传染性单核细胞增多症的临床和实验室诊断
作者：覃肇源 余慕雪 付传杰刘汉嘉
单位：中山医科大学附属第一医院儿科 510080
关键词：传染性单核细胞增多症儿童诊断
广东医学000122
【摘要】 目的 加深对儿童传染性单核细胞增多症(infectious m ononucleosis, IM)的临床表现和实验室检查的认识，以减少误诊。方法 分析1991年5月至1997年10月收治的64例IM的临床资料。结果IM临床表 现复杂，本组误诊率为45.3%，异形淋巴细胞≥0.1者34例(占53.1%)，嗜异凝集反应(HA) 阳性46例(占71.9%)，VCA-IgG阳性率39例(占60.9%)，查11例患儿CD+3，CD+ 4，均较对照组低(P值均<0.01)。结论对持续高热、咽炎、皮 疹、淋巴结或肝脾肿大者，可考虑IM，但须行上述血液学及免疫学检查综合诊断。
, 百拇医药
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是EB病毒(EB V )所致的急性传染病，典型临床表现为发热、咽峡炎、淋巴结及肝(脾)肿大，外周血异形淋 巴 细胞(异淋，Downey细胞)增多。本文总结1991年5月至1997年10月我院收治的IM患儿64例， 以加深对该病的临床和实验室诊断的认识。
1资料与方法
1.1一般资料年龄最小的4个月，最大的14岁，其中0～1岁3例，～3岁18 例，～7岁24例， ～14岁19例。男39例，女25例，男∶女＝1.4∶1。
1.2临床表现发热 58例，咽峡炎60例，淋巴结肿大55例，肝 肿大26例 ，脾肿大17例，纳差、腹泻20例，皮疹16例，黄疸4例，抽搐4例，合并支气管(肺)炎16例。
1.3实验室检查
, 百拇医药
1.3.1血常规白细胞(WBC)≥10×109/L 37例(占57.8%)，WBC<4 ×109/L 9例。异淋≥0.1者34例(占53.1%)，其中≥0.2者14例。贫血共32例，轻度 16例，中度14例 ，重度2例。
1.3.2红细胞吸附试验(HA)结果阳性46例(占71.9%)。
1.3.3EBV特异抗体测定54例行VCA-IgG,EA-IgA测定，前者阳性39例( 占60.9%)，后者阳性5例(7.7%)。
1.3.4血沉(ESR)共测59例，增快35例，最高者115 mm/h。
1.3.5肝功能转氨酶(ALT，AST)升高31例。
1.3.6C-反应蛋白(CRP)查40例，16例CRP≥8 200 ng/ml。
, http://www.100md.com
1.3.7血培养检查28例，其中5例(17.8%)阳性：表皮葡萄球菌2例， 大肠埃希菌、L-型金黄色葡萄球菌、伤寒沙门菌各1例。
1.3.8免疫功能检查11例测CD+3，CD+4，CD+8，与 对照组比较见表1，14例测血IgG，IgA，IgM，与同年龄组正常值相比，IgG升高5例(占35 .7%)，而IgM升高8例(占57.1%)。
1.3.9骨髓检查14例行骨髓穿刺术，10例为增生性骨髓象，反应性组 织细胞增多症、未排除肿瘤、增生低下、继发性血小板减少性紫癜(注意IM)各1例。
1.4辅助检查胸片：检查52例，其中6例示支气管肺炎，12例示支气管 炎。心电图：检查10例，2例示室性早搏。
, 百拇医药
1.5入院诊断(误诊病种)35例拟诊为IM，而29例误为其他疾病：发热 查因8例，肝、脾、淋巴结肿大查因5例，上呼吸道炎3例，淋巴结炎4例，化脓性扁桃体炎4 例，贫血查因2例，泌尿道感染1例，白细胞升高查因1例，败血症1例。
1.6治疗均静滴三氮唑核苷(virazol)，部分予抗生素治疗，辅以对症 、支持治疗。
2结果
治愈46例，好转18例。两组免疫功能比较见表1。
表1 IM患儿与正常对照组细胞免疫功能比较
±s 组别
例数
CD+3
, 百拇医药
CD+4
CD+8
IM组
11
0.44±0.16
0.28±0.12
0.22±0.10
对照组
20
0.66±0.098
0.44±0.08
, http://www.100md.com 0.31±0.07
t值
4.560
4.422
2.985
P值
<0.01
<0.01
<0.05
3 讨论
IM发病率有逐年增加的趋势，临床表现复杂多样，且没有特异性，易误诊为上感、化脓 性扁桃体炎、淋巴结炎、伤寒、白血病等，误诊率35.48%～71.1%[1，2]，本 组为45.3%。为提高诊断准确率，减少漏诊、误诊，凡发热时间长(≥5 d)，持续高热，咽 炎，皮疹，颈淋巴结及(或)肝、脾肿大，抗生素治疗无效可考虑IM，可作血液学及免疫学有 关检查。
