老年重症急性胆管炎外科治疗36例
作者：许玉生
单位：广东省阳江市第一军医大学珠江医院海陵分院 529535
关键词：重症急性胆管炎；胆道手术；T管引流；老年人
广东医学000131
【摘要】 目的 探讨老年重症胆管炎(ACST)手术治疗方法。 方法 根据老年ACST病生特点，在充分术前准备下择期手术，采用静脉分离 麻和辅以肌松药麻醉，简单切开胆管(囊)取石并T管引流治疗ACST 30例。结果 36例手术过程顺利，临床治愈33例(92%)。随访30 d～4 a 28例健康状态良好，5例 残留结石。结论 采取胆管(囊)切开取石并T管引流适合老年ACST治疗，手 术方法以简单、快速、有效为宜，术前充分准备和择期手术亦显重要。
老年重症急性胆管炎(ACST)是老年人一种严重的胆道感染性疾病，病 情危重，病死率高[1]。因此采用合适的手术方式及时地治疗ACST是提高手术成功 率、降低病死率的关键[2]。我院自1994年1月至1996年6月应用胆管(囊)切开 取石并T管引流术治疗ACST 36例，取得良好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男10例，女26例；年龄60～83岁，平均6 7.5岁；病程3 d～2 a 5个月，平均93.6 d。36例入院时均有不同程度的寒战、发热、 黄疸和上腹痛表现，经B超和X线检查发现胆总管扩张和结石影像，符合ACST诊断。36例中21 例为慢性结石性胆囊炎急性发作，其中8例合并胆总管结石，5例曾作过取石手术，3例为化 脓性坏疽性胆囊炎，1例胆囊穿孔并胆汁性腹膜炎；11例为慢性胆囊结石；3例为胆总管结石 ；1例为胆囊癌。36例中29例入院时体温≥39.5℃；32例WBC≥10×109/L，N≥0.8 0；21例并发酸中毒和低钾低钠血症；并发胰胆综合征8例，肝肾综合征5例，心律失常并血 压升高15例，末梢循环不良13例，肺部感染19例，贫血、营养不良7例和意识障碍者3例。
1.2 方法 36例均收入院治疗。入院后迅速补充血容量，纠正酸中毒和电解质紊乱，静脉给 予 强力抗生素包括抗厌氧菌药物甲硝唑治疗。加强支持疗法，适当应用糖皮质激素以提高机体 的 应激能力和抗病能力。大部分患者争取入院后8～48 h内进行手术治疗，并术前充分预测 术中、术后并发症及麻醉过程的意外发生，以及时做好心、脑、肾功能的保护性治疗措施。
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手术采用硬膜外通道给予小剂量麻药试验后用静脉分离麻和辅以肌松药物。对择期手术者采 用胆总管或胆囊切开探查取石，去除病灶后行T管引流减压、解除梗阻通畅引流。手术中 视 胆囊炎症程度、粘连轻重和结石多少决定是否切除或部分切除。如是化脓性胆囊炎、胆囊功 能已丧失和疑为胆囊恶变者同时切除胆囊。对于全身合并症的患者更强调简单切开探查取石 和T管引流，以保证手术的安全。
2 结果
2.1 近期疗效 36例手术过程顺利，其中单纯手术切开胆总管或胆囊取石32例(8 9%)，取石并胆囊切除或部分切除4例(11%)。临床治愈33例(92%)，平均住院时间13.5 d。3 例死亡，死亡原因均为术后并发多脏器功能衰竭。
2.2 随访结果 治愈的33例，出院后随诊时间30 d～4 a，健康状态稳 定者28例(85%)。5例B超复查示胆囊内残留结石，伴有腹部不适，其中2例胆石复发，重新手 术治疗而愈，但终因胆管炎反复发作而致休克，未能及时治疗死亡。另1例胆囊癌术后1 a 3个月肿瘤复发，并发肺、肝转移死亡。
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3 讨论
本文采用胆总管或胆囊切开探查取石并T管引流术治疗老年ACST 36例，临床治愈33例，总有 效率 92%，术后随访85%患者健康状态稳定。结果表明采用简单切开胆总管(囊)取石并T管引流 术，是治疗老年ACST安全有效的方法。
