一期结扎切除双侧颈内静脉治疗累及颈内静脉的恶性肿瘤
作者：潘新良 许风雷 刘大昱 张立强 雷大鹏 栾信庸
单位：潘新良(山东医科大学附属医院 250012)；许风雷(山东医科大学附属医院 250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院 250012)；张立强(山东医科大学附属医院 250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院 250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院 250012)
关键词：喉肿瘤；下咽肿瘤；颈静脉；颈前静脉；颈外静脉
山东医大基础医学院学报000106 摘要 目的:探讨颈部恶性肿瘤侵及双侧颈内静脉可否一期切除双侧颈内静脉提高肿瘤切除的彻底性并避免二次手术。方法:总结1992至1998年5例保留颈前静脉及颈外静脉一期切除双侧受颈部恶性肿瘤侵及的颈内静脉的临床资料,5例中喉癌4例,下咽癌1例。结果:双侧颈内静脉结扎的5例全部保留双侧颈外静脉及颈前颈脉,结扎切除双侧颈内静脉。术后24h内面部稍肿胀,4～6d肤色转为正常,无严重并发症出现。5例患者随访5～18个月。存活18个月2例,10个月1例,8个月1例,死亡原因为癌复发及颈动脉破裂。1例随访6个月,健在,偶有头晕及直立性晕厥。结论:保留颈前静脉及颈外静脉一期结扎双侧颈内静脉 是可行的。
, http://www.100md.com
中图分类号 R 739.63 R 739.65
Ligating bilateral vena jugularis interna to treat bilateral
vena jugularis interna invaded by malignant tumors
Pan Xinliang Xu Fenglei Liu Dayu
(Dept.of Otorhinolaryngology,the Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
Abstract Objective:To explore the method for simultaneous resection of bilateral vena jugularis interna which were invaded by tumors of neck and to improve the effect of resection.Methods:Five cases were ligated the bilateral vena jugularis interna invaded by malignant tumor and were reserved vanae jugularis external and vanae jugularis anterior.Among them,4 cases were suffered from laryngeal carcinoma,1 case was suffered from hypopharyngeal carcinoma.Results:Slight swelling on face appeared during 24 hours after operation,but disappeared 4～6 days later.There were no headache,cyanosis and nausea.These 5 patients were followed up for 5～18 months,2 survived for 18 months,one for 10 months,and one for 8 months.The reasons of expiration were cervical reoccurrence and rupture of carotid artery.One patient has been followed up for 6 months,but has occasional dizziness and erecting syncope.Conclusion:Simultaneous resection of tumor and vanae jugularis interna bilaterally with the reservation of the vanae jugularis external and vanae jugularis anterior are feasible.
, 百拇医药
Key words Laryngeal neoplasms;Hypopharyngeal neoplasms; Jugular veins;Vanae jugularis external;Vanae jugularis anterior
头、颈部恶性肿瘤发生颈部转移侵及颈部血管最常见的是颈内静脉系统,大多为单侧。双侧内静脉同时受累临床较少见。治疗方法也不尽相同。可分为两类;一类为分期行颈淋巴廓清术(一侧颈内静脉结扎3周后结扎另一侧),另一类为同期行颈淋巴廓清术(双侧颈内静脉结扎)。1992至1998年,我们对5例双侧颈内静脉同时被累的患者,在原来手术方法的基础上加以改进,采取一期结扎切除双侧颈内静脉,保留双侧颈外静脉及颈前静脉的手术方法,取得了较为满意的治疗效果。现报告如下。
1 临床资料
5例患者中男4例,女1例,年龄分别为62、50、70、43、57岁,平均56.4岁。喉癌4例,声门上区(T4N2cM0)3例;声门区(T4N2cM0)1例,为放射治疗2年后复发伴颈淋巴结转移;下咽癌(喉咽上区T4N2cM0)1例。患者术前CT及B型超声检查均显示肿瘤侵及双侧颈内静脉;4侧压迫颈总动脉并疑有粘连。术前检查无远处转移征象。
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2 结 果
5例患者病理诊断均为鳞状细胞癌并双侧颈淋巴结转移。转移的淋巴结与双侧颈内静脉粘连或被包埋于肿块之间无法分离。5例患者全部保留双侧颈外静脉及颈前静脉结扎切除双侧颈内静脉。术后24h内面部稍肿胀,随后好转,术后4～6d头面部肤色转为正常,无头痛、紫绀、恶心等颅内压增高的表现。术后7～10d拆除缝线,切口愈合良好,无严重颅内、外并发症发生。随访5～18个月。2例18个月死于癌复发;1例10个月死于颈动脉破裂;1例8个月死于癌复发;1例6个月健在,偶有头晕及直立性晕厥。
