外科感染的合理防治
作者：曾圣杰 曾嵘
单位：曾圣杰(广东省汕头市第二人民医院第二门诊部 515000)；曾嵘(第一军医大学组胚教研室 510515)
关键词：
广东医学000104 外科领域中，细菌感染仍是常见的一组疾病和重要的并发症，常成为影响外科治疗成效的重要因素。而各种新型的广谱抗生素的不断涌现，给外科感染的防治工作带来的不仅是便利，而且也有麻烦。作为外科医生，只有掌握防治感染的外科基础知识，合理应用抗生素，才能有效地防治外科感染。
1 切口皮肤准备
近百年来，多数医院术前备皮都常规地包括清洁皮肤和剃除毛发两项。近年来，已有学者对剃毛一项提出质疑，指出剃毛可能造成皮肤损伤而成为细菌生长繁殖的感染源。对此，国内也有实验证明只清洁皮肤、不动毛发(毛影响手术操作者例外)的备皮法，不仅不增加而且降低了感染率。有鉴于此，术前皮肤的准备，一方面不宜过早，最好在术前半小时备皮；另一方面最好采用剪毛或脱毛法，以减少剃毛造成的微小伤口中微生物的繁殖。
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2 无菌无创技术
手术过程的无菌技术对切口感染至关重要。尤其是在化脓、坏疽及穿孔等炎性疾患的手术过程中， 更要注意保护切口。近年来对切口保护的文章屡见报道。比如，在阑尾切除术中，采用腹膜外翻固定的方法，并在术中避免手及阑尾直接接触切口，就可减少切口感染率。
术中无创技术亦很重要。切开皮下脂肪时尽量一次锐性切开，减少皮下脂肪的钝性挫伤。缝合切口时要把脱落的脂肪滴修剪掉，皮下尽量少留缝线。
另外，手术要尽量缩短时间，以减少感染率。
3 外科感染引流
随着医学的发展，外科感染引流的概念在不断发生改变，引流技术及装置也在不断改善，特别是腹腔感染，由于腹腔的生理解剖、感染后病理生理的特性以及抗生素的使用、影像诊断的进步，使腹腔感染行剖腹引流的适应证在不断缩小，引流的方法在更新。
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外科感染引流的目的在于：①排除脓性积液、坏死组织、异物等以减少压力，消除对机体的炎性刺激；②除去消化道漏出的消化液，以便治疗感染；③消除机体的炎性反应介质，改变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖。
为达到上述目的，外科感染的引流应遵循以下原则：①建立有效的引流通道。根据引流物的粘稠度选择合适的引流管直径和引流方式，引流距离要短而直接，避免引流管扭曲、受压，必要时还可采用负压吸引减小引流阻力。②避免损伤引流物周围组织。根据不同的感染部位，选择合适的引流途径和引流管，如腹腔感染引流应选择柔软、刺激性小、不易堵塞的引流管，象多孔胶管、双套管或封闭式低负压吸引装置等，并尽可能作腹膜外引流，注意引流管不要直接压迫肠管等。③避免逆行性感染。多选用封闭式引流，注意消毒，预防医院内交叉感染，并适当应用抗生素。
4 抗生素的应用
应理性应用抗生素。60年代我国外科临床上主要应用青、链霉素等非广谱抗生素以及四环素、氯霉素等作为外科感染的防治药物，而庆大霉素等氨基甙类抗生素的广泛应用则在70年代。进入80年代以来，从头孢霉素的第1代直至第3代广谱药物迅速更新，广泛应用于临床。尽管抗生素的应用在从窄谱迅速向广谱发展，但临床上的常见致病菌并没有变更，依旧是金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等[1，2]。菌种未见明显改变，但对抗生素的敏感性与耐药性却发生了巨大变迁[2，3]。因此，要合理使用抗生素，需要做到下列几点。
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4.1 明确病原 病原学诊断是抗感染治疗的基本依据。特别对于中、重度感染，应尽早采集标本送涂片染色检查、细菌培养和药敏试验，以便针对性地选用最有效的抗生素。为提高细菌培养的检出率与可靠性，应注意：①伤口感染和脓肿宜以注射器吸取脓液和分泌物；②脓肿需要同时作需氧菌和厌氧菌培养；③烧伤创面和引流液作细菌定量培养有利鉴别致病菌和污染菌；④取病变的胆囊壁或相应组织，而不是胆汁、开放性和慢性伤口的脓液作培养。