采用胆总管(囊)切开取石和T管引流手术方法治疗老年人ACST，是根据老年人生理特点和患 胆管炎的病理特征决定的。老年人胆囊对胆囊收缩的敏感性降低，胆囊收缩功能减退可引发 胆汁淤滞，导致胆结石形成[3]。结石形成后使胆道粗糙或部分梗阻，易招致感染 和炎症病变。由于严重感染使老年人糖皮质激素分泌低下，体液和细胞免疫功能降低。因此 ，老年ACST患者病情易恶化，易合并心、脑、肾等脏器功能不全，对手术的耐受能力大大减 退，任何手术创伤对患者都是很大的打击，故择期手术和围手术期的积极处理非常重要 [1]。ACST治疗的关键是及时解除胆道梗阻，通畅引流消除炎症以挽救生命[4] ，手术力求简单、快速、有效为原则[5]，而不是考虑作彻底的手术治疗。根据 老年ACST患者上述特点，应尽可能正确把握手术时机，及时手术为宜，以提高手术治疗成功 率[6]。措施是：①对病情相对稳定患者行择期手术；②对休克、酸碱失衡和电解 质紊乱患者经积极对症和支持疗法，纠正各脏器功能不全，待休克好转后及时进行手术 。除非 患者病情危重又有强烈的手术指征，一般尽可能避免急诊手术和强行手术，以确保手术的安 全。本组采用静脉分离和辅以肌松药物麻醉下胆总管切开取石并T管引流术治疗ACST，手术 方法 简单，操作过程顺利。术中视胆囊受累的病变程度决定切除或部分切除，因胆囊部分切除可 减少胆道损伤和手术出血，缩短手术时间[7]。因此，全部患者都能顺利地耐受手 术，康复出院，因而手术成功率高。表明胆总管切开取石并T管引流方法适用于老年ACS T的治疗。
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参考文献
1，颜，海，盛大钧，马祖泰.老年重症急性胆管炎70例临床分析.实用外科杂志， 1992，12：298
2，吴晓康，毛根军，郑樟栋，等.70岁以上老年胆道疾病的外科处理.，中国 普通外科杂志，1999，8：116
3，Poston GJ, Drarian EJ, Yao CZ, et al. Effect of age and sensitivity to cholecystokinin of gallstone formation in the guinea pig. Gastroenterology, 199 0, 98:393
4，王志强.重症急性胆管炎的手术时机分析.中国普通外科杂志，1997，6：40
5，胡仲华.老年人胆源性休克46例手术治疗分析.青海医药杂志，1997，27：31
6，严际慎.肝胆管结石病的外科治疗指征与术式选择.临床外科杂志，1999，7：1 25
7，姚 凯.胆囊不全切除56例应用体会.腹部外科，1998，11：261
(收稿日期：1999-07-26), 百拇医药
单位：广东省阳江市第一军医大学珠江医院海陵分院 529535
关键词：重症急性胆管炎；胆道手术；T管引流；老年人
广东医学000131
【摘要】 目的 探讨老年重症胆管炎(ACST)手术治疗方法。 方法 根据老年ACST病生特点，在充分术前准备下择期手术，采用静脉分离 麻和辅以肌松药麻醉，简单切开胆管(囊)取石并T管引流治疗ACST 30例。结果 36例手术过程顺利，临床治愈33例(92%)。随访30 d～4 a 28例健康状态良好，5例 残留结石。结论 采取胆管(囊)切开取石并T管引流适合老年ACST治疗，手 术方法以简单、快速、有效为宜，术前充分准备和择期手术亦显重要。
老年重症急性胆管炎(ACST)是老年人一种严重的胆道感染性疾病，病 情危重，病死率高[1]。因此采用合适的手术方式及时地治疗ACST是提高手术成功 率、降低病死率的关键[2]。我院自1994年1月至1996年6月应用胆管(囊)切开 取石并T管引流术治疗ACST 36例，取得良好疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男10例，女26例；年龄60～83岁，平均6 7.5岁；病程3 d～2 a 5个月，平均93.6 d。36例入院时均有不同程度的寒战、发热、 黄疸和上腹痛表现，经B超和X线检查发现胆总管扩张和结石影像，符合ACST诊断。36例中21 例为慢性结石性胆囊炎急性发作，其中8例合并胆总管结石，5例曾作过取石手术，3例为化 脓性坏疽性胆囊炎，1例胆囊穿孔并胆汁性腹膜炎；11例为慢性胆囊结石；3例为胆总管结石 ；1例为胆囊癌。36例中29例入院时体温≥39.5℃；32例WBC≥10×109/L，N≥0.8 0；21例并发酸中毒和低钾低钠血症；并发胰胆综合征8例，肝肾综合征5例，心律失常并血 压升高15例，末梢循环不良13例，肺部感染19例，贫血、营养不良7例和意识障碍者3例。
1.2 方法 36例均收入院治疗。入院后迅速补充血容量，纠正酸中毒和电解质紊乱，静脉给 予 强力抗生素包括抗厌氧菌药物甲硝唑治疗。加强支持疗法，适当应用糖皮质激素以提高机体 的 应激能力和抗病能力。大部分患者争取入院后8～48 h内进行手术治疗，并术前充分预测 术中、术后并发症及麻醉过程的意外发生，以及时做好心、脑、肾功能的保护性治疗措施。
