜型及狭窄型布加综合征31例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男13例，女18例。年龄22～69岁， 平均年龄34岁。全部病例无家族史。病程1d～9年。以腹胀、乏力、纳差、双下肢水肿或足靴区色素沉着为主诉就诊者27例(86%)。主要体征包括双下肢不同程度水肿31例(100%)，肝脾肿大20例(64.5%)，腹水11例(35.5%)，食管静脉曲张31例(100%)。其中1例因上消化道大出血急诊入院。3例为经右心耳下腔静脉破膜术后21d～1个月症状复发而再就诊者。
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1.2 影像学检查
下腔静脉造影结果：肝段下腔静脉膜状阻塞17例：其中有孔者7例， 完全闭塞者10例；3支主肝静脉通畅者5例，2支主肝静脉通畅者8例， 1支通畅者4例。下腔静脉狭窄者14例，狭窄长度3～10cm，无1例显示肝静脉。Dopple检查结果：膜型阻塞的17例，其肝静脉与下腔静脉显示情况与下腔静脉造影结果相同。造影显示下腔静脉狭窄肝静脉 未显影的14例中，Dopple显示肝静脉主干2支通畅者6例，1支通畅者3例，1支 通畅伴肝右下静脉代偿扩张者5例，无1例3支肝静脉主干均通畅者。
1.3 治疗方法
1.3.1 使用器械 Cook公司产支架递送系统；国产镍钛金属支架。
1.3.2 操作方法 采用Seldinger技术。经皮穿刺股静脉送入导丝，插入球囊导管至L1～T12平面，测下腔静脉压力，注入造影剂确定病变类型。膜型梗阻有孔者，如孔大可通过球囊导管，将球囊置于病变部位，球囊注入适量造影剂，进行扩张破膜，如此反复，直到满意为止。膜型梗阻孔小者，先经孔穿过导丝，引导球囊导管通过，再重复上述过程。膜型梗阻无孔者，先用硬头导丝打孔(此时操作需特别谨慎，如穿过困难不能勉强为之)，打孔成功后，以导丝引导球囊导管进入病变部位，进行上述扩张破膜过程。破膜过程中可根据病变及血管直径更换不同型号的球囊导管，以满足充分破膜的需要。破膜扩张成功后，退出球囊导管，送入支架递送导管达病变平面下方，缓缓自病变远侧将支架送达病变部位，意在使已破碎但基底部连于血管壁之膜自远向近端血管壁贴附，防止其折叠或下移阻塞肝静脉出口。对于下腔静脉狭窄者，扩 张后应由远至近放入支架。对于狭窄段长于5cm 者，放置多个支架时应注意两节支架间的衔接，以免中间漏有较大裂隙或重叠过多。金属支架置入后，亦可再次自支架腔内置入球囊导管扩张，此举一方面可使病变部位扩张理想，另一方面有利于支架与血管壁贴附。植入金属支架的扩张直径应大于下腔静脉直径的20%～30%，以防支架移位。成功后，退出导管，穿刺部位加压包扎。
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1.3.3 术后处理 肝素钠5000U加入生理盐水500ml经穿刺侧下肢静脉滴入，1次/d， 共7d。后改口服肠溶阿斯匹林片25mg，2次/d；或潘生丁25mg，3次/d；维持3个月，复查。
2 结 果
2.1 下腔静脉压测定
扩张支架成形 术前下腔静脉压平均29.38± 3.37cmH2O，扩张支架置入成形术后平均下降至14.69±3.10cmH2O。
2.2 并发症及死亡
31例中，1例膜型梗阻无孔者，硬头导丝穿孔时刺破下腔静脉壁进入心包腔，造成心包填塞，遂急诊开胸手术修补下腔静脉，因并发感染于术后1周死亡；1例手术后3周突发食 管静脉曲张破裂大出血抢救无效死亡；另1例于术后1个 月再次出现腹水，Dopple发现原唯一开放的肝右静脉出口处出现膜状梗阻，可能为碎膜片向下折叠阻塞右肝静脉流出道所致，腹水难以控制，肝功能进行性恶化，术后35d死于食管静脉破裂出血。其余28例均获成功。
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2.3 随访
