冠状动脉闭塞病变的经皮冠状动脉腔内成形术成功率及其影响因素探讨
作者：江洪 黄从新 唐其柱 黎明江 柒曙辉 王小红 王晋明 许家琍 李庚山
单位：430060 湖北医科大学附属第一医院心脏内科
关键词：冠状动脉闭塞；冠状动脉成形术；成功率
中国介入心脏病学杂志000103 【摘要】 目的 总结1991年10月至1998年4月间61例患者65支冠脉闭塞病变经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)资料，探讨冠脉闭塞病变PTCA治疗的影响因素。方法 (1)病例及分组：急性冠脉闭塞组(急性组)：10例10支闭塞冠脉，系急性心肌梗塞后12小时内PTCA；亚急性冠脉闭塞组(亚急性组)：29例29支闭塞冠脉，急性心肌梗塞后4周PTCA；慢性冠脉闭塞早期组(慢性早期组)：9例10支闭塞冠脉，推算冠脉闭塞时间大于或等于1个月但小于3个月；慢性冠脉闭塞晚期组(慢性晚期组)：13例16支闭塞冠脉，推算冠脉闭塞时间大于3个月。(2)分析方法：PTCA的成功率及与冠脉闭塞时间和冠脉闭塞局部形态特征的关系。结果 (1)61例患者PTCA后65支闭塞血管经PTCA后54支开通，病变成功率83.1%，病例成功率85.2%(52/61)。(2)4组病人的病变成功率分别为：急性组100%(10/10)；亚急性组96.6%(28/29)；慢性早期组70%(7/10)；慢性晚期组50%(8/16)。(3)急性和亚急性组PTCA失败与病变形态无关，慢性组局部病变呈平齐截断或有桥连侧支者失败率高。结论 冠脉闭塞病变PTCA治疗是一相对安全和有效的方法，闭塞病变的时间和慢性病变局部形态特征是影响PTCA成功的重要因素。
, 百拇医药
Success rate and influencing factors of coronary angioplasty in patients with total occlusions
Jiang Hong, Huang Congxin, Tang Qizhu, et al.
(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Hubei Medical Universit, Wuhan 430060)
【Abstract】 Objective To disscuss the success rate and its relative factors of coronary angioplasty (PTCA) of total occlusions in 61 patients from Oct 1991 to Apr 1998. Methods 61 patients were divided into 4 groups: acute total occlusion group: 10 cases with 10 occluded branch underwent PTCA within 12 hours after acute myocardial infarction; subacute occlusion group: 29 cases with 29 occluded branch underwent PTCA at 4 weeks after acute myocardial infarction; earlier chronic occlusion group: 9 cases with 10 occlusions underwent PTCA during “calculated” occluded time which was between 1 month and 3 months; later chronic occlusion group: 13 cases with 16 occlusions underwent PTCA after 3 months according to the “calculated” occluded time. Results (1) 54 occluded branch were revascularized in 61 patients with 65 occlusions, the lesion success rate was 83.1% while the case success rate was 85.2% (52/61); (2) The lesion success rates of four groups were 100% (10/10) for acute occlusion group, 96.6% (28/29) for subacute occlusion group, 70% (7/10) for earlier chronic occlusion group and 50% (8/16) for later occlusion group respectively; (3) The lesion morphology didn′t attributed to the failure of PTCA in acute occlusion group and subacute occlusion group, but the failure rates were high when no entry port and bridging collaterals existed. Conclusion The PTCA of chronic total occlusions was relatively safe and effective, the occluded time and lesion morphology were important factors that predicted angiographic and clinical success in angioplasty of chronic occlusion.
