骨髓活检在骨髓增生异常综合征诊断中的价值
作者：石军 浦权
单位：石军(上海市第六人民医院 上海 200233)；浦权(上海市第六人民医院 上海 200233)
关键词：
内科急危重症杂志000119
骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic Syndrome, MDS)是以外周血细胞减少， 骨髓增生异常活跃(少数也可增生减退)， 再加二系或三系血细胞病态发育为主要特征的克隆性恶性血液病。 以往， 其诊断主要依据FAB协作组1982年提出的以骨髓涂片结合外周血片为基础的诊断与分型标准[1]。 但因MDS的发病不仅涉及紊乱的干细胞， 还与周围造血微环境的改变有关， 故诊断MDS时除细胞增生异常外， 还应考虑骨髓结构及基质的改变。 较之FAB协作组提出的纯形态学标准， 骨髓活检更能反映骨髓全貌， 从而可靠而精确地诊断MDS[2]。 目前， 骨髓活检已成为MDS诊断中的一种常规诊疗操作技术。 本文旨在介绍不断改良的骨髓活检技术在MDS诊断中的价值。
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概 况
50年代末， 骨髓活检技术已开始应用于临床， 至70年代后期， 由于活组织采集工具及标本制作方法的改良， 特别是不脱钙组织块塑料包埋技术的广为应用， 从而为光镜下正确判断不同血液病的组织病理学改变提供了优质的切片标本。 活组织切片不仅能了解骨髓的全面增生度、 细胞密度及其布局， 还能观察骨小梁、 血管、 脂肪和结缔组织基质间的解剖学关系， 从而能通晓骨髓组织学的全貌。 骨髓涂片与切片检查的密切配合， 相互补充， 使血液病， 尤其是MDS的诊断提高到一个崭新的水平。
MDS的骨髓病态造血所致的细胞形态学异常非常多变， 即使最有经验的骨髓病理学家也难以单纯从常规染色的组织学样本中获得完全正确的诊断。 不典型病态造血现象有时需借助免疫组织化学染色方能准确识别。 随着塑料包埋过程中“高温”和“抗原遮避”现象的不断克服[3]， 目前， 已能在同一活检块切剖之切片标本上同时进行普通染色、 组织化学和免疫组织化学染色三者的联检， 从而使MDS的诊断从过去的纯细胞形态学水平进入形态学与组织病理学和免疫组织化学相结合的新时代。
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普通染色下MDS骨髓病理学改变
骨髓活检切片往往习用HE染色， 但难以进行细胞形态之比较， 故现代活检切片中HE染色已渐摒弃不用。 目前， 普通染色方法多采用May-Grünwald Giemsa(MGG)或苏木素-Giemsa-酸性品红(HGF)染色， 可进行比较精确的血细胞分类计数。
骨髓增生度的改变 已证明， >20%的患者一步法两种标本增生度有矛盾， 某些患者涂片增生度较切片低， 主要与髓内网硬蛋白纤维增生有关。 约60% MDS患者造血面积>50 Vol%， 即增生异常活跃型； 25%病例在25～50 Vol%之间， 即增生正常型； 另15%为增生减退型， 其时造血面积<25 Vol%。
既往， 术语MDS仅限于骨髓增生活跃或异常活跃的患者。 随着骨髓活检技术的广泛普及， 证明增生减退型在临床上确实存在， 以难治性贫血(RA)和难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB)多见， 转化中的RAEB(RAEB-T)和难治性贫血伴环形铁粒幼细胞(RARS)鲜见， 慢性粒单细胞白血病(CMML)伴增生减退者至今尚无报道。 Yoshida[3]等建议凡年龄<60岁， 切片造血组织容积<30 Vol%即为增生减退型； 而年龄>60岁， 则<20 Vol%为增生减退型。
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局部解剖异常 所有MDS患者的塑料包埋切片内均有不同程度的解剖学异常， 即骨髓正常构型的破坏， 包括： ① 正常人不同发育阶段的粒系细胞主要分布于小梁旁区， 而MDS时常向小梁间中央区移动； ② 幼红细胞岛和巨核系细胞常由正常的小梁间区和中央区移向小梁旁区或骨小梁表面； ③ 正常原始和早幼粒常单个散在定位于小梁旁区， 当3～5个聚集成簇， 位于小梁间区和旁区， 即称幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors, ALIP)， 是本征的组织学特征[4]。 但需以HGF或MGG染色的切片为准， 不能以HE染色进行判定。 既可在RAEB， RAEB-T和CMML高危型时检出， 也可在约50%的RA和RARS低危型时发现， 其时涂片中常无原始细胞过多现象。
