继发性血小板增多症致冠状动脉内支架亚急性闭塞一例
作者：韩立宪 张军 元柏民
单位：韩立宪(061001 河北省沧州市中心医院心内科)；张军(061001 河北省沧州市中心医院心内科)；元柏民(061001 河北省沧州市中心医院心内科)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000128 患者 男，59岁，因不稳定性心绞痛于1996年7月入院。既往有高血压、糖尿病史7年，并于9年前因脾功能亢进行脾切除术。无出血及血栓栓塞病史。查体：血压160/100 mmHg，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，无杂音，左上腹部可见一手术瘢痕，肝不大。X线胸片示主动脉型心脏，心电图STV1～V5水平型下移0.1～0.2 mV。T波倒置，超声心动图示左房37 mm,左室55 mm,轻度增大。血糖：10.2 mmol/L,尿糖(++)，甘油三酯2.2 mmol/L,总胆固醇7.7 mmol/L,血常规：血小板520×109/L,余项正常，肝、肾功能正常。入院后经扩冠、抗凝、降压、降糖等综合治疗，2周后病情稳定，血糖正常，尿糖转阴。行冠状动脉造影，示左前降支近端95%狭窄，病变长度>1 cm，左回旋支及右冠状动脉正常。一周后行PTCA治疗。术前2天口服阿司匹林0.25，每日一次，噻氯匹啶0.25 g，每日二次，常规PTCA方法，球囊预扩张之后置入冠状动脉内支架，再造影示支架扩张满意，无残余狭窄。术后服用阿司匹林0.25 g,每日一次，噻氯匹啶0.25 g,每日二次，消心痛、钙拮抗剂等。手术后第6天患者突感胸闷、心前区痛，血压170/100 mmHg，心电图示STV1～V5弓背向上抬高1 mV,T波高耸，并逐渐出现Q波，心肌酶：CK、CK-MB、AST、LDH均明显升高，诊断：支架亚急性闭塞致急性前壁心肌梗死。患者及家属拒绝再次冠脉造影，故给予尿激酶150万U溶栓，之后静脉维持肝素15 U/min，硝酸甘油10 μg/min，持续静脉点滴72小时。经抢救病情逐渐稳定，多次化验血小板在560～620×109/L，骨髓像检查无异常发现，考虑为脾切除术后继发性血小板增多症。故在服用阿司匹林、噻氯匹啶，及静点肝素的同时加服华法令，第一天10 mg,第二天5 mg，逐渐递减，待PT达到正常对照1.5～1.8倍时，停用肝素，华法令4.5 mg每日一次，长期服用，3个月后血小板降至200～300×109，未再发生心绞痛。
讨论 冠脉内支架的亚急性血栓形成多发生在术后2周内，最常在3～5天，并与多种因素有关。但此患者是在抗凝等治疗稳定后行PTCA术，置入支架后给予正规充分抗血小板药物治疗，手术后第6天出现支架内亚急性血栓形成，并至急性心肌梗死，考虑其原因，与血小板增多有关。此患者血小板增多为脾切除所致。正常情况下循环中的血小板流经脾脏时约1/3可被脾潴留，且粘附力降低。故切除脾脏后不仅循环血小板数量增多，而且粘附力也增强。由于临床中忽视了上述病生理过程，术后常规抗血小板治疗未监测凝血时间，导致支架亚急性血栓形成，是一个深刻的教训。
(收稿:1999-03-10)
, 百拇医药
单位：韩立宪(061001 河北省沧州市中心医院心内科)；张军(061001 河北省沧州市中心医院心内科)；元柏民(061001 河北省沧州市中心医院心内科)
关键词：
中国介入心脏病学杂志000128 患者 男，59岁，因不稳定性心绞痛于1996年7月入院。既往有高血压、糖尿病史7年，并于9年前因脾功能亢进行脾切除术。无出血及血栓栓塞病史。查体：血压160/100 mmHg，心浊音界向左扩大，心率80次/分，律齐，无杂音，左上腹部可见一手术瘢痕，肝不大。X线胸片示主动脉型心脏，心电图STV1～V5水平型下移0.1～0.2 mV。T波倒置，超声心动图示左房37 mm,左室55 mm,轻度增大。血糖：10.2 mmol/L,尿糖(++)，甘油三酯2.2 mmol/L,总胆固醇7.7 mmol/L,血常规：血小板520×109/L,余项正常，肝、肾功能正常。入院后经扩冠、抗凝、降压、降糖等综合治疗，2周后病情稳定，血糖正常，尿糖转阴。行冠状动脉造影，示左前降支近端95%狭窄，病变长度>1 cm，左回旋支及右冠状动脉正常。一周后行PTCA治疗。术前2天口服阿司匹林0.25，每日一次，噻氯匹啶0.25 g，每日二次，常规PTCA方法，球囊预扩张之后置入冠状动脉内支架，再造影示支架扩张满意，无残余狭窄。术后服用阿司匹林0.25 g,每日一次，噻氯匹啶0.25 g,每日二次，消心痛、钙拮抗剂等。手术后第6天患者突感胸闷、心前区痛，血压170/100 mmHg，心电图示STV1～V5弓背向上抬高1 mV,T波高耸，并逐渐出现Q波，心肌酶：CK、CK-MB、AST、LDH均明显升高，诊断：支架亚急性闭塞致急性前壁心肌梗死。患者及家属拒绝再次冠脉造影，故给予尿激酶150万U溶栓，之后静脉维持肝素15 U/min，硝酸甘油10 μg/min，持续静脉点滴72小时。经抢救病情逐渐稳定，多次化验血小板在560～620×109/L，骨髓像检查无异常发现，考虑为脾切除术后继发性血小板增多症。故在服用阿司匹林、噻氯匹啶，及静点肝素的同时加服华法令，第一天10 mg,第二天5 mg，逐渐递减，待PT达到正常对照1.5～1.8倍时，停用肝素，华法令4.5 mg每日一次，长期服用，3个月后血小板降至200～300×109，未再发生心绞痛。
讨论 冠脉内支架的亚急性血栓形成多发生在术后2周内，最常在3～5天，并与多种因素有关。但此患者是在抗凝等治疗稳定后行PTCA术，置入支架后给予正规充分抗血小板药物治疗，手术后第6天出现支架内亚急性血栓形成，并至急性心肌梗死，考虑其原因，与血小板增多有关。此患者血小板增多为脾切除所致。正常情况下循环中的血小板流经脾脏时约1/3可被脾潴留，且粘附力降低。故切除脾脏后不仅循环血小板数量增多，而且粘附力也增强。由于临床中忽视了上述病生理过程，术后常规抗血小板治疗未监测凝血时间，导致支架亚急性血栓形成，是一个深刻的教训。
(收稿:1999-03-10)
, 百拇医药