3 讨 论
阻断颈内静脉颅内压即增加。根据Schweizer报道,结扎颈内静脉前后脑脊液压力的变化见表1。
表1 颈内静脉结扎前后脑脊液压力的变化 (P/kPa)
单侧结扎(n=11)
, 百拇医药
双侧结扎(n=9)
最低
最高
平均
最低
最高
平均
高压
麻醉后
颈内静脉下端结扎
颈内静脉上端结扎
第2侧颈内静脉下端结扎
第2侧颈内静脉上端结扎
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手术时最高压力
手术时压力的波动
7.8
15.7
23.5
24.5
29.4
14.7～
27.4
43.1
58.8+
58.8+
, http://www.100md.com
58.8+
25.5～
11.8
26.2
40.0<
37.7<
46.6<
19.6～
1.9
15.7
27.4
29.4
30.4
, 百拇医药
31.4
41.2
14.7～
17.6
37.2
52.9
58.8+
56.8
58.8+
58.8+
27.4～
12.0
, 百拇医药
32.3
41.5
44.7<
42.3
46.8<
53.7
22.1～
由表1可见, 1，麻醉后脑脊液压力已有增加;2，结扎颈内静脉时脑脊液的压力一般增加到39.2～49.0kPa,达到或超过58.8kPa者很少;3,当结扎一侧颈内静脉下端时,压力明显增加,但结扎第2侧时,基本上不增加或增加不多;4,当患者离开手术室时,双侧根治性颈廓清者的脑脊液压力与一侧颈廓清者无明显差别。
双侧根治性颈廓清术(术中需结扎双侧颈内静脉)由Crile、Baldwin、Dangel等于1906年率先用于临床。进入50年代该术式得到了进一步的推广。由于其并发症、死亡率高在应用上受到了一定的限制。后改为二期根治性手术(即一侧手术3～4周后再行对侧),并发症有了明显降低,但是,二期手术患者住院时间长,费用多,且往往贻误了手术时机,影响疗效。直到应用改良根治性颈廓清术,保留了未被肿瘤侵及的颈内静脉,才避免了由此引起的并发症。同时结扎双侧颈内静脉后,由于结扎易引起颅内压升高,导致脑组织损伤甚至死亡。双侧颈内静脉结扎后,颅内血液回流的主要途径为椎前静脉丛、导静脉、翼状静脉、眶静脉、颈后区静脉、食管静脉丛等。1944年Batson经注射实验显示,椎外静脉丛横断面积的总和大于颈内静脉横断面积的总和。在颅骨皮下组织内存在丰富的静脉网,其内有导静脉,它们构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。滑车上静脉及眶上静脉与眶内的眼静脉属支吻合并注入眼静脉;颞浅静脉额支和顶支与上颌静脉合成面后静脉;面后静脉及耳后静脉汇合成颈外静脉;最后注入锁骨下静脉。枕静脉与耳后静脉汇合,注入颈外静脉。由此可见,颈外静脉及颈前静脉在颅内血液回流中发挥着重要的作用。
, 百拇医药
结扎一侧的颈内静脉多无并发症,只有极少数患者出现紫绀和浮肿,多系暂时性。结扎双侧颈内静脉可很快发生水肿,主要部位是眼睑、舌和会厌,有时很重,如果同时出现紫绀,则有一定的危险性。水肿发生的原因一是由于截断了静脉的回流,另一是发生水肿的时间较慢,约在术后3d开始,7～10d达高峰。这种水肿是由于淋巴回流受阻,而不是静脉回流受阻。水肿和紫绀与脑脊液压增高没有直接关系,当有水肿和紫绀时脑脊液压可正常。一期双侧颈内静脉结扎切除并发症及死亡率的增高与颅内压升高未能得到及时缓解有直接关系。
双侧颈内静脉同时结扎切除虽然为及时控制病情赢得了时间,但是,需要承担较大的风险,并发症发生率各地报道不一。1980年Mcguit对697例根治性颈廓清患者进行了总结分析。其中91例进行了双侧根治性颈廓清术,91例中80例(88%)分期行根治性颈廓清术,11例(12%)同时行根治性颈廓清术,前者术后并发症为35%,后者为55%。并发症包括死亡;颈动脉破裂、咽瘘、刀口感染、坏死或裂开等。由于头面部及颈部水肿发生于每一例患者,故未将其列为并发症。其它并发症还有惊厥、昏厥、昏迷、颅内压增高、视觉丧失等。为了减轻或消除颈内静脉并发症,各种重建血液回流的方法也在临床上开展了研究。1988年Paul Citrin报道,对6例同时结扎切除颈内静脉利用螺旋式大隐静脉片重建颈内静脉,手术顺利,术后患者无明显头、面部水肿发生。也有学者实行了同侧颈内静脉与颈外静脉吻合或异侧颈内静脉与颈外静脉吻合。方法尽管较多,但大多费时费力,且有不同程度的创伤。我们保留双侧颈外静脉及颈前静脉不仅消除了患者手术后出现的头面部、舌及会厌的水肿,而且减少了术后并发症的发生。因此,我们认为,对必须同时结扎切除颈内静脉的病例,保留颈外静脉及颈前静脉是一种简单易行又安全可靠的手术方法。
, 百拇医药
作者简介：潘新良(1960-)男，招远人，医学博士，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师，主要从事喉及下咽功能重建的研究。
参考文献
1，陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社,1995.113
2，Moore OS,Frazell EL.Simultaneous bilateral neck dissection.Am J Surg,1964,107(4):565-568
3，AJ,Texas BH,et al.Synchronous bilateral neck dissection. Am J Surg,1962,144:452-455
4，Pignattaro BE,Sasaki CT.Functional neck dissection:A description of operative technique.Arch Otolaryngol,1980,106:524-527
, http://www.100md.com
5，Comerota AJ,Harwick RD,White JV.Jugular venous reconstruction:A technique to minimize morbidity of bilateral radical neck dissection.J Vasc Surg,1986,3:322-329
6，Razack M,Baffi R,Sako K.Bilateral radical neck dissection.Cancer,1981,47:197
7，Mcguit WF et al.Bilateral radical neck dissections.Arch Otolaryngol,1980,106:427-9