三系细胞病态造血
1. 红系病态造血： 切片红系病态主要为红系前体细胞成熟障碍， 检出处于同一发育阶段的红细胞实体， 即： 幼红细胞岛， 有时原始与早幼红细胞占优势， 可见环形铁粒细胞和原始类巨幼细胞， 在RARS时切片与涂片均以红系占优势， 而RAEB和RAEB-T则显示红系或粒系占优势[5]。
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2. 粒系病态造血： 优良的塑料包埋切片内原始和其它粒系前体细胞的增多，粒系细胞核分叶过低或核分叶过多也易于识别。某些细胞学特点，如：粒细胞质内颗粒减少及Auer小体有无等，单靠活检切片难以精确识别，要与涂片同步结合，当两种标本出现矛盾时，例如涂片内显示较低原始细胞计数而切片内数得较高时，分型诊断就应以切片为准。
3. 巨核系病态造血： 约80% MDS患者可见巨核系病态， 且切片较涂片更易检出。 病态愈明显， 预后也愈差。 MDS病态发育的巨核细胞特点是由直径<30 μm的多核型小巨核细胞以及直径约12 μm(10～15 μm)的微巨核细胞为主要成分。
4. 其它血细胞计数的差异： Delacretaz等[6]观察的28例MDS患者中， 18例之切片间质内示浆细胞中等度增多， 以CMML亚型时更常见。 此外， 本征切片示间质内肥大细胞较正常为高， 一旦转化为AML时肥大细胞计数也随之减少。
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Gomori染色下MDS骨髓间质的改变
正常骨髓活组织切片内可见少量纤细的网状纤维， 是构成造血诱导微环境的主要成份之一， 在普通HE和MGG等染色下无法显示， 必须用Gomori网状纤维银浸染色才能看到。
约50% MDS患者切片内伴轻至中度纤维组织增生， 11%～15%伴显著纤维化， 可见于MDS各亚型， 但治疗相关型MDS显著高于原发性MDS。 MDS时纤维组织增生可能与病态巨核细胞生成以及血小板衍生性细胞因子有关， 因此， 可依据纤维组织增生程度将MDS与良性血液病相区别。
骨髓切片上免疫组化染色在MDS诊断中的意义
MDS的骨髓病态造血形态多变[7]， 有时需借助活检切片内免疫组织化学的检测方能对病态细胞的起源或其类型作出精确判断。
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免疫标记识别“真性ALIP” Mangi等[8]报道了63例原发性MDS患者骨髓石蜡包埋切片间接免疫过氧化物酶标记结果。 以鼠单抗CD3检测T细胞， CD15检测粒系细胞， CD68检测幼稚细胞、 单核细胞和巨噬细胞， HLA-DR选择作为原粒细胞、 单核细胞、 巨核细胞和B细胞的识别染色， 而植物凝集素(lectin UEA-1)是用于红系细胞和巨核系祖细胞以及内皮细胞的标记染色。 结果表明， 全部RAEB、 RAEB-T和CMML病例以及14例RA、 RA/RARS病例中的6例切片内检出的ALIP呈CD68和HLA-DR鼠单抗染色阳性， 符合“真性ALIP”， 即属幼稚粒-单系前体细胞簇； 另8例RA/RARS患者切片内检出的ALIP， CD68和HLA-DR染色阴性， 而UEA-1呈阳性， 故属“假性ALIP”。 可见， MDS患者的骨髓切片内可检出类幼稚细胞簇状结构， 即： 红系、 巨核系和粒-单系特异标记的前体细胞簇。 已知， “真性ALIP”(粒-单系前体细胞簇)和“假性ALIP”(红系和巨核系前体细胞簇)两者在核染色质构形， 核仁数量以及核/质比例诸方面均十分类似。 因此， 免疫组化染色不仅有助于证实MDS患者切片内ALIP的有无， 也能可靠地确认此种异常定位内幼稚前体细胞的细胞系属性， 对MDS的诊断有助益。
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免疫组化技术识别切片上微巨核细胞 已知， 微巨核细胞的检出是MDS的主要特征， 而它在形态上与FAB分型之ALL-L2原淋巴细胞十分类似， 这时， 使用抗血小板特异性糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(CD41)抗体或单纯GPⅢa(CD61)抗体， 以及抗因子Ⅷ相关抗原之抗体， 经APAAP免疫组化标记技术即可将其在骨髓切片上显示并加以精确识别[9]。 CD61阳性“单个核细胞”， 一旦直径<15 μm， 均可考虑划入微巨核一档。
