急性有机磷中毒中间综合征50例临床分析
作者：曹洪贤 郝风亮 巩新华
单位：曹洪贤(山东省沂水县人民医院 沂水县 276400)；郝风亮(山东省沂水县人民医院 沂水县 276400)；巩新华(沂水县卫生局)
关键词：
内科急危重症杂志000116
我院4年来收治的急性有机磷中毒(AOPP)1667例， 其中发生有机磷中毒中间综合征(IMS)者50例， 占3%， 现将50例IMS诊治情况分析如下。
临床资料
分析对象 本组50例IMS均为口服急性中毒的住院患者， 其中男14例， 女36例， 年龄18～46岁， 平均30岁。 口服有机磷农药种类： 敌敌畏20例， 对硫磷12例， 乐果10例， 氧化乐果3例， 内吸磷3例， 甲基对硫磷2例， 服毒剂量30～250 ml， 按1987年《职业性有机磷中毒诊断标准及处理》， 属重度中毒者46例， 中度者4例。 IMS发生于AOPP后24～86 h， 平均62 h。
, 百拇医药
临床表现 50例均有头颈活动无力、 发音无力或声音嘶哑、 呼吸困难、 呼吸浅快、 呼吸音低或呼吸停止； 四肢近端肌力减弱40例； 饮水呛咳或吞咽困难40例； 腱反射减弱或消失30例； 短暂上眼睑下垂或/和眼球活动障碍30例。 由于部分患者发生IMS时尚未进饮食， 因此， 呛咳或吞咽困难的实际例数可能更多。 患者最具特征性的临床表现是呼吸肌的无力或麻痹， 即开始时出现呼吸费力， 逐渐出现呼吸幅度减弱， 呼吸浅快和不规律， 最后呼吸停止。 呼吸停止前患者神志清， 双肺无罗音， 瞳孔无缩小。
治疗方法 所有患者入急诊室后均立即洗胃， 直至洗出液清澈无味为止， 同时给予阿托品5～10 mg， 每10～15 min静脉注射至阿托品化， 然后减少用量并延长用药间隔时间， 至IMS出现前， 阿托品总用量300～1000 mg， 平均526 mg。 用阿托品的同时应用氯磷定1 g静脉注射， 每30 min 1次， 至IMS出现时总用量为4～10 g， 平均6 g。
, 百拇医药 IMS的治疗： 继续应用阿托品以维持阿托品化状态达72 h； 有肌颤者应用氯磷定； 所有病人均吸氧及补充足够的热量和电解质； 有28例行气管插管或气管切开进行呼吸机辅助呼吸， 使用指征为： ① 呼吸困难明显或呼吸停止。 ② PaO2<8 kPa(6 mmHg)或伴有PaCO2>6.65 kPa(50 mmHg)， 所用呼吸机是上海医疗设备厂生产的SC-6型呼吸机， 采用呼吸频率为14～18分/min， 潮气量650～800 ml， 呼吸比为1∶2.1～2.8。
结 果
拒绝应用机械通气的10例全部死亡， 死因均为呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭， 其特点是呼吸停止前神志清， 紫绀明显， 无胆碱能症状。 治疗过程中自动放弃应用呼吸机的12例患者亦全部死亡， 这12例患者机械通气时间为10～26 h， 平均19 h， 应用呼吸机过程中患者神志清， 亦无胆碱能症状。 IMS出现至死亡期间应用阿托品0～50 mg， 平均32 mg， 氯磷定0～4 g， 平均2.8 g。
, 百拇医药
28例接受机械通气患者全部治愈。 其中9例为单纯气管插管； 12例为气管插管3 d后改行气管切开； 7例为单纯气管切开。 撤机指征为： 患者呼吸频率、 节律正常， 心率、 血压稳定， 无紫绀等， 且在吸入氧浓度(FiO2)<40%的情况下， PaO2>8.0 kP(60 mmHg)时， 可直接撤机。 如患者停机后上述指标不稳定， 则采取间歇停机法， 开始停机时间短， 以后逐渐延长， 且逐渐增加停机次数， 直至24 h完全停机。 通气时间为72～216 h， 平均170 h。IMS期间28例应用阿托品0～68 mg， 平均36 mg， 氯磷定0～5 g， 平均3 g。
讨 论
IMS是指AOPP胆碱能危象消失之后， 迟发性周围神经病出现之前， 以部分颅神经支配的肌肉、 屈颈肌肉、 四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现[1]， 其发生的具体时间各家报告不很一致[2，3]， 我们观察的这组病人发生在AOPP后24～86 h， 平均62 h。 因其发生在胆碱能危象消失后， 且神志清(患者可在IMS出现呼吸停止后有短暂神志不清， 但建立机械通气后， 患者可在数分钟内神志转清， 也就是说， 病人在整个IMS病程中， 神志几乎全是清楚的)， 出现呼吸衰竭时双肺无罗音， 因而较容易和AOPP反跳鉴别。 因其特有的病史、 脑脊液无蛋白细胞分离现象、 无神经传导速度减慢， 亦容易和格林巴利综合征鉴别[2]。 因此， 只要重视本综合征存在， 加深对它的认识， 诊断并无多大困难。
