肠系膜静脉血栓形成5例临床分析
作者：吴兵 高志昕 陈卫昌
单位：吴兵(吴县市第一人民医院)； 高志昕(215004苏州医学院附属第二医院消化科)； 陈卫昌(苏州医学院附属第一医院消化科)
关键词：
江苏医药000138 肠系膜静脉血栓形成(MVT)由于缺乏特异的临床症状和体征，常被误诊，多数病例经剖腹探查确诊，病死率高达20%～50%。作者收集10年来二所医院收治MVT的患者5例，现结合文献探讨如下。
一、临床资料
1.一般资料
本组5例中男3例，女2例；年龄45～73岁，平均年龄60.2岁；病程1天～3周。2例以急腹痛起病，3例以隐痛发病，后转为阵发性绞痛及持续性疼痛；体温在38℃以上者2例；伴恶心、呕吐3例，便血1例，4例患者存在伴发病，其中肝硬化脾切除术后2例，肾上腺嗜铬细胞瘤术后及急性胰腺炎各1例。明显腹胀伴肠鸣音减弱、消失者3例。
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2.实验室检查
血WBC14.5×109/L～20.4×109/L，Hb54～140g/L，PLT152×109/L～256×109/L；血淀粉酶高于正常者2例，血清肌酸激酶明显升高1例；腹部平片检查3例中2例见液气平，1例见肠腔积气；B超检查3例，发现2例有腹水。
二、结果
除1例患者术前经肠系膜上动脉造影确诊外，其余患者术前分别误诊为坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、肠穿孔、肠梗阻。后经手术探查确诊。3例患者术中见有不同程度血性腹水，500ml～1400ml不等。病变位于回肠3例、全小肠1例、回肠及结肠同时受累1例。肠管均有不同程度坏死，相应肠系膜明显充血水肿、僵硬，局部血管内见暗红色条状血栓。术后2例患者死于中毒性休克，1例患者死于食管静脉曲张破裂出血，2例患者经抗凝治疗恢复良好。
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三、讨论
1.病因和发病机制
按病因不同MVT分为原发性和继发性。原发性病例与先天性凝血功能障碍有关，现已发现该类患者血中缺乏抗凝血酶Ⅲ因子、C蛋白及S蛋白、肝辅助因子Ⅱ，患者常在40岁前出现肢体血栓性静脉炎等自发凝血性疾病。存在伴发病的继发性MVT约占81%，它与获得性凝血功能障碍有关。肝硬化门脉高压时肠系膜血流缓慢，胃肠瘀血；脾切除术后相对血小板增多；腹部手术或外伤时组织细胞损害致体内抗凝血酶原Ⅲ因子含量和活性降低使机体处于高凝状态。腹腔内感染均可直接影响肠系膜静脉或由细菌释放凝血因子及毒素而导致MVT。本组中4例患者存在伴发病。
2.诊断
MVT多表现为腹部隐痛、腹胀、大便习惯改变、恶心、轻度发热，急腹症的表现出现较迟，最常见的急性表现为痉挛性上腹或脐周疼痛，伴恶心、呕吐和腹泻。由于发病率低，临床症状无特异性，术前误诊高达90～95%，易误诊为肠梗阻、消化道穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎等。多于发展至肠坏死，出现腹膜炎体征时才被剖腹探查确诊。MVT实验室检查也无特异性，多数患者血白细胞升高，部分患者存在轻～中度血淀粉酶、肌酸激酶升高。值得注意的是本组1例患者术前肌酸激酶明显升高，术后立即恢复正常。
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由于影像学检查和血管造影术的开展，MVT已有可能在术前获得诊断。彩色多普勒超声可测定肠系膜血流、肠壁及肠系膜增生程度、腹腔渗液多少，对本病诊断有一定价值。CT可显示门静脉系统血栓，肠系膜水肿；胃肠道CT对MVT和侧支静脉、异常肠段的判断准确率高达90%。选择性肠系膜动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法，可在肠坏死前作出诊断，还可鉴别动脉性缺血与静脉血栓形成。凡有厌食、腹部不适等前驱症状，随后出现腹痛且进行性加重，而腹部体征不明显者，如原有血栓史或存在易患因素，应高度怀疑本病。可先行腹部平片检查除外溃疡穿孔或肠梗阻，再行彩色多普勒超声、CT或选择性肠系膜动脉造影辅助诊断。剖腹探查中如发现以下情况可以确诊：(1)受累的肠管及其系膜为红色梗塞；(2)大的肠系膜动脉有搏动且小动脉未闭塞；(3)病变肠系膜可见血栓，切开时血栓自静脉内溢出。
3.治疗
手术切除病变肠段及系膜是目前治疗MVT最有效的方法，术中正确判断肠管生机十分重要。传统方法主要通过观察肠壁色泽、蠕动及有无动脉搏动和出血来判断肠管活力。也可温盐水湿敷以加强判断。近来有人通过静脉注射荧光素在紫外线灯下判断肠管活力，当肠壁呈均匀黄绿色时表示其活力正常；若肠壁呈斑片状，并出现无荧光区域，则表示其活力已丧失。如发现广泛肠坏死而无法行肠切除时，可在肠系膜静脉切开取栓后注入抗凝药物，以观察肠管变化，也可行肠外置或暂关闭腹腔，以后视情况再行二次手术。
术后抗凝治疗是预防血栓复发的关键，抗凝治疗以肝素首选，强调尽早肝素化，每小时使用5000～7000单位肝素，疗程7～10天，随后给予双香豆素类或阿斯匹林联合治疗，或用华法令5～10mg/日，持续2～3个月。■, 百拇医药