免疫标记识别幼红细胞岛 MDS患者切片内处于同一发育阶段的幼红细胞岛与淋巴细胞簇的鉴别， 在常染色下往往有一定困难， 这时， 可通过抗人血红蛋白抗体或血型糖蛋白A抗体加以识别[10]。
切片组织学诊断中可能出现的问题
MDS与慢性骨髓增生性疾病的重叠 MDS的中心概念是三系造血细胞病态以及无效造血， 临床表现骨髓增生活跃或异常活跃以及外周血减少， 比较之下， 慢性骨髓增生性疾病(CMPD)在骨髓增生异常活跃的同时， 伴以细胞形态正常或接近正常的有效造血， 以及外周血一系或多系细胞数的增多。 尽管两者存在以上差异， 但某些患者与骨髓所见可出现重叠， 表现有二： ① CMPD患者出现的病态与无效造血是疾病进展或向加速期转化的表现； ② 患者的血液学所见处在CMPD和MDS之间。
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在CML慢性期中，有时可显示红系和粒系细胞的轻度病态，巨核细胞胞体较正常为小，但典型之微巨核细胞鲜见。一旦转入加速期或原始细胞危象时，骨髓涂片与切片内病态造血就极易见，贫血与血小板减少也较常见，少数还伴白细胞减少。倘若患者原有慢性期的历史，临床就易于诊断，如少数患者疾病属隐匿性或慢性期未能被识别，那么，与MDS的鉴别就有一定困难。这时ph染色体或bcr/abl融合基因的检测对鉴别诊断就很有意义。
CMML是处于MDS和CMPD间的一种亚型，外周血单核细胞增多(1×109/L)，骨髓于单核系细胞增多的同时，伴红系、巨核系或粒系细菌病态发育，外周血原始细胞<5%，但骨髓内原始细胞则<30%。CMML之所以划入MDS，主要与显著的病态造血及外周血一系或多系细胞减少很常见有关。
处于MDS和AML间的边缘病例 目前， MDS和AML间鉴别上的困难主要表现在：
1. 某些早期AML患者， 其骨髓原始细胞数及细胞与组织形态， 与处于转化中的MDS所见类似， 易误诊为RAEB-T。
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2. 有时骨髓原始细胞处于RAEB-T和AML间的边缘。 FAB组按MDS患者骨髓涂片原始细胞数的高低划分为三个范畴： 即<5%, 5%～20%及21%～30%。 当Ⅰ+Ⅱ型原始细胞>有核细胞数的30%， 即诊断为AML； 如处于20%～30%间， 即处在RAEB-T和AML间的边缘， 就需多部位反复检查与密切观察。 有人推测， 此种原始细胞数的波动范围， 可能代表RAEB-T本身是一组异质性疾病， 包括自MDS正在向AML转化中的患者在内。
由于红系病态是MDS和AML-M6的共同标记， 故M6和MDS间的鉴别不那么简单。 例如， 当红系前体细胞>骨髓有核细胞的50%， 而原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)>非红系成分的30%， 即符合M6， 如果原始细胞<非红系细胞的30%， 而红系前体细胞>骨髓有核细胞90%时， 是否也可诊断为M6? 许多形态学家反对将此种低百分比原始细胞计数的患者诊断为M6， 而是划入MDS， 相当于早年文献记载的Di-guglielmo综合征的红血病期。
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结 语
综上所述， 骨髓活检病理学的改变， 对MDS的诊断具有重要价值， 主要表现在以下四个方面： ① 活检切片可精确判定增生度， 对增生减退型MDS的诊断尤为重要； ② 易于识别红系、 粒系和巨核系细胞的病态造血， 尤其在切片上比涂片内更易识别巨核系发育异常， 细胞形态不典型者可借助于免疫组化染色加以识别； ③ 网硬蛋白纤维染色可判断纤维组织增生程度， 尤其对纤维增生型MDS的诊断有助益； ④ ALIP对MDS的诊断具有特异性， 但需借助免疫组化染色除外“假性ALIP”。 总之， 骨髓涂片与切片上普通染色， 组织化学及免疫组织化学染色四者的联合检测， 必将提高MDS诊断的正确率。
参 考 文 献
1，Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndrome. Br J Haematol, 1982, 51:189.
