直视下加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折
作者：何仲佳 卓新明 周雪明 郭建恩
单位：广东省东莞市人民医院骨科 523018
关键词：直视；加压滑动鹅头钉；股骨转子间骨折
广东医学000129
【摘要】 目的 研究在直视下(非透视)加压滑动鹅头钉治疗股骨 转子间骨折的方法。方法 选择18例因跌伤或车祸伤导致的股骨转子间粉碎 性 骨折行切开复位，直视下加压滑动鹅头钉钻入转子间、股骨距至股骨头，配合钢板钢丝固定 治疗。结果 术后照片除2例对位稍差外均显示复位良好，前倾角与颈干角 在正常范围，鹅头钉通过股骨距，术后早期持拐活动。结论 ①加压滑动鹅头钉固定是治疗股骨转子间骨折的首选术式。②采用直 视下直接复位，通过术中确定前倾角线、股骨距线，配合加压滑动鹅头钉器械本身已具备的 130°颈干角钉板结构，较准确地进行导针钻入，加压滑动鹅头钉固定。③选择加压滑动鹅 头钉实际长度可通过术前健侧髋关节正位片按放大10%比率确定。
, http://www.100md.com
股骨转子间骨折临床上较常见，以老年患者居多。对稳定型骨折可采用保守治疗或手术内固 定， 而对不稳定型骨折其最佳治疗方法是使用加压滑动鹅头钉固定[1]，它便于术中骨 折复位和固定，术后缩短卧床时间，防止并发症。既往该术式常在X线透视下进行[2 ]。我院于1997～1998年间采用直视下(非透视)加压滑动鹅头钉治疗不稳定型股骨转 子间骨折18例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女1例；年龄52～85岁；致伤原因：跌伤 15例，车祸伤3例；骨折类型：按Evan′s分型法，属ⅢA型4例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例 ，其中5例骨折波及股骨上段，均属不稳定型骨折。
1.2 手术方法 硬外麻下进行。侧卧位，选用髋关节大腿外侧切口，长 约20～30 cm，探查骨折情况，在助手牵引下复位，对大块碎骨块先行钢丝捆扎固定复位， 然 后在直视下，不打开关节囊，根据术中确定的前倾角线、股骨距线及加压滑动鹅头钉本身所 具有的颈干角度，直接进行加压滑动鹅头钉、钢板固定。对有大转子骨块分离的可加用螺丝 钉或张力带固定。术后常规胶管引流，患肢不需牵引。
, 百拇医药
1.3 结果 手术时间2～2.5 h，出血量200～400 ml，术后2 d改 半坐卧位，伤口一期愈合，照片复查完全复位率达89%，仅1例出现轻度髋内翻，1例患肢缩 短1.5 cm。术后2～3周持拐行走，2～3个月可弃拐步行。其中有10例在1 a后取去内固定 ，未见再次骨折。
2 讨论
对股骨转子间骨折的手术治疗包括多种内固定方法，而首选术式是加 压滑动鹅头钉(又称Richard钉)固定，它是用于该类骨折较好的内固定器械，通过髓内拉力 螺钉的滑动加压作用，使骨折端保持稳定，利于骨折愈合和早期下床活动[3]。既 往进行此术式通常在C臂电视透视下进行，术中通过不断转换投照角度，以确定骨折复位及 进针的正确位置。虽然在透视下手术可减少手术切口范围及组织损伤，对Evan′s分型中Ⅰ 型或Ⅱ型骨折效果良好，但对Ⅲ，Ⅳ型骨折则不能有效整复、固定粉碎性骨折，术中反复校 正使手术时间延长，且X射线对医护人员和患者均不利，X线投照操纵过程中对手术区域的污 染等。因此，作者选择本组透视下难以复位固定的不稳定型粉碎骨折病例作为研究对象，采 用直视下直接切开复位，安装加压滑动鹅头钉，配合钢板、钢丝对粉碎骨折进行有效的整 复 。其手术时间不长，操作简便，对不稳定型骨折(Ⅲ，Ⅳ型)对位良好，除1例轻度髋内翻，1 例患肢轻度缩短外，其余病例术后照片显示前倾角、颈干角在正常范围，鹅头钉通过股骨距 。
, 百拇医药
直视下加压滑动鹅头钉固定手术要点如下。手术切口：侧卧位，选用髋关节大腿外侧切口， 上段弯向前方，沿阔筋膜张肌与股直肌或臂中肌间隙分离，并将二肌向两侧牵开，暴露关节 囊前壁，作为确定加压滑动鹅头钉进入的标志。
由于采用非透视下直视手术，必须在术中确定前倾角线、股骨距线、颈干角线，而加压滑动 鹅头钉器械本身已具备130°的钉板结构，所以实际在术中只确定前二线即可。
确定前倾角线：术中通过助手充分暴露关节囊前壁及股骨上段大转子下，在碎骨块钢丝捆扎 后行下肢牵引，使转子间骨折解剖复位，然后用一克氏针紧贴转子间与关节囊前壁作为标志 线，选定大转子下方中点为入针点，并平行该克氏针即定为前倾角的进针方向。