, 百拇医药
【Key words】 Total coronary occlusion Coronary angioplasty Success rate
冠状动脉闭塞(冠脉闭塞)的重新开放其临床意义已被多个临床试验研究证实[1]。本文总结61例患者65支冠脉闭塞病变的PTCA资料，探讨冠脉闭塞病变PTCA治疗的成功率和影响因素。
资料与方法
一、临床资料
1.病例及分组：61例患者中，男性57例，女性4例。年龄(57.8±8.1)41～72岁。急性心肌梗塞(AMI)39例，其中10例为发病后12小时内接受PTCA，为急性冠脉闭塞组(急性组)；29例为AMI后4周接受PTCA，为亚急性冠脉闭塞组(亚急性组)。22例陈旧性心肌梗塞后心绞痛(14例)和劳力性心绞痛(初发劳力性2例，恶化劳力型6例)患者为慢性冠脉闭塞，根据心肌梗塞或心绞痛初发或恶化的时间推算“冠脉闭塞时间”：≥1个月但<3个月者9例为慢性冠脉闭塞早期组(慢性早期组)，≥3个月者13例为慢性冠脉闭塞晚期组(慢性晚期组)。
, 百拇医药
2.冠状动脉造影特点：急性和亚急性组的39例患者均为单支冠脉闭塞，其中完全闭塞(TIMI 0级)25处，次全闭塞(TIMI 1级)14处。闭塞血管：前降支(LAD)17例，回旋支(LCX)6例，右冠状动脉(RCA)16例。闭塞局部形态特征：闭塞处呈平齐截断状12处，逐渐变细至中断者18处；局部有血栓者18处，无血栓者21处。慢性闭塞组22例患者中4例有2支闭塞血管，18例为单支闭塞血管。26处病变中完全闭塞19处，次全闭塞7处。闭塞局部形态特征：平齐截断状9处(慢性早期组2处，晚期组7处)，逐渐变细至中断者17处(慢性早期组7处，晚期组10处)；邻近闭塞处近端有分支者10处，无分支者16处；局部有血栓者4处，无血栓者22处；闭塞局部有桥连侧支者3处(均为慢性晚期组)，无桥连侧支者23处。
二、PTCA方法
按Gruentzig等[2]方法进行。除早期部分病例选用球囊带导丝(on a wire)和单轨球囊(monorail balloon)外，多数病人选用移动导丝球囊系统(over the wire)进行PTCA。适当采用特殊方法操作即通过深插指引导管(deep seating)以主动增强后座力，或选择特殊指引导管以被动增强后座力，以增强导丝及球囊跨越闭塞部位的能力。
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三、PTCA成功标准
术后闭塞冠脉开通，血管残留狭窄<50%,无导致急性心肌梗塞或急诊外科手术的并发症。
四、资料统计方法
计数资料用卡方检验，计量资料以
±s表示，P<0.05表示差异有显著性。
结 果
一、PTCA的成功率
61例患者PTCA后65支闭塞血管54支被开通，成功率为83.1%(54/65)，病例成功率为85.2%(52/61)。39例患者在冠脉闭塞病变被开通后同时进行了1～3支非闭塞冠脉的PTCA治疗。39例急性心肌梗塞患39处闭塞病变PTCA成功38处(97.4%)，其中10处急性闭塞病变均获成功(100%)，亚急性闭塞病变成功28处(96.6%)。慢性闭塞组中22例26处病变成功15处(57.7%)，明显低于急性和亚急性闭塞组(P<0.001)。慢性早期9例，10处病变成功7处(70%)。慢性晚期13例16处病变成功8处(50%)，成功率明显低于前者(P<0.05)。
, 百拇医药
二、PTCA失败原因
1.冠脉闭塞时间：本组资料中共有12处闭塞血管病变PTCA失败，其中急性和亚急性闭塞的失败率差异无显著性。慢性闭塞早期和晚期病变的失败率高于急性(P<0.01,P<0.01)和亚急性闭塞病变(P<0.01,P<0.01)，而慢性闭塞晚期病变的失败率高于慢性闭塞早期病变(P<0.05)。
2.闭塞形态：急性和亚急性闭塞的病变局部形态与PTCA失败没有明显关系。慢性闭塞组中9处平齐截断病变失败6处(66.7%)，17处逐渐变细病变失败5处(29.4%)，二者有明显差异(P<0.05)。闭塞局部有桥连侧支者3处均失败，无桥连侧支23处失败8处，二者也有显著差异(P<0.05)。闭塞邻近部位有无分支和局部有无血栓等与失败无明显关系。
三、并发症
61例患者在PTCA中和围手术期无急性心肌梗塞，死亡和急诊外科手术。65处病变中8处(12.3%)发生血管并发症。其中病变局部形成夹层3处(4.6%)，且闭塞未能再通；闭塞邻近分支闭塞5处(7.7%)，但闭塞病变再通。
, 百拇医药
讨 论