, 百拇医药
2，浦权. 骨髓增生异常综合征骨髓活检切片FAB分型的临床应用及其与涂片之比较. 中华血液学杂志， 1991， 12：398.
3，Yoshida Y,Oguma S,Uchino H,et al.Refractory myelodysplastic anaemia with hypocellular bone marrow.J Clin Pathol,1988,41:763.
4，Mangi MH. Abnormal localization of immature precursors(ALIP) in the bone marrow of myelodysplastic syndrome. Leuk Res, 1991, 15:627.
5，Rios A,Canizo MC,Sanz MA,et al.Bone marrow biopsy in myelodysplastic syndrome:Morphological characteristic and contribution to the study of prognostic factors.Br J Haematol,1990,75:26.
, 百拇医药
6，Delacretaz F, Schmidt P, Piguet D, et al. Histophathology of myelodyspastic syndrome： the FAB classification(proposals) applied to bone marrow biopsy. Am J Clin Pathol, 1987, 87:180.
7，Rochant H. Myelodysplastic syndrome: unsual and mild forms. Pathol Biol Paris, 1997, 45(7):579.
8，Mangi M, Mufti GJ. Primary myelodysplastic syndrome: Diagnostic and prognostic singnificance of immunohistochemical assessment of bone marrow biopsies. Blood, 1992, 78:198.
, 百拇医药
9，Lambertenghi DG,Annaloro C,Soligo D,et al. The diagnostic and prognostic value of bone marrow immunostaining in myelodysplastic syndrome. Leuk Lymphoma, 1998, 28(3-4):231.
10，Pileri SA,Roncador G,Ceccarelli C,et al.Immunohistochemistry of bone marrow biopsy.Leuk Lymphoma,1997,26(Supple 1):69.
(1999-12-14收稿), 百拇医药
单位：石军(上海市第六人民医院 上海 200233)；浦权(上海市第六人民医院 上海 200233)
关键词：
内科急危重症杂志000119
骨髓增生异常综合征(Myelodysplastic Syndrome, MDS)是以外周血细胞减少， 骨髓增生异常活跃(少数也可增生减退)， 再加二系或三系血细胞病态发育为主要特征的克隆性恶性血液病。 以往， 其诊断主要依据FAB协作组1982年提出的以骨髓涂片结合外周血片为基础的诊断与分型标准[1]。 但因MDS的发病不仅涉及紊乱的干细胞， 还与周围造血微环境的改变有关， 故诊断MDS时除细胞增生异常外， 还应考虑骨髓结构及基质的改变。 较之FAB协作组提出的纯形态学标准， 骨髓活检更能反映骨髓全貌， 从而可靠而精确地诊断MDS[2]。 目前， 骨髓活检已成为MDS诊断中的一种常规诊疗操作技术。 本文旨在介绍不断改良的骨髓活检技术在MDS诊断中的价值。
, http://www.100md.com
概 况