, 百拇医药
因IMS几乎均伴有呼吸肌无力或麻痹， 且死亡患者的死因均为呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭， 因而及时诊断及时应用机械通气是治疗成功的关键。 从本组治愈的28例患者的情况看出， IMS患者呼吸肌功能恢复需要较长时间， 有的病人在机械通气过程中失去希望， 拒绝合作， 如过早停机， 会造成死亡或再次插管(或切开)， 因此这类病人的心理护理非常重要。 IMS的首发症状多种多样[2]， 如果首发症状是呼吸肌麻痹， 常需紧急气管插管， 应用呼吸机。 因机械通气时间长， 病人神志清， 气管插管尤其是经口气管插管， 病人最不愿接受， 相比之下， 在纤维支气管镜引导之下经鼻气管插管或气管切开病人的依从性更好。 如果患者已出现呼吸肌无力征象及轻度紫绀时， 可做好气管插管和气管切开的准备， 一旦出现呼吸肌麻痹可立即进行机械通气， 从而避免造成患者不必要的缺氧和医务人员的忙乱。
通过对本组50例IMS的诊治， 我们有以下体会： ① 只要重视IMS的存在， 其诊断并不困难。 ② 有呼吸肌无力时即做好机械通气的准备。 ③ 采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管， 患者依从性更好。 ④ IMS治疗成功的关键是及时应用机械通气， 直至呼吸肌功能恢复。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N Engl J Med, 1987, 316:761.
2，秦复康， 徐海滨， 陈玉萍， 等. 急性有机磷农药中毒中间综合征10例临床分析. 中华内科杂志， 1997， 36(9)：613.
3，章士清， 杨道俊. 急性有机磷中毒中间综合征的临床特征(附38例报道). 临床荟萃， 1997， 12(7)：304.
(1998-07-07收稿 1999-12-27修回), http://www.100md.com
单位：曹洪贤(山东省沂水县人民医院 沂水县 276400)；郝风亮(山东省沂水县人民医院 沂水县 276400)；巩新华(沂水县卫生局)
关键词：
内科急危重症杂志000116
我院4年来收治的急性有机磷中毒(AOPP)1667例， 其中发生有机磷中毒中间综合征(IMS)者50例， 占3%， 现将50例IMS诊治情况分析如下。
临床资料
分析对象 本组50例IMS均为口服急性中毒的住院患者， 其中男14例， 女36例， 年龄18～46岁， 平均30岁。 口服有机磷农药种类： 敌敌畏20例， 对硫磷12例， 乐果10例， 氧化乐果3例， 内吸磷3例， 甲基对硫磷2例， 服毒剂量30～250 ml， 按1987年《职业性有机磷中毒诊断标准及处理》， 属重度中毒者46例， 中度者4例。 IMS发生于AOPP后24～86 h， 平均62 h。
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临床表现 50例均有头颈活动无力、 发音无力或声音嘶哑、 呼吸困难、 呼吸浅快、 呼吸音低或呼吸停止； 四肢近端肌力减弱40例； 饮水呛咳或吞咽困难40例； 腱反射减弱或消失30例； 短暂上眼睑下垂或/和眼球活动障碍30例。 由于部分患者发生IMS时尚未进饮食， 因此， 呛咳或吞咽困难的实际例数可能更多。 患者最具特征性的临床表现是呼吸肌的无力或麻痹， 即开始时出现呼吸费力， 逐渐出现呼吸幅度减弱， 呼吸浅快和不规律， 最后呼吸停止。 呼吸停止前患者神志清， 双肺无罗音， 瞳孔无缩小。
治疗方法 所有患者入急诊室后均立即洗胃， 直至洗出液清澈无味为止， 同时给予阿托品5～10 mg， 每10～15 min静脉注射至阿托品化， 然后减少用量并延长用药间隔时间， 至IMS出现前， 阿托品总用量300～1000 mg， 平均526 mg。 用阿托品的同时应用氯磷定1 g静脉注射， 每30 min 1次， 至IMS出现时总用量为4～10 g， 平均6 g。