冠脉闭塞性病变的PTCA治疗其临床效果较为肯定，约有63%～66%的患者手术成功后即会感到症状改善和运动耐量增加[1，3]，75%的患者远期临床效果满意(发生心原性猝死，心肌梗塞和再次行PTCA治疗的比例减少)，使冬眠心肌得到挽救[1，4]。已有的经验证实冠脉闭塞病变的PTCA治疗相对安全，但手术难度较大且成功率低于非闭塞病变。影响成功的主要因素是闭塞时间久，病变区较长，有钙化和出现复杂的侧支循环将使手术成功率降低[5]。本组61例患者65处病变的成功率为83.1%，可能与急性和亚急性闭塞病变比例较高有关，进一步分析其结果也发现，慢性闭塞病变的成功率明显低于急性和亚急性病变。这一结果说明对于已知闭塞病变时间的患者，尤其是仍存在心肌缺血症状或心电生理异常者，宜尽早施行PTCA以获较高的手术成功率。本结果还提示，慢性闭塞患者，据临床病史推算的“闭塞时间”也是预测PTCA成功的重要因素，慢性闭塞早期病变仍能获得较高的成功率。
, 百拇医药
闭塞病变局部形态特征是否影响PTCA再通的成功率目前尚有争议[5]，本结果显示急性和亚急性闭塞病变局部的形态不影响成功率，其原因可能与闭塞时间短、闭塞区由较疏松的组织构成易于为导丝和球囊通过有关。慢性闭塞病变PTCA受局部形态特征的影响，局部呈平齐截断或病变处有复杂的桥连侧支者，其再通的成功率较低，是主要的失败原因。
以往认为PTCA治疗已闭塞的冠脉是比较完全的[6]，本组病例PTCA中及围手术期未见严重并发症，血管并发症与国内报道一致[7]。Ruocco等[4]报道较严重的并发症的发生率与重度狭窄冠脉的PTCA治疗相似，因此对于慢性冠脉闭塞病变，尤其是局部形态变化复杂者，应重视可能出现的并发症。
湖北省九.五攻关项目(编号962P1101)
参 考 文 献
, http://www.100md.com
1，Bell MR, Berger PB, Bresnahan JF, et al. Initial and long-term outcomes of 354 patients following coronary balloon angioplasty of total coronary artary occlusions. Circulation, 1992,85:1003-1008.
2，Gruentzig AR, Senning A, Siegerthaler WE. Nonoperative dilation of coronary artery stenosis-percutaneoue transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med, 1979,301:81-84.
3，Ivanhoe RJ, Weintrobe WS, Douglas J S Jr, et al. Percutaneoue transluminal coronary angioplasty of chronic total oulusion: Primary Success, restenosis and long-term clinical follow-up. Circulation, 1992,85:106-108.
, 百拇医药
4，Ruocco NA Jr, Ring ME, Holubkoy R, et al. Results of coronary angioplasty of chronic total oulusions (the National Heart, Lung, and Blood Institute 1985-1986 Percutoneous Trancluminal Angioplasty Registry). Am J Cardiol, 1992,69:69-74.
5，La Vesu PJ, Remetz MS, Cabin HS, et al. Predictors of success in percutaneous transluminal coronary angioplasty of chromic total oulusion. Am J Cardiol, 1989,64:1264-1267.
6，Stone GW, Rutherford BP, Mccorahay DR, et al. Procedural outcome of angioplasty for total coronary oulusion: an analysis of 971 lessions in 905 patients. J Am Cardiol, 1990,15:849-855.