50年代末， 骨髓活检技术已开始应用于临床， 至70年代后期， 由于活组织采集工具及标本制作方法的改良， 特别是不脱钙组织块塑料包埋技术的广为应用， 从而为光镜下正确判断不同血液病的组织病理学改变提供了优质的切片标本。 活组织切片不仅能了解骨髓的全面增生度、 细胞密度及其布局， 还能观察骨小梁、 血管、 脂肪和结缔组织基质间的解剖学关系， 从而能通晓骨髓组织学的全貌。 骨髓涂片与切片检查的密切配合， 相互补充， 使血液病， 尤其是MDS的诊断提高到一个崭新的水平。
MDS的骨髓病态造血所致的细胞形态学异常非常多变， 即使最有经验的骨髓病理学家也难以单纯从常规染色的组织学样本中获得完全正确的诊断。 不典型病态造血现象有时需借助免疫组织化学染色方能准确识别。 随着塑料包埋过程中“高温”和“抗原遮避”现象的不断克服[3]， 目前， 已能在同一活检块切剖之切片标本上同时进行普通染色、 组织化学和免疫组织化学染色三者的联检， 从而使MDS的诊断从过去的纯细胞形态学水平进入形态学与组织病理学和免疫组织化学相结合的新时代。
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普通染色下MDS骨髓病理学改变
骨髓活检切片往往习用HE染色， 但难以进行细胞形态之比较， 故现代活检切片中HE染色已渐摒弃不用。 目前， 普通染色方法多采用May-Grünwald Giemsa(MGG)或苏木素-Giemsa-酸性品红(HGF)染色， 可进行比较精确的血细胞分类计数。
骨髓增生度的改变 已证明， >20%的患者一步法两种标本增生度有矛盾， 某些患者涂片增生度较切片低， 主要与髓内网硬蛋白纤维增生有关。 约60% MDS患者造血面积>50 Vol%， 即增生异常活跃型； 25%病例在25～50 Vol%之间， 即增生正常型； 另15%为增生减退型， 其时造血面积<25 Vol%。
既往， 术语MDS仅限于骨髓增生活跃或异常活跃的患者。 随着骨髓活检技术的广泛普及， 证明增生减退型在临床上确实存在， 以难治性贫血(RA)和难治性贫血伴原始细胞过多(RAEB)多见， 转化中的RAEB(RAEB-T)和难治性贫血伴环形铁粒幼细胞(RARS)鲜见， 慢性粒单细胞白血病(CMML)伴增生减退者至今尚无报道。 Yoshida[3]等建议凡年龄<60岁， 切片造血组织容积<30 Vol%即为增生减退型； 而年龄>60岁， 则<20 Vol%为增生减退型。
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局部解剖异常 所有MDS患者的塑料包埋切片内均有不同程度的解剖学异常， 即骨髓正常构型的破坏， 包括： ① 正常人不同发育阶段的粒系细胞主要分布于小梁旁区， 而MDS时常向小梁间中央区移动； ② 幼红细胞岛和巨核系细胞常由正常的小梁间区和中央区移向小梁旁区或骨小梁表面； ③ 正常原始和早幼粒常单个散在定位于小梁旁区， 当3～5个聚集成簇， 位于小梁间区和旁区， 即称幼稚前体细胞异常定位(abnormal localization of immature precursors, ALIP)， 是本征的组织学特征[4]。 但需以HGF或MGG染色的切片为准， 不能以HE染色进行判定。 既可在RAEB， RAEB-T和CMML高危型时检出， 也可在约50%的RA和RARS低危型时发现， 其时涂片中常无原始细胞过多现象。
三系细胞病态造血
1. 红系病态造血： 切片红系病态主要为红系前体细胞成熟障碍， 检出处于同一发育阶段的红细胞实体， 即： 幼红细胞岛， 有时原始与早幼红细胞占优势， 可见环形铁粒细胞和原始类巨幼细胞， 在RARS时切片与涂片均以红系占优势， 而RAEB和RAEB-T则显示红系或粒系占优势[5]。
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2. 粒系病态造血： 优良的塑料包埋切片内原始和其它粒系前体细胞的增多，粒系细胞核分叶过低或核分叶过多也易于识别。某些细胞学特点，如：粒细胞质内颗粒减少及Auer小体有无等，单靠活检切片难以精确识别，要与涂片同步结合，当两种标本出现矛盾时，例如涂片内显示较低原始细胞计数而切片内数得较高时，分型诊断就应以切片为准。