28例均获随访，随访时间为3～48个月，平均29.5个月。Dopple检查下腔静脉通畅，体征全部消失的22例，有3例术后肝肿大即刻消失；下腔静脉通畅，肝脾仍有轻度肿大的6例，该6例均有2支肝静脉主干阻塞，且无肝后下静脉代偿性扩张者。
3 讨 论
3.1 布-加综合征分型及金属支架成形术的适应征
布加氏综合征分型繁多[1]，多依据繁杂的病理解剖所见，对临床选择治疗方法指导意义不大。根据我院病例并结合我们开展球囊导管扩张金属支架成形术的经验，我们将其分为五型：Ⅰ型：下腔静脉膜状阻塞，主肝静脉至少有一支通畅；Ⅱ型：下腔静脉狭窄，主肝静脉至少有一支通畅；Ⅲ型：下腔静脉狭窄或膜状阻塞合并主肝静脉完全阻塞；Ⅳ型：下腔静脉正常，主肝静脉完全阻塞；Ⅴ型：下腔静脉长段完全阻塞伴主肝静脉完全阻塞。这种分型的意义在于其便于临床应用，通过影像学检查即可明确，并对临床选择合理治疗手段有指导意义。Ⅰ至Ⅳ型均可通过介入方法矫正下腔静脉病变，即使存在主肝静脉完全阻塞，也可在介入治疗后再行门体分流以解除门静脉高压症，仍可取得较为满意的效果[2]。Ⅴ型不能应用介入手段解除下腔静脉阻塞，只能采用血管替代物行转流，替代物感染及血栓形成机会较多，远期效果不理想，且Ⅴ型患者大多病情重，全身情况差，预后不良[3，4]。下腔静脉狭窄长度没有在上述分型中反映出来，是因为其病变范围不能作为能否行介入矫正的依据。本组病例中，有长达10cm之狭窄病变，放入6节支架仍获矫治。因此，只要不伴主肝静脉完全阻塞，效果仍较满意。
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3.2 介入治疗操作技术对治疗效果的影响
通过本组病例的介入治疗，我们体会对于下腔静脉膜样阻塞，破膜成功后，放置金属支架应遵从自病变平面远侧向近侧的顺序推进，目的是防止膜状碎片尤其是不规则的长形碎片下移，折叠阻塞肝静脉主干出口，特别是当只有一支主肝静脉开口通畅时，如其阻塞，使本已很高的门静脉压力急剧上升，可引起难以控制的食管曲张静脉破裂出血。通过上腔静脉经右房至下腔静脉行破膜及金属支架置入尚未见报道，我们认为应禁行，因为自近至远的支架置入易使连于血管壁的破碎膜片向远侧贴附，阻塞主肝静脉流出口。对于下腔静脉狭窄者，金属支架置入亦应自病变远侧开始，因为如狭窄段较长，需放置多节支架时，需防止两支架之间衔接不良，或造成重叠过多或中间遗有较大的缝隙而影响治疗效果。
3.3 术后抗凝治疗
这是保证治疗效果不可缺少的条件。作者采用术后自穿刺侧下肢远端静脉滴注肝素钠5000U，1次/d， 共7d。此后改为口服肠溶阿斯匹林25mg，2次/d； 潘生丁26mg，3次/d，维持3个月。随访结果证明无1例 发生血栓，保证了治疗效果。■
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作者简介：倪家连(1952-)，男，山东德州人，济南军区第一O六医院主任医
师，硕士，从事肝胆外科方面研究。
参考文献：
[1]Zhang HD, Liu LS, Shao YH, et al. Nomenclature, classification, and gradation of hepatophlebo-venacaval occlusive syndrome[A]. In: Zhonggao Wang, Mishima Y. Vascular surgery. Proceedings of the First international symposiumon Budd-Chiari syndrome[C]. Beijing, 1988.27
[2]薛澳洲，鲁自洋，姜青峰，等.分期手术治疗混合型布加氏综合征[J].中华外科杂志，1994，32(4)：237～239
[3]汪忠镐，王仕华，吴继东，等.肠系膜静脉与颈静脉转流术治疗重型布加氏综合征[J].中华外科杂志，1994，32(10)：611～612
[4]于振海，阮长乐，李兆亭，等.布加氏综合征的介入治疗[J].山东医药，1996，36(1)：45～47
收稿日期：1999-01-04, 百拇医药