, 百拇医药
Stenofors[3]等检查IM并发假膜性扁桃体炎，有大量细菌滋生，提示IM可并发细 菌感染。本组5例血培养阳性，考虑合并败血症，故IM持续高热时，有必要在血培养后使用 适当的抗生素以治疗败血症或支气管(肺)炎。
查找外周血异形淋巴细胞(简称异淋)是早期诊断本病的关键，异淋在病初3 d出现，第1周末 渐增多，其比例可达0.1，第2～3周可高达0.1～0.35，异淋计数≥0.1可持续7周。拟 诊IM须定期、多次复查以增加阳性率，不能单靠一次异淋比数达不到0.1而放弃诊断。本组 异 淋≥0.1者34例，占53.1%，其中≥0.2者14例。新生儿或婴幼儿巨细胞病毒(CMV)感染可 有类 似IM的临床表现，故诊断须慎重[2]，可作必要的病原学检查以排除CMV感染及肝 炎病毒、HIV感染。
IM患者血中含的嗜异凝集素，为一特异的IgM抗体。病程早期(d 4～7)HA出现阳性，第2 ～ 3周达高峰，持续数周至数月呈阳性。若连续测定HA，凝集度有上升趋势，其诊断价值更大 。但个别患者2周即消失，且儿童HA阳性率与年龄成正比，5岁以下儿童HA凝集度较成人低， 2岁以下罕见阳性。婴幼儿HA(-)，但临床及血液学符合IM，可考虑为无嗜异性的EBV感染， 与HA(+)者相比，其病情轻、病程短。单纯异淋增加，而凝集试验阴性者称为传染性单核细胞增多症样综合征。
, 百拇医药
HA(-)病例不能排除IM者，可作EBV特异性抗体测定，包括EB病毒核抗原(EBNA)、病毒衣壳抗 原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)相关的抗体，临床常测VCA-IgG,IgA,IgM。VCA-IgM 最早出现，可存在2～3个月，继而出现VCA-IgG。VCA-IgM反映近期感染，急性期特异性高 ，恢复期消失。VCA-IgG滴度随年龄增长而增高，可能因其免疫功能日趋完善，对病毒的抗 原产生较强的反应。本组病例VCA-IgG阳性率为60.9%，与余勤等[4]报道相似。 本组未作VCA-IgM测定，但14例在急性期曾测血清IgM，与同年龄组相比，8例升高(占57.1% )。VCA-IgM阴性不能排除感染，需参考其他抗体的水平。
本组病例入院时有32例患儿示贫血(占50%)，其中轻至中度贫血30例，另9例患儿WBC<4×10 9/L，估计与EBV抑制骨髓造血功能及疾病消耗有关。IM是否须早期做骨髓检查?我们认 为不应作为常规检查。本组14例行骨穿术，10例无异常，有2例考虑IM，仅1例增生低下，1 例 疑淋巴瘤(此2例均为重度贫血)，故对重度贫血患儿，须排除急性淋巴细胞白血病、恶性 淋巴瘤等，可考虑行骨穿术。
, http://www.100md.com
EBV可侵犯全身各系统，IM可有严重的并发症，如侵犯神经系统(脑炎、多发性神经炎)，心 肌损害致心律失常、肝脏病变(严重的致暴发性肝脏衰竭)及自身免疫性溶血等。张雅鸥等 [5]追踪91例IM患儿，IM后继发淋巴细胞白血病和恶性组织细胞增生症增加，IM组 CD+3，CD+4阳性细胞比例下降。本组亦测定了11例患儿的CD+3，CD+ 4，结果相符，与对照组相比差异有显著性(P均<0.01)，提示IM有细胞免疫功 能异常。故须对IM患者进行长期随访，以防治恶性疾患。应用多聚酶链反应(PCR)对E BV进行检测，对IM的早期诊断很有价值。
参考文献
1，彭京洪，尹洪臣，钟 冰.传染性单核细胞增多症11例误诊分析.实用儿科 临床杂志，1995，10(5)：300
, 百拇医药
2，王晓明.传染性单核细胞增多症83例临床分析.南京铁道医学院学报，1995，14 (1)：38
3，Stenofors LE, Raisanen S. The membranous tonsilitis during infectious mononucleosis in nevertheless of bacteri origin. INF of Pediatr Otorhinolarngol, 1993, 26:149
4，余 勤，伊藤斡生.EBV抗体检测对EB病毒感染患儿的诊断价值.浙江医学，199 7，19(4)：203
5， 张雅鸥，罗春华，马 廉.传染性单核细胞增多症与白血病、恶性组织细胞增生 症及机体免疫状况的关系.实用儿科临床杂志，1995，10(5)：265
(收稿日期：1999-04-05), http://www.100md.com
单位：中山医科大学附属第一医院儿科 510080
关键词：传染性单核细胞增多症儿童诊断