3. 巨核系病态造血： 约80% MDS患者可见巨核系病态， 且切片较涂片更易检出。 病态愈明显， 预后也愈差。 MDS病态发育的巨核细胞特点是由直径<30 μm的多核型小巨核细胞以及直径约12 μm(10～15 μm)的微巨核细胞为主要成分。
4. 其它血细胞计数的差异： Delacretaz等[6]观察的28例MDS患者中， 18例之切片间质内示浆细胞中等度增多， 以CMML亚型时更常见。 此外， 本征切片示间质内肥大细胞较正常为高， 一旦转化为AML时肥大细胞计数也随之减少。
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Gomori染色下MDS骨髓间质的改变
正常骨髓活组织切片内可见少量纤细的网状纤维， 是构成造血诱导微环境的主要成份之一， 在普通HE和MGG等染色下无法显示， 必须用Gomori网状纤维银浸染色才能看到。
约50% MDS患者切片内伴轻至中度纤维组织增生， 11%～15%伴显著纤维化， 可见于MDS各亚型， 但治疗相关型MDS显著高于原发性MDS。 MDS时纤维组织增生可能与病态巨核细胞生成以及血小板衍生性细胞因子有关， 因此， 可依据纤维组织增生程度将MDS与良性血液病相区别。
骨髓切片上免疫组化染色在MDS诊断中的意义
MDS的骨髓病态造血形态多变[7]， 有时需借助活检切片内免疫组织化学的检测方能对病态细胞的起源或其类型作出精确判断。
, http://www.100md.com
免疫标记识别“真性ALIP” Mangi等[8]报道了63例原发性MDS患者骨髓石蜡包埋切片间接免疫过氧化物酶标记结果。 以鼠单抗CD3检测T细胞， CD15检测粒系细胞， CD68检测幼稚细胞、 单核细胞和巨噬细胞， HLA-DR选择作为原粒细胞、 单核细胞、 巨核细胞和B细胞的识别染色， 而植物凝集素(lectin UEA-1)是用于红系细胞和巨核系祖细胞以及内皮细胞的标记染色。 结果表明， 全部RAEB、 RAEB-T和CMML病例以及14例RA、 RA/RARS病例中的6例切片内检出的ALIP呈CD68和HLA-DR鼠单抗染色阳性， 符合“真性ALIP”， 即属幼稚粒-单系前体细胞簇； 另8例RA/RARS患者切片内检出的ALIP， CD68和HLA-DR染色阴性， 而UEA-1呈阳性， 故属“假性ALIP”。 可见， MDS患者的骨髓切片内可检出类幼稚细胞簇状结构， 即： 红系、 巨核系和粒-单系特异标记的前体细胞簇。 已知， “真性ALIP”(粒-单系前体细胞簇)和“假性ALIP”(红系和巨核系前体细胞簇)两者在核染色质构形， 核仁数量以及核/质比例诸方面均十分类似。 因此， 免疫组化染色不仅有助于证实MDS患者切片内ALIP的有无， 也能可靠地确认此种异常定位内幼稚前体细胞的细胞系属性， 对MDS的诊断有助益。
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免疫组化技术识别切片上微巨核细胞 已知， 微巨核细胞的检出是MDS的主要特征， 而它在形态上与FAB分型之ALL-L2原淋巴细胞十分类似， 这时， 使用抗血小板特异性糖蛋白GPⅡb/Ⅲa(CD41)抗体或单纯GPⅢa(CD61)抗体， 以及抗因子Ⅷ相关抗原之抗体， 经APAAP免疫组化标记技术即可将其在骨髓切片上显示并加以精确识别[9]。 CD61阳性“单个核细胞”， 一旦直径<15 μm， 均可考虑划入微巨核一档。
免疫标记识别幼红细胞岛 MDS患者切片内处于同一发育阶段的幼红细胞岛与淋巴细胞簇的鉴别， 在常染色下往往有一定困难， 这时， 可通过抗人血红蛋白抗体或血型糖蛋白A抗体加以识别[10]。
切片组织学诊断中可能出现的问题
MDS与慢性骨髓增生性疾病的重叠 MDS的中心概念是三系造血细胞病态以及无效造血， 临床表现骨髓增生活跃或异常活跃以及外周血减少， 比较之下， 慢性骨髓增生性疾病(CMPD)在骨髓增生异常活跃的同时， 伴以细胞形态正常或接近正常的有效造血， 以及外周血一系或多系细胞数的增多。 尽管两者存在以上差异， 但某些患者与骨髓所见可出现重叠， 表现有二： ① CMPD患者出现的病态与无效造血是疾病进展或向加速期转化的表现； ② 患者的血液学所见处在CMPD和MDS之间。