4.2 掌握流行病学资料 当遇到不明致病菌感染、培养阴性或未得到培养结果时，可使用平时收集的本地、本院的临床致病菌及药敏资料，指导临床用药。比如，上文提到的3种常见致病菌中，金葡萄在外科感染的病原菌中占28%，也是清洁手术伤口感染的主要菌种，占手术伤口病原菌的37%，目前该菌对青霉素及氨苄西林的耐药率高达95%～96%，故需使用苯唑西林等耐酶青霉素、克林霉素、第1代头孢菌素等；铜绿假单胞菌占呼吸道致病菌的39%，该菌对庆大霉素的耐药率为46%，但对头孢拉啶、环丙沙星等敏感；而大肠杆菌对环丙沙星、庆大霉素等均有较高的耐药性，对第1，2代头孢菌素的耐药率也在增高，要使用第3代头孢菌素才能获得良好疗效[2]。
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4.3 熟悉药物特性 抗生素的药动学特点直接决定其适应证，应掌握各类抗生素的特性，择优而用。比如，头孢菌素类虽然抗菌谱广，但各代的侧重点不同：对革兰阴性菌，第3代优于第2代和第1代；对革兰阳性菌，则以第1，2代为优。另外，要熟悉哪些抗生素分别在骨、骨髓、前列腺、脑脊液、胸腹腔、关节腔等部位中药物浓度较高，以便应用于相应部位的感染。
4.4 避免滥用药物 由于致病菌的感染性在改变，抗生素应用更新换代是一种趋势，但这并不意味要在使用抗生素上求“新”、求“广”，而是要更加审慎地对待新药物，杜绝滥用。
4.4.1 慎用新型广谱抗生素 在患者一般情况允许时，优先选用效果好的窄谱抗生素，把昂贵的新品种留做二线药。不要在治疗的开始，在缺乏药敏检测的情况下盲目使用新型广谱抗生素。尽量缩短药物使用的时间和数量，能用单一抗菌药物者，就不与其他药物联用。
4.4.2 谨慎预防用药 全球范围的统计已证明，外科预防性应用抗生素能降低切口感染，缩短住院时间。但抗生素既不是安慰剂，也不是退热药，更不能替代无菌技术、正确的技术方案和正规的操作技巧。原则上，清洁手术应强调无菌技术和正规的操作。预防性用药要讲究用药时限，一般要求在术前2 h内静脉输入足够剂量，必要时再延续至术后48～72 h[4]。过分依赖抗生素，不仅不能降低手术感染率，而且会带来十分明显的不良后果：增加医药费用，促使耐药菌株生长，增加副作用，如菌群失调[5]等。把无菌技术规范化，对无菌手术尽量不作预防用药，仍具现实意义。当前在相当比例的外科临床中，存在着预防感染滥用抗生素的现象。那种直接使用第3代头孢霉素作为普通无菌手术的预防用药的做法，是极其盲目和得不偿失的。
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4.4.3 全身用药不宜局部使用 临床上供局部应用的品种一般局限于新霉素、莫匹罗星、磺胺嘧啶银盐、甲磺灭脓等，不得任意将全身用药转为局部用药。应严格限制皮肤、粘膜等局部用药的品种。否则局部滥用抗生素，会引起局部刺激、过敏等不良反应，并促使细菌迅速产生耐药性。
4.4.4 了解特殊患者的特殊用药 如老年人、新生儿、孕妇、授乳妇、肝肾功能不全、免疫缺陷者的抗生素使用。
总之，作为一名外科医生，不但要遵照诊疗常规严格操作，而且要有丰富的药理知识，善于因地制宜、因人而异地选用药物，才能确实做好感染的防治工作。
参考文献
1，倪语星，齐静贤，项明洁，等.上海瑞金医院1 887株临床分离菌的耐药性分析.中华医学检验杂志，1998，21(2)：102
2，申正义，王洪波，宋佩辉，等.外科感染常见菌群分布及致病菌耐药性监测.中华外科杂志，1998，36(12)：729
3，王露霞，徐得英，刘 刃，等.革兰阴性杆菌超广谱酶、诱导酶及药敏检测分析.中华医院感染学杂志，1998，8(1)：52
4，陈德昌.外科临床抗生素的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，18(10)：631