广东医学000122
【摘要】 目的 加深对儿童传染性单核细胞增多症(infectious m ononucleosis, IM)的临床表现和实验室检查的认识，以减少误诊。方法 分析1991年5月至1997年10月收治的64例IM的临床资料。结果IM临床表 现复杂，本组误诊率为45.3%，异形淋巴细胞≥0.1者34例(占53.1%)，嗜异凝集反应(HA) 阳性46例(占71.9%)，VCA-IgG阳性率39例(占60.9%)，查11例患儿CD+3，CD+ 4，均较对照组低(P值均<0.01)。结论对持续高热、咽炎、皮 疹、淋巴结或肝脾肿大者，可考虑IM，但须行上述血液学及免疫学检查综合诊断。
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传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是EB病毒(EB V )所致的急性传染病，典型临床表现为发热、咽峡炎、淋巴结及肝(脾)肿大，外周血异形淋 巴 细胞(异淋，Downey细胞)增多。本文总结1991年5月至1997年10月我院收治的IM患儿64例， 以加深对该病的临床和实验室诊断的认识。
1资料与方法
1.1一般资料年龄最小的4个月，最大的14岁，其中0～1岁3例，～3岁18 例，～7岁24例， ～14岁19例。男39例，女25例，男∶女＝1.4∶1。
1.2临床表现发热 58例，咽峡炎60例，淋巴结肿大55例，肝 肿大26例 ，脾肿大17例，纳差、腹泻20例，皮疹16例，黄疸4例，抽搐4例，合并支气管(肺)炎16例。
1.3实验室检查
, 百拇医药
1.3.1血常规白细胞(WBC)≥10×109/L 37例(占57.8%)，WBC<4 ×109/L 9例。异淋≥0.1者34例(占53.1%)，其中≥0.2者14例。贫血共32例，轻度 16例，中度14例 ，重度2例。
1.3.2红细胞吸附试验(HA)结果阳性46例(占71.9%)。
1.3.3EBV特异抗体测定54例行VCA-IgG,EA-IgA测定，前者阳性39例( 占60.9%)，后者阳性5例(7.7%)。
1.3.4血沉(ESR)共测59例，增快35例，最高者115 mm/h。
1.3.5肝功能转氨酶(ALT，AST)升高31例。
1.3.6C-反应蛋白(CRP)查40例，16例CRP≥8 200 ng/ml。
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1.3.7血培养检查28例，其中5例(17.8%)阳性：表皮葡萄球菌2例， 大肠埃希菌、L-型金黄色葡萄球菌、伤寒沙门菌各1例。
1.3.8免疫功能检查11例测CD+3，CD+4，CD+8，与 对照组比较见表1，14例测血IgG，IgA，IgM，与同年龄组正常值相比，IgG升高5例(占35 .7%)，而IgM升高8例(占57.1%)。
1.3.9骨髓检查14例行骨髓穿刺术，10例为增生性骨髓象，反应性组 织细胞增多症、未排除肿瘤、增生低下、继发性血小板减少性紫癜(注意IM)各1例。
1.4辅助检查胸片：检查52例，其中6例示支气管肺炎，12例示支气管 炎。心电图：检查10例，2例示室性早搏。
, 百拇医药
1.5入院诊断(误诊病种)35例拟诊为IM，而29例误为其他疾病：发热 查因8例，肝、脾、淋巴结肿大查因5例，上呼吸道炎3例，淋巴结炎4例，化脓性扁桃体炎4 例，贫血查因2例，泌尿道感染1例，白细胞升高查因1例，败血症1例。
1.6治疗均静滴三氮唑核苷(virazol)，部分予抗生素治疗，辅以对症 、支持治疗。
2结果
治愈46例，好转18例。两组免疫功能比较见表1。
表1 IM患儿与正常对照组细胞免疫功能比较
±s 组别例数
CD+3
, 百拇医药
CD+4
CD+8
IM组
11
0.44±0.16
0.28±0.12
0.22±0.10
对照组
20
0.66±0.098
0.44±0.08
, http://www.100md.com 0.31±0.07
t值
4.560
4.422
2.985
P值
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<0.05
3 讨论
IM发病率有逐年增加的趋势，临床表现复杂多样，且没有特异性，易误诊为上感、化脓 性扁桃体炎、淋巴结炎、伤寒、白血病等，误诊率35.48%～71.1%[1，2]，本 组为45.3%。为提高诊断准确率，减少漏诊、误诊，凡发热时间长(≥5 d)，持续高热，咽 炎，皮疹，颈淋巴结及(或)肝、脾肿大，抗生素治疗无效可考虑IM，可作血液学及免疫学有 关检查。