, 百拇医药 IMS的治疗： 继续应用阿托品以维持阿托品化状态达72 h； 有肌颤者应用氯磷定； 所有病人均吸氧及补充足够的热量和电解质； 有28例行气管插管或气管切开进行呼吸机辅助呼吸， 使用指征为： ① 呼吸困难明显或呼吸停止。 ② PaO2<8 kPa(6 mmHg)或伴有PaCO2>6.65 kPa(50 mmHg)， 所用呼吸机是上海医疗设备厂生产的SC-6型呼吸机， 采用呼吸频率为14～18分/min， 潮气量650～800 ml， 呼吸比为1∶2.1～2.8。
结 果
拒绝应用机械通气的10例全部死亡， 死因均为呼吸肌麻痹所致的呼吸衰竭， 其特点是呼吸停止前神志清， 紫绀明显， 无胆碱能症状。 治疗过程中自动放弃应用呼吸机的12例患者亦全部死亡， 这12例患者机械通气时间为10～26 h， 平均19 h， 应用呼吸机过程中患者神志清， 亦无胆碱能症状。 IMS出现至死亡期间应用阿托品0～50 mg， 平均32 mg， 氯磷定0～4 g， 平均2.8 g。
, 百拇医药
28例接受机械通气患者全部治愈。 其中9例为单纯气管插管； 12例为气管插管3 d后改行气管切开； 7例为单纯气管切开。 撤机指征为： 患者呼吸频率、 节律正常， 心率、 血压稳定， 无紫绀等， 且在吸入氧浓度(FiO2)<40%的情况下， PaO2>8.0 kP(60 mmHg)时， 可直接撤机。 如患者停机后上述指标不稳定， 则采取间歇停机法， 开始停机时间短， 以后逐渐延长， 且逐渐增加停机次数， 直至24 h完全停机。 通气时间为72～216 h， 平均170 h。IMS期间28例应用阿托品0～68 mg， 平均36 mg， 氯磷定0～5 g， 平均3 g。
讨 论
IMS是指AOPP胆碱能危象消失之后， 迟发性周围神经病出现之前， 以部分颅神经支配的肌肉、 屈颈肌肉、 四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减弱或麻痹为特征的一组临床表现[1]， 其发生的具体时间各家报告不很一致[2，3]， 我们观察的这组病人发生在AOPP后24～86 h， 平均62 h。 因其发生在胆碱能危象消失后， 且神志清(患者可在IMS出现呼吸停止后有短暂神志不清， 但建立机械通气后， 患者可在数分钟内神志转清， 也就是说， 病人在整个IMS病程中， 神志几乎全是清楚的)， 出现呼吸衰竭时双肺无罗音， 因而较容易和AOPP反跳鉴别。 因其特有的病史、 脑脊液无蛋白细胞分离现象、 无神经传导速度减慢， 亦容易和格林巴利综合征鉴别[2]。 因此， 只要重视本综合征存在， 加深对它的认识， 诊断并无多大困难。
, 百拇医药
因IMS几乎均伴有呼吸肌无力或麻痹， 且死亡患者的死因均为呼吸肌麻痹所致的周围性呼吸衰竭， 因而及时诊断及时应用机械通气是治疗成功的关键。 从本组治愈的28例患者的情况看出， IMS患者呼吸肌功能恢复需要较长时间， 有的病人在机械通气过程中失去希望， 拒绝合作， 如过早停机， 会造成死亡或再次插管(或切开)， 因此这类病人的心理护理非常重要。 IMS的首发症状多种多样[2]， 如果首发症状是呼吸肌麻痹， 常需紧急气管插管， 应用呼吸机。 因机械通气时间长， 病人神志清， 气管插管尤其是经口气管插管， 病人最不愿接受， 相比之下， 在纤维支气管镜引导之下经鼻气管插管或气管切开病人的依从性更好。 如果患者已出现呼吸肌无力征象及轻度紫绀时， 可做好气管插管和气管切开的准备， 一旦出现呼吸肌麻痹可立即进行机械通气， 从而避免造成患者不必要的缺氧和医务人员的忙乱。
通过对本组50例IMS的诊治， 我们有以下体会： ① 只要重视IMS的存在， 其诊断并不困难。 ② 有呼吸肌无力时即做好机械通气的准备。 ③ 采用纤维支气管镜引导下经鼻气管插管， 患者依从性更好。 ④ IMS治疗成功的关键是及时应用机械通气， 直至呼吸肌功能恢复。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides. An intermediate syndrome. N Engl J Med, 1987, 316:761.
2，秦复康， 徐海滨， 陈玉萍， 等. 急性有机磷农药中毒中间综合征10例临床分析. 中华内科杂志， 1997， 36(9)：613.
3，章士清， 杨道俊. 急性有机磷中毒中间综合征的临床特征(附38例报道). 临床荟萃， 1997， 12(7)：304.
(1998-07-07收稿 1999-12-27修回), http://www.100md.com