确定股骨距线：在暴露关节囊前壁后，用一细克氏针经关节囊下方垂直插入紧贴股骨颈下缘 为标志点，在该标志点上方0.8～1.0 cm处且平行前倾角线即为股骨距线，沿此线钻针可 经股骨距至股骨头。为避免加压鹅头钉在股骨颈内偏前或偏后，应选择在大转子下方正中点 入针。
, 百拇医药
在确定前倾角、股骨距方位后，配合130°颈干角度，即可较准确地进行导针钻入，加压滑 动鹅头钉拧入，然后根据股骨上段转子间骨折严重程度选用3～6孔钢板固定。既往采用透 视下鹅头钉固定时，穿入的加压滑动鹅头钉经透视可观察到其合适的长度，而本组病例手术 中，由于不能直接观察，所以为避免加压滑动鹅头钉过长或过短，术前可根据健侧髋关节正 位片按放大10%比率选择从大转子下经股骨距至股骨头1/3处长度作为加压滑动鹅头钉的实际 长度。术中活动髋关节未见摩擦感亦可作为一个辅助检查。
按照加压滑动螺头钉手术操作常规，在骨折复位后打入导针经转子间骨折至股骨头后，用相 应长短的组合铰刀套在导针上慢慢钻入以钻出一骨道，然后改用丝锥攻丝，但有不少术者发 现用丝锥 攻丝过程中往往因患者本身年纪较大，伴有不同程度骨质疏松，在攻丝后骨道增宽，在安装 加压粗纹螺钉时感到松脱。因此，我们省去丝锥攻丝步骤，在组合铰刀开孔道后直接拧上加 压粗纹螺钉固定，效果良好。
参考文献
1，卢世璧，王继芳，朱盛修，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中华外 科杂志，1987，6：378
2，王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的 初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3)：165
3，周 跃，张 峡，梅芳瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究.中 华创伤杂志，1995，11(1)：7
(收稿日期：1999-06-09), http://www.100md.com
单位：广东省东莞市人民医院骨科 523018
关键词：直视；加压滑动鹅头钉；股骨转子间骨折
广东医学000129
【摘要】 目的 研究在直视下(非透视)加压滑动鹅头钉治疗股骨 转子间骨折的方法。方法 选择18例因跌伤或车祸伤导致的股骨转子间粉碎 性 骨折行切开复位，直视下加压滑动鹅头钉钻入转子间、股骨距至股骨头，配合钢板钢丝固定 治疗。结果 术后照片除2例对位稍差外均显示复位良好，前倾角与颈干角 在正常范围，鹅头钉通过股骨距，术后早期持拐活动。结论 ①加压滑动鹅头钉固定是治疗股骨转子间骨折的首选术式。②采用直 视下直接复位，通过术中确定前倾角线、股骨距线，配合加压滑动鹅头钉器械本身已具备的 130°颈干角钉板结构，较准确地进行导针钻入，加压滑动鹅头钉固定。③选择加压滑动鹅 头钉实际长度可通过术前健侧髋关节正位片按放大10%比率确定。
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股骨转子间骨折临床上较常见，以老年患者居多。对稳定型骨折可采用保守治疗或手术内固 定， 而对不稳定型骨折其最佳治疗方法是使用加压滑动鹅头钉固定[1]，它便于术中骨 折复位和固定，术后缩短卧床时间，防止并发症。既往该术式常在X线透视下进行[2 ]。我院于1997～1998年间采用直视下(非透视)加压滑动鹅头钉治疗不稳定型股骨转 子间骨折18例，效果良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男17例，女1例；年龄52～85岁；致伤原因：跌伤 15例，车祸伤3例；骨折类型：按Evan′s分型法，属ⅢA型4例，ⅢB型8例，Ⅳ型6例 ，其中5例骨折波及股骨上段，均属不稳定型骨折。
1.2 手术方法 硬外麻下进行。侧卧位，选用髋关节大腿外侧切口，长 约20～30 cm，探查骨折情况，在助手牵引下复位，对大块碎骨块先行钢丝捆扎固定复位， 然 后在直视下，不打开关节囊，根据术中确定的前倾角线、股骨距线及加压滑动鹅头钉本身所 具有的颈干角度，直接进行加压滑动鹅头钉、钢板固定。对有大转子骨块分离的可加用螺丝 钉或张力带固定。术后常规胶管引流，患肢不需牵引。
