危重型有机磷中毒患者阿托品化指标的判断
作者：常华 耿翠红
单位：常华(江苏省徐州市第三人民医院 徐州 221005)；耿翠红(江苏省徐州市第三人民医院 徐州 221005)
关键词：
内科急危重症杂志000126 总结我院ICU近3年以来收治的38例危重型有机磷中毒患者阿托品治疗中的经验与教训， 并就阿托品化判断问题作一讨论。
临床资料
一般资料 本组共38例(男12，女26)，年龄14～58岁，均属重度中毒[1，2]。毒物种类有：氧化乐果19例，敌敌畏10例，乐果4例，对硫磷3例，甲胺磷2例。口服量多为100～250 ml，有1例饮半斤白酒后服对硫磷虽仅20 ml，也引起重度中毒。中毒时间4～72 h。中毒前为健康者，原无发热或心脏病。
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急救治疗 首先予以呼吸管理，4例呼吸频率>28次/min者经充分清除口腔及咽喉部痰痂、稀化痰液及解除支气管痉挛后自主呼吸好转，给予吸氧观察；入ICU前已气管插管者10例；因呼吸减慢、节律不整及面色紫绀而气管插管18例；因插胃管重复洗胃时呼吸停止而气管插管1例，此29例均予呼吸机辅助或控制通气。其中7例因插管时间超过3～6 d而气管切开。2例因喉头水肿，3例因狂躁插管困难而首选气管切开，切开后经充分吸痰、 吸氧保留自主呼吸。其次对洗胃不彻底的5例给予再次洗胃。中毒时间48 h以内者给予复能剂，对仍未阿托品化者立即给予阿托品10～40 mg静注，5～10 min后以1%阿托品微量泵静注维持10～30 mg/10 min，即0.1～0.3 ml/min，密切观察患者对阿托品的反应并及时调整剂量，如患者躁动、皮肤干燥、肺部罗音消失，则减少原用阿托品剂量。昏迷时间>4h者均用甘露醇脱水。并采取预防感染及消化道出血，维持循环功能及水电解质、酸碱平衡等综合治疗。
患者对阿托品的反应 按上述剂量及方法应用阿托品后，38例患者对阿托品化常用指标的反应见表1。患者达上述指标时，阿托品用量为560～4 100 mg。
, 百拇医药
病情和阿托品化得分之间的关系 见表2。表2示，患者呼吸循环状况、 昏迷程度及脑水肿程度均影响阿托品化得分。
转归 本组患者经综合治疗后，痊愈30例(78.9%)，48 h内死亡3例。第3～5天死亡2例，第7～10天死亡2例，治疗17 d因病情反跳而死亡1例。
讨 论
在有机磷中毒的治疗中，对于磷酰化胆碱酯酶已老化和对复能剂无效的患者，阿托品是唯一的首选特效解毒剂。资料表明[5]，阿托品用量不当是影响抢救成功率的主要原因之一。我们体会，轻中度有机磷中毒患者在应用了恰当剂量的阿托品后几乎均能达到阿托品化标准[6]；而在危重型有机磷中毒中，由于患者昏迷、呼吸困难且并发不同程度脑水肿、循环抑制等症，使得阿托品临床效应低下[3]，有时阿托品化的判断十分困难。从表1可以看出，患者对常用阿托品化的指标反应不一，38例均出现了瞳孔扩大、肠鸣音减弱及肺部湿罗音消失，其它指标达到较多的依次是皮肤干燥、口鼻分泌物减少、体温升高、心率增快及颜面潮红，而燥动及谵妄出现较少。尽管影响阿托品临床效应的因素较多，如个体差异、毒物种类及剂量等，但从表2可见，病情的轻重即中毒的程度和阿托品的临床效应呈负相关，昏迷程度愈深、呼吸愈差、脑水肿症象愈重，阿托品化得分越低，重度昏迷，循环抑制的患者得分最低。如对此认识不足而盲目加大阿托品用量，将导致阿托品中毒，并抑制机体的反馈调节机制，使乙酰胆碱释放增多，加重肺、 脑水肿，致患者胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡[7]。我们就有过这方面的教训，在起初的治疗中，对阿托品化评分为5～6分的两例危重患者，给予加大阿托品用量，结果患者不仅未出现面色潮红及神志好转，反致昏迷加深、面色苍白、呼吸和循环衰竭而死亡。后来我们对阿托品化评分达7分或以上、昏迷时间超过12 h者，给予减少阿托品用量，同时加大脱水剂及激素的用量并适当输入胶体(白蛋白、血浆等)，多数患者因脑水肿减轻，阿托品化体征较减量前更加明显，评分维持在6～9分，仍予继续减量或改维持量。
, 百拇医药
表1 阿托品的常用指标评分及达到该指标例数 常 用 指 标
评分标
准[3，4]*
达该指标
例数
%
瞳孔扩大
1
38
100.0
肺部湿罗音消失
1
, 百拇医药
38
100.0
肠鸣音减弱或消失
1
38
100.0
皮肤干燥
1
33
86.8
口鼻分泌物减少
1
32
, 百拇医药
84.2
体温升高(<39 ℃)
1
30
78.9
心率>120次/min
1
26
68.4
颜面潮红
1
21
55.3
, 百拇医药
谵妄、躁动、肌群抽动
2
14
36.8
意识障碍减轻或轻度烦燥
1
6
15.8
*作者对评分标准略作修改。表2 病情阿托品化得分的关系 病情特征
n
阿托品化得分(
)
, 百拇医药
昏迷程度
轻度
5
9.62
中度
25
8.38
重度