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在CML慢性期中，有时可显示红系和粒系细胞的轻度病态，巨核细胞胞体较正常为小，但典型之微巨核细胞鲜见。一旦转入加速期或原始细胞危象时，骨髓涂片与切片内病态造血就极易见，贫血与血小板减少也较常见，少数还伴白细胞减少。倘若患者原有慢性期的历史，临床就易于诊断，如少数患者疾病属隐匿性或慢性期未能被识别，那么，与MDS的鉴别就有一定困难。这时ph染色体或bcr/abl融合基因的检测对鉴别诊断就很有意义。
CMML是处于MDS和CMPD间的一种亚型，外周血单核细胞增多(1×109/L)，骨髓于单核系细胞增多的同时，伴红系、巨核系或粒系细菌病态发育，外周血原始细胞<5%，但骨髓内原始细胞则<30%。CMML之所以划入MDS，主要与显著的病态造血及外周血一系或多系细胞减少很常见有关。
处于MDS和AML间的边缘病例 目前， MDS和AML间鉴别上的困难主要表现在：
1. 某些早期AML患者， 其骨髓原始细胞数及细胞与组织形态， 与处于转化中的MDS所见类似， 易误诊为RAEB-T。
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2. 有时骨髓原始细胞处于RAEB-T和AML间的边缘。 FAB组按MDS患者骨髓涂片原始细胞数的高低划分为三个范畴： 即<5%, 5%～20%及21%～30%。 当Ⅰ+Ⅱ型原始细胞>有核细胞数的30%， 即诊断为AML； 如处于20%～30%间， 即处在RAEB-T和AML间的边缘， 就需多部位反复检查与密切观察。 有人推测， 此种原始细胞数的波动范围， 可能代表RAEB-T本身是一组异质性疾病， 包括自MDS正在向AML转化中的患者在内。
由于红系病态是MDS和AML-M6的共同标记， 故M6和MDS间的鉴别不那么简单。 例如， 当红系前体细胞>骨髓有核细胞的50%， 而原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)>非红系成分的30%， 即符合M6， 如果原始细胞<非红系细胞的30%， 而红系前体细胞>骨髓有核细胞90%时， 是否也可诊断为M6? 许多形态学家反对将此种低百分比原始细胞计数的患者诊断为M6， 而是划入MDS， 相当于早年文献记载的Di-guglielmo综合征的红血病期。
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结 语
综上所述， 骨髓活检病理学的改变， 对MDS的诊断具有重要价值， 主要表现在以下四个方面： ① 活检切片可精确判定增生度， 对增生减退型MDS的诊断尤为重要； ② 易于识别红系、 粒系和巨核系细胞的病态造血， 尤其在切片上比涂片内更易识别巨核系发育异常， 细胞形态不典型者可借助于免疫组化染色加以识别； ③ 网硬蛋白纤维染色可判断纤维组织增生程度， 尤其对纤维增生型MDS的诊断有助益； ④ ALIP对MDS的诊断具有特异性， 但需借助免疫组化染色除外“假性ALIP”。 总之， 骨髓涂片与切片上普通染色， 组织化学及免疫组织化学染色四者的联合检测， 必将提高MDS诊断的正确率。
参 考 文 献
1，Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. Proposals for the classification of the myelodysplastic syndrome. Br J Haematol, 1982, 51:189.
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2，浦权. 骨髓增生异常综合征骨髓活检切片FAB分型的临床应用及其与涂片之比较. 中华血液学杂志， 1991， 12：398.
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(1999-12-14收稿), 百拇医药