7，霍勇，朱国英，高炜，等.冠状动脉完全闭塞病变经皮腔内冠状动脉成形术.中华心血管病杂志，1994，22：27-29.
(收稿:1999-05-21), http://www.100md.com
单位：430060 湖北医科大学附属第一医院心脏内科
关键词：冠状动脉闭塞；冠状动脉成形术；成功率
中国介入心脏病学杂志000103 【摘要】 目的 总结1991年10月至1998年4月间61例患者65支冠脉闭塞病变经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)资料，探讨冠脉闭塞病变PTCA治疗的影响因素。方法 (1)病例及分组：急性冠脉闭塞组(急性组)：10例10支闭塞冠脉，系急性心肌梗塞后12小时内PTCA；亚急性冠脉闭塞组(亚急性组)：29例29支闭塞冠脉，急性心肌梗塞后4周PTCA；慢性冠脉闭塞早期组(慢性早期组)：9例10支闭塞冠脉，推算冠脉闭塞时间大于或等于1个月但小于3个月；慢性冠脉闭塞晚期组(慢性晚期组)：13例16支闭塞冠脉，推算冠脉闭塞时间大于3个月。(2)分析方法：PTCA的成功率及与冠脉闭塞时间和冠脉闭塞局部形态特征的关系。结果 (1)61例患者PTCA后65支闭塞血管经PTCA后54支开通，病变成功率83.1%，病例成功率85.2%(52/61)。(2)4组病人的病变成功率分别为：急性组100%(10/10)；亚急性组96.6%(28/29)；慢性早期组70%(7/10)；慢性晚期组50%(8/16)。(3)急性和亚急性组PTCA失败与病变形态无关，慢性组局部病变呈平齐截断或有桥连侧支者失败率高。结论 冠脉闭塞病变PTCA治疗是一相对安全和有效的方法，闭塞病变的时间和慢性病变局部形态特征是影响PTCA成功的重要因素。
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Success rate and influencing factors of coronary angioplasty in patients with total occlusions
Jiang Hong, Huang Congxin, Tang Qizhu, et al.
(Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Hubei Medical Universit, Wuhan 430060)
【Abstract】 Objective To disscuss the success rate and its relative factors of coronary angioplasty (PTCA) of total occlusions in 61 patients from Oct 1991 to Apr 1998. Methods 61 patients were divided into 4 groups: acute total occlusion group: 10 cases with 10 occluded branch underwent PTCA within 12 hours after acute myocardial infarction; subacute occlusion group: 29 cases with 29 occluded branch underwent PTCA at 4 weeks after acute myocardial infarction; earlier chronic occlusion group: 9 cases with 10 occlusions underwent PTCA during “calculated” occluded time which was between 1 month and 3 months; later chronic occlusion group: 13 cases with 16 occlusions underwent PTCA after 3 months according to the “calculated” occluded time. Results (1) 54 occluded branch were revascularized in 61 patients with 65 occlusions, the lesion success rate was 83.1% while the case success rate was 85.2% (52/61); (2) The lesion success rates of four groups were 100% (10/10) for acute occlusion group, 96.6% (28/29) for subacute occlusion group, 70% (7/10) for earlier chronic occlusion group and 50% (8/16) for later occlusion group respectively; (3) The lesion morphology didn′t attributed to the failure of PTCA in acute occlusion group and subacute occlusion group, but the failure rates were high when no entry port and bridging collaterals existed. Conclusion The PTCA of chronic total occlusions was relatively safe and effective, the occluded time and lesion morphology were important factors that predicted angiographic and clinical success in angioplasty of chronic occlusion.