8
4.05**
呼吸情况
控制呼吸
29
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7.17
自主呼吸
9
9.11*
脑水肿症状
球结膜水肿
11
6.82
视乳头水肿
34
7.35
病理反射
28
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7.93
颈项强直
14
6.57△
循环抑制
血压<90/60 mmHg
5
4.00
心率<80 bpm
4
4.75
*与控制呼吸得分比较P<0.05
, 百拇医药
**与轻度昏迷得分比较P<0.01
△ 与病理反射得分比较P<0.05
危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效应低下，某些阿托品化指标表现不明显的原因可能为：①中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低；同时颅内高压可使大脑功能低下，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低[5]，表现为有些患者无颜面潮红、口鼻仍有少量分泌物；②脑水肿可使意识障碍加重，并反射性致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除，故使烦躁、谵妄及心率加快表现不明显；③由于反复洗胃、呕吐、出汗及脱水剂的使用，易造成血容量不足，组织灌注不良，使阿托品浓度降低；④毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统[8]，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低，故该类患者不可能达到阿托品化的所有指征。
尽管应用阿托品后所有患者都出现了瞳孔扩大及肠鸣音减弱，但严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大、胃肠功能抑制而肠鸣减弱或消失，故该两项不应视为阿托品化的特有指标，相对有效的指标应是肺部湿罗音消失、皮肤干燥、口鼻分泌物减少及体温升高(排除感染所致)。在表1的阿托品化常用指标评分标准中，评分达5～7分者，即可认为已达阿托品化，应予减量或维持，当其评分达9～11分时，往往已提示阿托品中毒，应迅速减量或暂停使用阿托品。
以上是我们的一点初步体全，由于病例有限，有些指标及评分尚有待进一步观察讨论。
(1998-11-03收稿 1999-10-26修回), http://www.100md.com
单位：常华(江苏省徐州市第三人民医院 徐州 221005)；耿翠红(江苏省徐州市第三人民医院 徐州 221005)
关键词：
内科急危重症杂志000126 总结我院ICU近3年以来收治的38例危重型有机磷中毒患者阿托品治疗中的经验与教训， 并就阿托品化判断问题作一讨论。
临床资料
一般资料 本组共38例(男12，女26)，年龄14～58岁，均属重度中毒[1，2]。毒物种类有：氧化乐果19例，敌敌畏10例，乐果4例，对硫磷3例，甲胺磷2例。口服量多为100～250 ml，有1例饮半斤白酒后服对硫磷虽仅20 ml，也引起重度中毒。中毒时间4～72 h。中毒前为健康者，原无发热或心脏病。
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急救治疗 首先予以呼吸管理，4例呼吸频率>28次/min者经充分清除口腔及咽喉部痰痂、稀化痰液及解除支气管痉挛后自主呼吸好转，给予吸氧观察；入ICU前已气管插管者10例；因呼吸减慢、节律不整及面色紫绀而气管插管18例；因插胃管重复洗胃时呼吸停止而气管插管1例，此29例均予呼吸机辅助或控制通气。其中7例因插管时间超过3～6 d而气管切开。2例因喉头水肿，3例因狂躁插管困难而首选气管切开，切开后经充分吸痰、 吸氧保留自主呼吸。其次对洗胃不彻底的5例给予再次洗胃。中毒时间48 h以内者给予复能剂，对仍未阿托品化者立即给予阿托品10～40 mg静注，5～10 min后以1%阿托品微量泵静注维持10～30 mg/10 min，即0.1～0.3 ml/min，密切观察患者对阿托品的反应并及时调整剂量，如患者躁动、皮肤干燥、肺部罗音消失，则减少原用阿托品剂量。昏迷时间>4h者均用甘露醇脱水。并采取预防感染及消化道出血，维持循环功能及水电解质、酸碱平衡等综合治疗。
患者对阿托品的反应 按上述剂量及方法应用阿托品后，38例患者对阿托品化常用指标的反应见表1。患者达上述指标时，阿托品用量为560～4 100 mg。
, 百拇医药
病情和阿托品化得分之间的关系 见表2。表2示，患者呼吸循环状况、 昏迷程度及脑水肿程度均影响阿托品化得分。
转归 本组患者经综合治疗后，痊愈30例(78.9%)，48 h内死亡3例。第3～5天死亡2例，第7～10天死亡2例，治疗17 d因病情反跳而死亡1例。