单位：吴兵(吴县市第一人民医院)； 高志昕(215004苏州医学院附属第二医院消化科)； 陈卫昌(苏州医学院附属第一医院消化科)
关键词：
江苏医药000138 肠系膜静脉血栓形成(MVT)由于缺乏特异的临床症状和体征，常被误诊，多数病例经剖腹探查确诊，病死率高达20%～50%。作者收集10年来二所医院收治MVT的患者5例，现结合文献探讨如下。
一、临床资料
1.一般资料
本组5例中男3例，女2例；年龄45～73岁，平均年龄60.2岁；病程1天～3周。2例以急腹痛起病，3例以隐痛发病，后转为阵发性绞痛及持续性疼痛；体温在38℃以上者2例；伴恶心、呕吐3例，便血1例，4例患者存在伴发病，其中肝硬化脾切除术后2例，肾上腺嗜铬细胞瘤术后及急性胰腺炎各1例。明显腹胀伴肠鸣音减弱、消失者3例。
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2.实验室检查
血WBC14.5×109/L～20.4×109/L，Hb54～140g/L，PLT152×109/L～256×109/L；血淀粉酶高于正常者2例，血清肌酸激酶明显升高1例；腹部平片检查3例中2例见液气平，1例见肠腔积气；B超检查3例，发现2例有腹水。
二、结果
除1例患者术前经肠系膜上动脉造影确诊外，其余患者术前分别误诊为坏死性胰腺炎、急性阑尾炎、肠穿孔、肠梗阻。后经手术探查确诊。3例患者术中见有不同程度血性腹水，500ml～1400ml不等。病变位于回肠3例、全小肠1例、回肠及结肠同时受累1例。肠管均有不同程度坏死，相应肠系膜明显充血水肿、僵硬，局部血管内见暗红色条状血栓。术后2例患者死于中毒性休克，1例患者死于食管静脉曲张破裂出血，2例患者经抗凝治疗恢复良好。
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三、讨论
1.病因和发病机制
按病因不同MVT分为原发性和继发性。原发性病例与先天性凝血功能障碍有关，现已发现该类患者血中缺乏抗凝血酶Ⅲ因子、C蛋白及S蛋白、肝辅助因子Ⅱ，患者常在40岁前出现肢体血栓性静脉炎等自发凝血性疾病。存在伴发病的继发性MVT约占81%，它与获得性凝血功能障碍有关。肝硬化门脉高压时肠系膜血流缓慢，胃肠瘀血；脾切除术后相对血小板增多；腹部手术或外伤时组织细胞损害致体内抗凝血酶原Ⅲ因子含量和活性降低使机体处于高凝状态。腹腔内感染均可直接影响肠系膜静脉或由细菌释放凝血因子及毒素而导致MVT。本组中4例患者存在伴发病。
2.诊断
MVT多表现为腹部隐痛、腹胀、大便习惯改变、恶心、轻度发热，急腹症的表现出现较迟，最常见的急性表现为痉挛性上腹或脐周疼痛，伴恶心、呕吐和腹泻。由于发病率低，临床症状无特异性，术前误诊高达90～95%，易误诊为肠梗阻、消化道穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎等。多于发展至肠坏死，出现腹膜炎体征时才被剖腹探查确诊。MVT实验室检查也无特异性，多数患者血白细胞升高，部分患者存在轻～中度血淀粉酶、肌酸激酶升高。值得注意的是本组1例患者术前肌酸激酶明显升高，术后立即恢复正常。
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由于影像学检查和血管造影术的开展，MVT已有可能在术前获得诊断。彩色多普勒超声可测定肠系膜血流、肠壁及肠系膜增生程度、腹腔渗液多少，对本病诊断有一定价值。CT可显示门静脉系统血栓，肠系膜水肿；胃肠道CT对MVT和侧支静脉、异常肠段的判断准确率高达90%。选择性肠系膜动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法，可在肠坏死前作出诊断，还可鉴别动脉性缺血与静脉血栓形成。凡有厌食、腹部不适等前驱症状，随后出现腹痛且进行性加重，而腹部体征不明显者，如原有血栓史或存在易患因素，应高度怀疑本病。可先行腹部平片检查除外溃疡穿孔或肠梗阻，再行彩色多普勒超声、CT或选择性肠系膜动脉造影辅助诊断。剖腹探查中如发现以下情况可以确诊：(1)受累的肠管及其系膜为红色梗塞；(2)大的肠系膜动脉有搏动且小动脉未闭塞；(3)病变肠系膜可见血栓，切开时血栓自静脉内溢出。
3.治疗
手术切除病变肠段及系膜是目前治疗MVT最有效的方法，术中正确判断肠管生机十分重要。传统方法主要通过观察肠壁色泽、蠕动及有无动脉搏动和出血来判断肠管活力。也可温盐水湿敷以加强判断。近来有人通过静脉注射荧光素在紫外线灯下判断肠管活力，当肠壁呈均匀黄绿色时表示其活力正常；若肠壁呈斑片状，并出现无荧光区域，则表示其活力已丧失。如发现广泛肠坏死而无法行肠切除时，可在肠系膜静脉切开取栓后注入抗凝药物，以观察肠管变化，也可行肠外置或暂关闭腹腔，以后视情况再行二次手术。
术后抗凝治疗是预防血栓复发的关键，抗凝治疗以肝素首选，强调尽早肝素化，每小时使用5000～7000单位肝素，疗程7～10天，随后给予双香豆素类或阿斯匹林联合治疗，或用华法令5～10mg/日，持续2～3个月。■, 百拇医药