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【Key words】 Total coronary occlusion Coronary angioplasty Success rate
冠状动脉闭塞(冠脉闭塞)的重新开放其临床意义已被多个临床试验研究证实[1]。本文总结61例患者65支冠脉闭塞病变的PTCA资料，探讨冠脉闭塞病变PTCA治疗的成功率和影响因素。
资料与方法
一、临床资料
1.病例及分组：61例患者中，男性57例，女性4例。年龄(57.8±8.1)41～72岁。急性心肌梗塞(AMI)39例，其中10例为发病后12小时内接受PTCA，为急性冠脉闭塞组(急性组)；29例为AMI后4周接受PTCA，为亚急性冠脉闭塞组(亚急性组)。22例陈旧性心肌梗塞后心绞痛(14例)和劳力性心绞痛(初发劳力性2例，恶化劳力型6例)患者为慢性冠脉闭塞，根据心肌梗塞或心绞痛初发或恶化的时间推算“冠脉闭塞时间”：≥1个月但<3个月者9例为慢性冠脉闭塞早期组(慢性早期组)，≥3个月者13例为慢性冠脉闭塞晚期组(慢性晚期组)。
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2.冠状动脉造影特点：急性和亚急性组的39例患者均为单支冠脉闭塞，其中完全闭塞(TIMI 0级)25处，次全闭塞(TIMI 1级)14处。闭塞血管：前降支(LAD)17例，回旋支(LCX)6例，右冠状动脉(RCA)16例。闭塞局部形态特征：闭塞处呈平齐截断状12处，逐渐变细至中断者18处；局部有血栓者18处，无血栓者21处。慢性闭塞组22例患者中4例有2支闭塞血管，18例为单支闭塞血管。26处病变中完全闭塞19处，次全闭塞7处。闭塞局部形态特征：平齐截断状9处(慢性早期组2处，晚期组7处)，逐渐变细至中断者17处(慢性早期组7处，晚期组10处)；邻近闭塞处近端有分支者10处，无分支者16处；局部有血栓者4处，无血栓者22处；闭塞局部有桥连侧支者3处(均为慢性晚期组)，无桥连侧支者23处。
二、PTCA方法
按Gruentzig等[2]方法进行。除早期部分病例选用球囊带导丝(on a wire)和单轨球囊(monorail balloon)外，多数病人选用移动导丝球囊系统(over the wire)进行PTCA。适当采用特殊方法操作即通过深插指引导管(deep seating)以主动增强后座力，或选择特殊指引导管以被动增强后座力，以增强导丝及球囊跨越闭塞部位的能力。
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三、PTCA成功标准
术后闭塞冠脉开通，血管残留狭窄<50%,无导致急性心肌梗塞或急诊外科手术的并发症。
四、资料统计方法
计数资料用卡方检验，计量资料以
±s表示，P<0.05表示差异有显著性。结 果
一、PTCA的成功率
61例患者PTCA后65支闭塞血管54支被开通，成功率为83.1%(54/65)，病例成功率为85.2%(52/61)。39例患者在冠脉闭塞病变被开通后同时进行了1～3支非闭塞冠脉的PTCA治疗。39例急性心肌梗塞患39处闭塞病变PTCA成功38处(97.4%)，其中10处急性闭塞病变均获成功(100%)，亚急性闭塞病变成功28处(96.6%)。慢性闭塞组中22例26处病变成功15处(57.7%)，明显低于急性和亚急性闭塞组(P<0.001)。慢性早期9例，10处病变成功7处(70%)。慢性晚期13例16处病变成功8处(50%)，成功率明显低于前者(P<0.05)。
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二、PTCA失败原因
1.冠脉闭塞时间：本组资料中共有12处闭塞血管病变PTCA失败，其中急性和亚急性闭塞的失败率差异无显著性。慢性闭塞早期和晚期病变的失败率高于急性(P<0.01,P<0.01)和亚急性闭塞病变(P<0.01,P<0.01)，而慢性闭塞晚期病变的失败率高于慢性闭塞早期病变(P<0.05)。
2.闭塞形态：急性和亚急性闭塞的病变局部形态与PTCA失败没有明显关系。慢性闭塞组中9处平齐截断病变失败6处(66.7%)，17处逐渐变细病变失败5处(29.4%)，二者有明显差异(P<0.05)。闭塞局部有桥连侧支者3处均失败，无桥连侧支23处失败8处，二者也有显著差异(P<0.05)。闭塞邻近部位有无分支和局部有无血栓等与失败无明显关系。
三、并发症
61例患者在PTCA中和围手术期无急性心肌梗塞，死亡和急诊外科手术。65处病变中8处(12.3%)发生血管并发症。其中病变局部形成夹层3处(4.6%)，且闭塞未能再通；闭塞邻近分支闭塞5处(7.7%)，但闭塞病变再通。
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讨 论