讨 论
在有机磷中毒的治疗中，对于磷酰化胆碱酯酶已老化和对复能剂无效的患者，阿托品是唯一的首选特效解毒剂。资料表明[5]，阿托品用量不当是影响抢救成功率的主要原因之一。我们体会，轻中度有机磷中毒患者在应用了恰当剂量的阿托品后几乎均能达到阿托品化标准[6]；而在危重型有机磷中毒中，由于患者昏迷、呼吸困难且并发不同程度脑水肿、循环抑制等症，使得阿托品临床效应低下[3]，有时阿托品化的判断十分困难。从表1可以看出，患者对常用阿托品化的指标反应不一，38例均出现了瞳孔扩大、肠鸣音减弱及肺部湿罗音消失，其它指标达到较多的依次是皮肤干燥、口鼻分泌物减少、体温升高、心率增快及颜面潮红，而燥动及谵妄出现较少。尽管影响阿托品临床效应的因素较多，如个体差异、毒物种类及剂量等，但从表2可见，病情的轻重即中毒的程度和阿托品的临床效应呈负相关，昏迷程度愈深、呼吸愈差、脑水肿症象愈重，阿托品化得分越低，重度昏迷，循环抑制的患者得分最低。如对此认识不足而盲目加大阿托品用量，将导致阿托品中毒，并抑制机体的反馈调节机制，使乙酰胆碱释放增多，加重肺、 脑水肿，致患者胆碱能神经兴奋的恶性循环和呼吸麻痹而死亡[7]。我们就有过这方面的教训，在起初的治疗中，对阿托品化评分为5～6分的两例危重患者，给予加大阿托品用量，结果患者不仅未出现面色潮红及神志好转，反致昏迷加深、面色苍白、呼吸和循环衰竭而死亡。后来我们对阿托品化评分达7分或以上、昏迷时间超过12 h者，给予减少阿托品用量，同时加大脱水剂及激素的用量并适当输入胶体(白蛋白、血浆等)，多数患者因脑水肿减轻，阿托品化体征较减量前更加明显，评分维持在6～9分，仍予继续减量或改维持量。
, 百拇医药
表1 阿托品的常用指标评分及达到该指标例数 常 用 指 标
评分标
准[3，4]*
达该指标
例数
%
瞳孔扩大
1
38
100.0
肺部湿罗音消失
1
, 百拇医药
38
100.0
肠鸣音减弱或消失
1
38
100.0
皮肤干燥
1
33
86.8
口鼻分泌物减少
1
32
, 百拇医药
84.2
体温升高(<39 ℃)
1
30
78.9
心率>120次/min
1
26
68.4
颜面潮红
1
21
55.3
, 百拇医药
谵妄、躁动、肌群抽动
2
14
36.8
意识障碍减轻或轻度烦燥
1
6
15.8
*作者对评分标准略作修改。表2 病情阿托品化得分的关系 病情特征
n
阿托品化得分(
), 百拇医药
昏迷程度
轻度
5
9.62
中度
25
8.38
重度
8
4.05**
呼吸情况
控制呼吸
29
, http://www.100md.com
7.17
自主呼吸
9
9.11*
脑水肿症状
球结膜水肿
11
6.82
视乳头水肿
34
7.35
病理反射
28
, http://www.100md.com
7.93
颈项强直
14
6.57△
循环抑制
血压<90/60 mmHg
5
4.00
心率<80 bpm
4
4.75
*与控制呼吸得分比较P<0.05
, 百拇医药
**与轻度昏迷得分比较P<0.01
△ 与病理反射得分比较P<0.05
危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效应低下，某些阿托品化指标表现不明显的原因可能为：①中毒、缺氧、酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高，脑血流量下降，脑内血药浓度相对降低；同时颅内高压可使大脑功能低下，脑代谢障碍，对药物反应能力降低，致临床效应降低[5]，表现为有些患者无颜面潮红、口鼻仍有少量分泌物；②脑水肿可使意识障碍加重，并反射性致心率减慢，这两者均不能被阿托品解除，故使烦躁、谵妄及心率加快表现不明显；③由于反复洗胃、呕吐、出汗及脱水剂的使用，易造成血容量不足，组织灌注不良，使阿托品浓度降低；④毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚，直接抑制心肌及传导系统[8]，致心肌收缩无力、心律紊乱及心输出量减少，阿托品效应降低，故该类患者不可能达到阿托品化的所有指征。
尽管应用阿托品后所有患者都出现了瞳孔扩大及肠鸣音减弱，但严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大、胃肠功能抑制而肠鸣减弱或消失，故该两项不应视为阿托品化的特有指标，相对有效的指标应是肺部湿罗音消失、皮肤干燥、口鼻分泌物减少及体温升高(排除感染所致)。在表1的阿托品化常用指标评分标准中，评分达5～7分者，即可认为已达阿托品化，应予减量或维持，当其评分达9～11分时，往往已提示阿托品中毒，应迅速减量或暂停使用阿托品。
以上是我们的一点初步体全，由于病例有限，有些指标及评分尚有待进一步观察讨论。
(1998-11-03收稿 1999-10-26修回), http://www.100md.com