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1.3 结果 手术时间2～2.5 h，出血量200～400 ml，术后2 d改 半坐卧位，伤口一期愈合，照片复查完全复位率达89%，仅1例出现轻度髋内翻，1例患肢缩 短1.5 cm。术后2～3周持拐行走，2～3个月可弃拐步行。其中有10例在1 a后取去内固定 ，未见再次骨折。
2 讨论
对股骨转子间骨折的手术治疗包括多种内固定方法，而首选术式是加 压滑动鹅头钉(又称Richard钉)固定，它是用于该类骨折较好的内固定器械，通过髓内拉力 螺钉的滑动加压作用，使骨折端保持稳定，利于骨折愈合和早期下床活动[3]。既 往进行此术式通常在C臂电视透视下进行，术中通过不断转换投照角度，以确定骨折复位及 进针的正确位置。虽然在透视下手术可减少手术切口范围及组织损伤，对Evan′s分型中Ⅰ 型或Ⅱ型骨折效果良好，但对Ⅲ，Ⅳ型骨折则不能有效整复、固定粉碎性骨折，术中反复校 正使手术时间延长，且X射线对医护人员和患者均不利，X线投照操纵过程中对手术区域的污 染等。因此，作者选择本组透视下难以复位固定的不稳定型粉碎骨折病例作为研究对象，采 用直视下直接切开复位，安装加压滑动鹅头钉，配合钢板、钢丝对粉碎骨折进行有效的整 复 。其手术时间不长，操作简便，对不稳定型骨折(Ⅲ，Ⅳ型)对位良好，除1例轻度髋内翻，1 例患肢轻度缩短外，其余病例术后照片显示前倾角、颈干角在正常范围，鹅头钉通过股骨距 。
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直视下加压滑动鹅头钉固定手术要点如下。手术切口：侧卧位，选用髋关节大腿外侧切口， 上段弯向前方，沿阔筋膜张肌与股直肌或臂中肌间隙分离，并将二肌向两侧牵开，暴露关节 囊前壁，作为确定加压滑动鹅头钉进入的标志。
由于采用非透视下直视手术，必须在术中确定前倾角线、股骨距线、颈干角线，而加压滑动 鹅头钉器械本身已具备130°的钉板结构，所以实际在术中只确定前二线即可。
确定前倾角线：术中通过助手充分暴露关节囊前壁及股骨上段大转子下，在碎骨块钢丝捆扎 后行下肢牵引，使转子间骨折解剖复位，然后用一克氏针紧贴转子间与关节囊前壁作为标志 线，选定大转子下方中点为入针点，并平行该克氏针即定为前倾角的进针方向。
确定股骨距线：在暴露关节囊前壁后，用一细克氏针经关节囊下方垂直插入紧贴股骨颈下缘 为标志点，在该标志点上方0.8～1.0 cm处且平行前倾角线即为股骨距线，沿此线钻针可 经股骨距至股骨头。为避免加压鹅头钉在股骨颈内偏前或偏后，应选择在大转子下方正中点 入针。
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在确定前倾角、股骨距方位后，配合130°颈干角度，即可较准确地进行导针钻入，加压滑 动鹅头钉拧入，然后根据股骨上段转子间骨折严重程度选用3～6孔钢板固定。既往采用透 视下鹅头钉固定时，穿入的加压滑动鹅头钉经透视可观察到其合适的长度，而本组病例手术 中，由于不能直接观察，所以为避免加压滑动鹅头钉过长或过短，术前可根据健侧髋关节正 位片按放大10%比率选择从大转子下经股骨距至股骨头1/3处长度作为加压滑动鹅头钉的实际 长度。术中活动髋关节未见摩擦感亦可作为一个辅助检查。
按照加压滑动螺头钉手术操作常规，在骨折复位后打入导针经转子间骨折至股骨头后，用相 应长短的组合铰刀套在导针上慢慢钻入以钻出一骨道，然后改用丝锥攻丝，但有不少术者发 现用丝锥 攻丝过程中往往因患者本身年纪较大，伴有不同程度骨质疏松，在攻丝后骨道增宽，在安装 加压粗纹螺钉时感到松脱。因此，我们省去丝锥攻丝步骤，在组合铰刀开孔道后直接拧上加 压粗纹螺钉固定，效果良好。
参考文献
1，卢世璧，王继芳，朱盛修，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中华外 科杂志，1987，6：378
2，王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的 初步结果.中华骨科杂志，1990，10(3)：165
3，周 跃，张 峡，梅芳瑞，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与实验研究.中 华创伤杂志，1995，11(1)：7
(收稿日期：1999-06-09), http://www.100md.com