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Stenofors[3]等检查IM并发假膜性扁桃体炎，有大量细菌滋生，提示IM可并发细 菌感染。本组5例血培养阳性，考虑合并败血症，故IM持续高热时，有必要在血培养后使用 适当的抗生素以治疗败血症或支气管(肺)炎。
查找外周血异形淋巴细胞(简称异淋)是早期诊断本病的关键，异淋在病初3 d出现，第1周末 渐增多，其比例可达0.1，第2～3周可高达0.1～0.35，异淋计数≥0.1可持续7周。拟 诊IM须定期、多次复查以增加阳性率，不能单靠一次异淋比数达不到0.1而放弃诊断。本组 异 淋≥0.1者34例，占53.1%，其中≥0.2者14例。新生儿或婴幼儿巨细胞病毒(CMV)感染可 有类 似IM的临床表现，故诊断须慎重[2]，可作必要的病原学检查以排除CMV感染及肝 炎病毒、HIV感染。
IM患者血中含的嗜异凝集素，为一特异的IgM抗体。病程早期(d 4～7)HA出现阳性，第2 ～ 3周达高峰，持续数周至数月呈阳性。若连续测定HA，凝集度有上升趋势，其诊断价值更大 。但个别患者2周即消失，且儿童HA阳性率与年龄成正比，5岁以下儿童HA凝集度较成人低， 2岁以下罕见阳性。婴幼儿HA(-)，但临床及血液学符合IM，可考虑为无嗜异性的EBV感染， 与HA(+)者相比，其病情轻、病程短。单纯异淋增加，而凝集试验阴性者称为传染性单核细胞增多症样综合征。
, 百拇医药
HA(-)病例不能排除IM者，可作EBV特异性抗体测定，包括EB病毒核抗原(EBNA)、病毒衣壳抗 原(VCA)、膜抗原(MA)、早期抗原(EA)相关的抗体，临床常测VCA-IgG,IgA,IgM。VCA-IgM 最早出现，可存在2～3个月，继而出现VCA-IgG。VCA-IgM反映近期感染，急性期特异性高 ，恢复期消失。VCA-IgG滴度随年龄增长而增高，可能因其免疫功能日趋完善，对病毒的抗 原产生较强的反应。本组病例VCA-IgG阳性率为60.9%，与余勤等[4]报道相似。 本组未作VCA-IgM测定，但14例在急性期曾测血清IgM，与同年龄组相比，8例升高(占57.1% )。VCA-IgM阴性不能排除感染，需参考其他抗体的水平。
本组病例入院时有32例患儿示贫血(占50%)，其中轻至中度贫血30例，另9例患儿WBC<4×10 9/L，估计与EBV抑制骨髓造血功能及疾病消耗有关。IM是否须早期做骨髓检查?我们认 为不应作为常规检查。本组14例行骨穿术，10例无异常，有2例考虑IM，仅1例增生低下，1 例 疑淋巴瘤(此2例均为重度贫血)，故对重度贫血患儿，须排除急性淋巴细胞白血病、恶性 淋巴瘤等，可考虑行骨穿术。
, http://www.100md.com
EBV可侵犯全身各系统，IM可有严重的并发症，如侵犯神经系统(脑炎、多发性神经炎)，心 肌损害致心律失常、肝脏病变(严重的致暴发性肝脏衰竭)及自身免疫性溶血等。张雅鸥等 [5]追踪91例IM患儿，IM后继发淋巴细胞白血病和恶性组织细胞增生症增加，IM组 CD+3，CD+4阳性细胞比例下降。本组亦测定了11例患儿的CD+3，CD+ 4，结果相符，与对照组相比差异有显著性(P均<0.01)，提示IM有细胞免疫功 能异常。故须对IM患者进行长期随访，以防治恶性疾患。应用多聚酶链反应(PCR)对E BV进行检测，对IM的早期诊断很有价值。
参考文献
1，彭京洪，尹洪臣，钟 冰.传染性单核细胞增多症11例误诊分析.实用儿科 临床杂志，1995，10(5)：300
, 百拇医药
2，王晓明.传染性单核细胞增多症83例临床分析.南京铁道医学院学报，1995，14 (1)：38
3，Stenofors LE, Raisanen S. The membranous tonsilitis during infectious mononucleosis in nevertheless of bacteri origin. INF of Pediatr Otorhinolarngol, 1993, 26:149
4，余 勤，伊藤斡生.EBV抗体检测对EB病毒感染患儿的诊断价值.浙江医学，199 7，19(4)：203
5， 张雅鸥，罗春华，马 廉.传染性单核细胞增多症与白血病、恶性组织细胞增生 症及机体免疫状况的关系.实用儿科临床杂志，1995，10(5)：265
(收稿日期：1999-04-05), http://www.100md.com