5，曹 辛，李丽红.抗生素对肠道菌群的副作用.综合临床医学，1994，10(5)：232
(收稿日期：1999-11-22), 百拇医药
单位：曾圣杰(广东省汕头市第二人民医院第二门诊部 515000)；曾嵘(第一军医大学组胚教研室 510515)
关键词：
广东医学000104 外科领域中，细菌感染仍是常见的一组疾病和重要的并发症，常成为影响外科治疗成效的重要因素。而各种新型的广谱抗生素的不断涌现，给外科感染的防治工作带来的不仅是便利，而且也有麻烦。作为外科医生，只有掌握防治感染的外科基础知识，合理应用抗生素，才能有效地防治外科感染。
1 切口皮肤准备
近百年来，多数医院术前备皮都常规地包括清洁皮肤和剃除毛发两项。近年来，已有学者对剃毛一项提出质疑，指出剃毛可能造成皮肤损伤而成为细菌生长繁殖的感染源。对此，国内也有实验证明只清洁皮肤、不动毛发(毛影响手术操作者例外)的备皮法，不仅不增加而且降低了感染率。有鉴于此，术前皮肤的准备，一方面不宜过早，最好在术前半小时备皮；另一方面最好采用剪毛或脱毛法，以减少剃毛造成的微小伤口中微生物的繁殖。
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2 无菌无创技术
手术过程的无菌技术对切口感染至关重要。尤其是在化脓、坏疽及穿孔等炎性疾患的手术过程中， 更要注意保护切口。近年来对切口保护的文章屡见报道。比如，在阑尾切除术中，采用腹膜外翻固定的方法，并在术中避免手及阑尾直接接触切口，就可减少切口感染率。
术中无创技术亦很重要。切开皮下脂肪时尽量一次锐性切开，减少皮下脂肪的钝性挫伤。缝合切口时要把脱落的脂肪滴修剪掉，皮下尽量少留缝线。
另外，手术要尽量缩短时间，以减少感染率。
3 外科感染引流
随着医学的发展，外科感染引流的概念在不断发生改变，引流技术及装置也在不断改善，特别是腹腔感染，由于腹腔的生理解剖、感染后病理生理的特性以及抗生素的使用、影像诊断的进步，使腹腔感染行剖腹引流的适应证在不断缩小，引流的方法在更新。
, http://www.100md.com
外科感染引流的目的在于：①排除脓性积液、坏死组织、异物等以减少压力，消除对机体的炎性刺激；②除去消化道漏出的消化液，以便治疗感染；③消除机体的炎性反应介质，改变感染部位的生物环境，减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖。
为达到上述目的，外科感染的引流应遵循以下原则：①建立有效的引流通道。根据引流物的粘稠度选择合适的引流管直径和引流方式，引流距离要短而直接，避免引流管扭曲、受压，必要时还可采用负压吸引减小引流阻力。②避免损伤引流物周围组织。根据不同的感染部位，选择合适的引流途径和引流管，如腹腔感染引流应选择柔软、刺激性小、不易堵塞的引流管，象多孔胶管、双套管或封闭式低负压吸引装置等，并尽可能作腹膜外引流，注意引流管不要直接压迫肠管等。③避免逆行性感染。多选用封闭式引流，注意消毒，预防医院内交叉感染，并适当应用抗生素。
4 抗生素的应用
应理性应用抗生素。60年代我国外科临床上主要应用青、链霉素等非广谱抗生素以及四环素、氯霉素等作为外科感染的防治药物，而庆大霉素等氨基甙类抗生素的广泛应用则在70年代。进入80年代以来，从头孢霉素的第1代直至第3代广谱药物迅速更新，广泛应用于临床。尽管抗生素的应用在从窄谱迅速向广谱发展，但临床上的常见致病菌并没有变更，依旧是金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等[1，2]。菌种未见明显改变，但对抗生素的敏感性与耐药性却发生了巨大变迁[2，3]。因此，要合理使用抗生素，需要做到下列几点。
, http://www.100md.com
4.1 明确病原 病原学诊断是抗感染治疗的基本依据。特别对于中、重度感染，应尽早采集标本送涂片染色检查、细菌培养和药敏试验，以便针对性地选用最有效的抗生素。为提高细菌培养的检出率与可靠性，应注意：①伤口感染和脓肿宜以注射器吸取脓液和分泌物；②脓肿需要同时作需氧菌和厌氧菌培养；③烧伤创面和引流液作细菌定量培养有利鉴别致病菌和污染菌；④取病变的胆囊壁或相应组织，而不是胆汁、开放性和慢性伤口的脓液作培养。