冠脉闭塞性病变的PTCA治疗其临床效果较为肯定，约有63%～66%的患者手术成功后即会感到症状改善和运动耐量增加[1，3]，75%的患者远期临床效果满意(发生心原性猝死，心肌梗塞和再次行PTCA治疗的比例减少)，使冬眠心肌得到挽救[1，4]。已有的经验证实冠脉闭塞病变的PTCA治疗相对安全，但手术难度较大且成功率低于非闭塞病变。影响成功的主要因素是闭塞时间久，病变区较长，有钙化和出现复杂的侧支循环将使手术成功率降低[5]。本组61例患者65处病变的成功率为83.1%，可能与急性和亚急性闭塞病变比例较高有关，进一步分析其结果也发现，慢性闭塞病变的成功率明显低于急性和亚急性病变。这一结果说明对于已知闭塞病变时间的患者，尤其是仍存在心肌缺血症状或心电生理异常者，宜尽早施行PTCA以获较高的手术成功率。本结果还提示，慢性闭塞患者，据临床病史推算的“闭塞时间”也是预测PTCA成功的重要因素，慢性闭塞早期病变仍能获得较高的成功率。
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闭塞病变局部形态特征是否影响PTCA再通的成功率目前尚有争议[5]，本结果显示急性和亚急性闭塞病变局部的形态不影响成功率，其原因可能与闭塞时间短、闭塞区由较疏松的组织构成易于为导丝和球囊通过有关。慢性闭塞病变PTCA受局部形态特征的影响，局部呈平齐截断或病变处有复杂的桥连侧支者，其再通的成功率较低，是主要的失败原因。
以往认为PTCA治疗已闭塞的冠脉是比较完全的[6]，本组病例PTCA中及围手术期未见严重并发症，血管并发症与国内报道一致[7]。Ruocco等[4]报道较严重的并发症的发生率与重度狭窄冠脉的PTCA治疗相似，因此对于慢性冠脉闭塞病变，尤其是局部形态变化复杂者，应重视可能出现的并发症。
湖北省九.五攻关项目(编号962P1101)
参 考 文 献
, http://www.100md.com
1，Bell MR, Berger PB, Bresnahan JF, et al. Initial and long-term outcomes of 354 patients following coronary balloon angioplasty of total coronary artary occlusions. Circulation, 1992,85:1003-1008.
2，Gruentzig AR, Senning A, Siegerthaler WE. Nonoperative dilation of coronary artery stenosis-percutaneoue transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med, 1979,301:81-84.
3，Ivanhoe RJ, Weintrobe WS, Douglas J S Jr, et al. Percutaneoue transluminal coronary angioplasty of chronic total oulusion: Primary Success, restenosis and long-term clinical follow-up. Circulation, 1992,85:106-108.
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4，Ruocco NA Jr, Ring ME, Holubkoy R, et al. Results of coronary angioplasty of chronic total oulusions (the National Heart, Lung, and Blood Institute 1985-1986 Percutoneous Trancluminal Angioplasty Registry). Am J Cardiol, 1992,69:69-74.
5，La Vesu PJ, Remetz MS, Cabin HS, et al. Predictors of success in percutaneous transluminal coronary angioplasty of chromic total oulusion. Am J Cardiol, 1989,64:1264-1267.
6，Stone GW, Rutherford BP, Mccorahay DR, et al. Procedural outcome of angioplasty for total coronary oulusion: an analysis of 971 lessions in 905 patients. J Am Cardiol, 1990,15:849-855.
7，霍勇，朱国英，高炜，等.冠状动脉完全闭塞病变经皮腔内冠状动脉成形术.中华心血管病杂志，1994，22：27-29.
(收稿:1999-05-21), http://www.100md.com