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手术采用硬膜外通道给予小剂量麻药试验后用静脉分离麻和辅以肌松药物。对择期手术者采 用胆总管或胆囊切开探查取石，去除病灶后行T管引流减压、解除梗阻通畅引流。手术中 视 胆囊炎症程度、粘连轻重和结石多少决定是否切除或部分切除。如是化脓性胆囊炎、胆囊功 能已丧失和疑为胆囊恶变者同时切除胆囊。对于全身合并症的患者更强调简单切开探查取石 和T管引流，以保证手术的安全。
2 结果
2.1 近期疗效 36例手术过程顺利，其中单纯手术切开胆总管或胆囊取石32例(8 9%)，取石并胆囊切除或部分切除4例(11%)。临床治愈33例(92%)，平均住院时间13.5 d。3 例死亡，死亡原因均为术后并发多脏器功能衰竭。
2.2 随访结果 治愈的33例，出院后随诊时间30 d～4 a，健康状态稳 定者28例(85%)。5例B超复查示胆囊内残留结石，伴有腹部不适，其中2例胆石复发，重新手 术治疗而愈，但终因胆管炎反复发作而致休克，未能及时治疗死亡。另1例胆囊癌术后1 a 3个月肿瘤复发，并发肺、肝转移死亡。
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3 讨论
本文采用胆总管或胆囊切开探查取石并T管引流术治疗老年ACST 36例，临床治愈33例，总有 效率 92%，术后随访85%患者健康状态稳定。结果表明采用简单切开胆总管(囊)取石并T管引流 术，是治疗老年ACST安全有效的方法。
采用胆总管(囊)切开取石和T管引流手术方法治疗老年人ACST，是根据老年人生理特点和患 胆管炎的病理特征决定的。老年人胆囊对胆囊收缩的敏感性降低，胆囊收缩功能减退可引发 胆汁淤滞，导致胆结石形成[3]。结石形成后使胆道粗糙或部分梗阻，易招致感染 和炎症病变。由于严重感染使老年人糖皮质激素分泌低下，体液和细胞免疫功能降低。因此 ，老年ACST患者病情易恶化，易合并心、脑、肾等脏器功能不全，对手术的耐受能力大大减 退，任何手术创伤对患者都是很大的打击，故择期手术和围手术期的积极处理非常重要 [1]。ACST治疗的关键是及时解除胆道梗阻，通畅引流消除炎症以挽救生命[4] ，手术力求简单、快速、有效为原则[5]，而不是考虑作彻底的手术治疗。根据 老年ACST患者上述特点，应尽可能正确把握手术时机，及时手术为宜，以提高手术治疗成功 率[6]。措施是：①对病情相对稳定患者行择期手术；②对休克、酸碱失衡和电解 质紊乱患者经积极对症和支持疗法，纠正各脏器功能不全，待休克好转后及时进行手术 。除非 患者病情危重又有强烈的手术指征，一般尽可能避免急诊手术和强行手术，以确保手术的安 全。本组采用静脉分离和辅以肌松药物麻醉下胆总管切开取石并T管引流术治疗ACST，手术 方法 简单，操作过程顺利。术中视胆囊受累的病变程度决定切除或部分切除，因胆囊部分切除可 减少胆道损伤和手术出血，缩短手术时间[7]。因此，全部患者都能顺利地耐受手 术，康复出院，因而手术成功率高。表明胆总管切开取石并T管引流方法适用于老年ACS T的治疗。
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参考文献
1，颜，海，盛大钧，马祖泰.老年重症急性胆管炎70例临床分析.实用外科杂志， 1992，12：298
2，吴晓康，毛根军，郑樟栋，等.70岁以上老年胆道疾病的外科处理.，中国 普通外科杂志，1999，8：116
3，Poston GJ, Drarian EJ, Yao CZ, et al. Effect of age and sensitivity to cholecystokinin of gallstone formation in the guinea pig. Gastroenterology, 199 0, 98:393
4，王志强.重症急性胆管炎的手术时机分析.中国普通外科杂志，1997，6：40
5，胡仲华.老年人胆源性休克46例手术治疗分析.青海医药杂志，1997，27：31
6，严际慎.肝胆管结石病的外科治疗指征与术式选择.临床外科杂志，1999，7：1 25
7，姚 凯.胆囊不全切除56例应用体会.腹部外科，1998，11：261
(收稿日期：1999-07-26), 百拇医药