4.2 掌握流行病学资料 当遇到不明致病菌感染、培养阴性或未得到培养结果时，可使用平时收集的本地、本院的临床致病菌及药敏资料，指导临床用药。比如，上文提到的3种常见致病菌中，金葡萄在外科感染的病原菌中占28%，也是清洁手术伤口感染的主要菌种，占手术伤口病原菌的37%，目前该菌对青霉素及氨苄西林的耐药率高达95%～96%，故需使用苯唑西林等耐酶青霉素、克林霉素、第1代头孢菌素等；铜绿假单胞菌占呼吸道致病菌的39%，该菌对庆大霉素的耐药率为46%，但对头孢拉啶、环丙沙星等敏感；而大肠杆菌对环丙沙星、庆大霉素等均有较高的耐药性，对第1，2代头孢菌素的耐药率也在增高，要使用第3代头孢菌素才能获得良好疗效[2]。
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4.3 熟悉药物特性 抗生素的药动学特点直接决定其适应证，应掌握各类抗生素的特性，择优而用。比如，头孢菌素类虽然抗菌谱广，但各代的侧重点不同：对革兰阴性菌，第3代优于第2代和第1代；对革兰阳性菌，则以第1，2代为优。另外，要熟悉哪些抗生素分别在骨、骨髓、前列腺、脑脊液、胸腹腔、关节腔等部位中药物浓度较高，以便应用于相应部位的感染。
4.4 避免滥用药物 由于致病菌的感染性在改变，抗生素应用更新换代是一种趋势，但这并不意味要在使用抗生素上求“新”、求“广”，而是要更加审慎地对待新药物，杜绝滥用。
4.4.1 慎用新型广谱抗生素 在患者一般情况允许时，优先选用效果好的窄谱抗生素，把昂贵的新品种留做二线药。不要在治疗的开始，在缺乏药敏检测的情况下盲目使用新型广谱抗生素。尽量缩短药物使用的时间和数量，能用单一抗菌药物者，就不与其他药物联用。
4.4.2 谨慎预防用药 全球范围的统计已证明，外科预防性应用抗生素能降低切口感染，缩短住院时间。但抗生素既不是安慰剂，也不是退热药，更不能替代无菌技术、正确的技术方案和正规的操作技巧。原则上，清洁手术应强调无菌技术和正规的操作。预防性用药要讲究用药时限，一般要求在术前2 h内静脉输入足够剂量，必要时再延续至术后48～72 h[4]。过分依赖抗生素，不仅不能降低手术感染率，而且会带来十分明显的不良后果：增加医药费用，促使耐药菌株生长，增加副作用，如菌群失调[5]等。把无菌技术规范化，对无菌手术尽量不作预防用药，仍具现实意义。当前在相当比例的外科临床中，存在着预防感染滥用抗生素的现象。那种直接使用第3代头孢霉素作为普通无菌手术的预防用药的做法，是极其盲目和得不偿失的。
, 百拇医药
4.4.3 全身用药不宜局部使用 临床上供局部应用的品种一般局限于新霉素、莫匹罗星、磺胺嘧啶银盐、甲磺灭脓等，不得任意将全身用药转为局部用药。应严格限制皮肤、粘膜等局部用药的品种。否则局部滥用抗生素，会引起局部刺激、过敏等不良反应，并促使细菌迅速产生耐药性。
4.4.4 了解特殊患者的特殊用药 如老年人、新生儿、孕妇、授乳妇、肝肾功能不全、免疫缺陷者的抗生素使用。
总之，作为一名外科医生，不但要遵照诊疗常规严格操作，而且要有丰富的药理知识，善于因地制宜、因人而异地选用药物，才能确实做好感染的防治工作。
参考文献
1，倪语星，齐静贤，项明洁，等.上海瑞金医院1 887株临床分离菌的耐药性分析.中华医学检验杂志，1998，21(2)：102
2，申正义，王洪波，宋佩辉，等.外科感染常见菌群分布及致病菌耐药性监测.中华外科杂志，1998，36(12)：729
3，王露霞，徐得英，刘 刃，等.革兰阴性杆菌超广谱酶、诱导酶及药敏检测分析.中华医院感染学杂志，1998，8(1)：52
4，陈德昌.外科临床抗生素的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，18(10)：631
5，曹 辛，李丽红.抗生素对肠道菌群的副作用.综合临床医学，1994，10(5)：232
(收稿日期：1999-11-22), 百拇医药