8，Paul Citrin,et al.Interposition spiral saphenous vein graft bypass in bilateral simultaneous radical neck dissection.Surgery,1988,167:79-80
(收稿日期 1999-12-27), 百拇医药
单位：潘新良(山东医科大学附属医院 250012)；许风雷(山东医科大学附属医院 250012)；刘大昱(山东医科大学附属医院 250012)；张立强(山东医科大学附属医院 250012)；雷大鹏(山东医科大学附属医院 250012)；栾信庸(山东医科大学附属医院 250012)
关键词：喉肿瘤；下咽肿瘤；颈静脉；颈前静脉；颈外静脉
山东医大基础医学院学报000106 摘要 目的:探讨颈部恶性肿瘤侵及双侧颈内静脉可否一期切除双侧颈内静脉提高肿瘤切除的彻底性并避免二次手术。方法:总结1992至1998年5例保留颈前静脉及颈外静脉一期切除双侧受颈部恶性肿瘤侵及的颈内静脉的临床资料,5例中喉癌4例,下咽癌1例。结果:双侧颈内静脉结扎的5例全部保留双侧颈外静脉及颈前颈脉,结扎切除双侧颈内静脉。术后24h内面部稍肿胀,4～6d肤色转为正常,无严重并发症出现。5例患者随访5～18个月。存活18个月2例,10个月1例,8个月1例,死亡原因为癌复发及颈动脉破裂。1例随访6个月,健在,偶有头晕及直立性晕厥。结论:保留颈前静脉及颈外静脉一期结扎双侧颈内静脉 是可行的。
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中图分类号 R 739.63 R 739.65
Ligating bilateral vena jugularis interna to treat bilateral
vena jugularis interna invaded by malignant tumors
Pan Xinliang Xu Fenglei Liu Dayu
(Dept.of Otorhinolaryngology,the Affiliated Hospital of Shandong Medical University,250012)
Abstract Objective:To explore the method for simultaneous resection of bilateral vena jugularis interna which were invaded by tumors of neck and to improve the effect of resection.Methods:Five cases were ligated the bilateral vena jugularis interna invaded by malignant tumor and were reserved vanae jugularis external and vanae jugularis anterior.Among them,4 cases were suffered from laryngeal carcinoma,1 case was suffered from hypopharyngeal carcinoma.Results:Slight swelling on face appeared during 24 hours after operation,but disappeared 4～6 days later.There were no headache,cyanosis and nausea.These 5 patients were followed up for 5～18 months,2 survived for 18 months,one for 10 months,and one for 8 months.The reasons of expiration were cervical reoccurrence and rupture of carotid artery.One patient has been followed up for 6 months,but has occasional dizziness and erecting syncope.Conclusion:Simultaneous resection of tumor and vanae jugularis interna bilaterally with the reservation of the vanae jugularis external and vanae jugularis anterior are feasible.
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Key words Laryngeal neoplasms;Hypopharyngeal neoplasms; Jugular veins;Vanae jugularis external;Vanae jugularis anterior
头、颈部恶性肿瘤发生颈部转移侵及颈部血管最常见的是颈内静脉系统,大多为单侧。双侧内静脉同时受累临床较少见。治疗方法也不尽相同。可分为两类;一类为分期行颈淋巴廓清术(一侧颈内静脉结扎3周后结扎另一侧),另一类为同期行颈淋巴廓清术(双侧颈内静脉结扎)。1992至1998年,我们对5例双侧颈内静脉同时被累的患者,在原来手术方法的基础上加以改进,采取一期结扎切除双侧颈内静脉,保留双侧颈外静脉及颈前静脉的手术方法,取得了较为满意的治疗效果。现报告如下。
1 临床资料
5例患者中男4例,女1例,年龄分别为62、50、70、43、57岁,平均56.4岁。喉癌4例,声门上区(T4N2cM0)3例;声门区(T4N2cM0)1例,为放射治疗2年后复发伴颈淋巴结转移;下咽癌(喉咽上区T4N2cM0)1例。患者术前CT及B型超声检查均显示肿瘤侵及双侧颈内静脉;4侧压迫颈总动脉并疑有粘连。术前检查无远处转移征象。
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2 结 果
5例患者病理诊断均为鳞状细胞癌并双侧颈淋巴结转移。转移的淋巴结与双侧颈内静脉粘连或被包埋于肿块之间无法分离。5例患者全部保留双侧颈外静脉及颈前静脉结扎切除双侧颈内静脉。术后24h内面部稍肿胀,随后好转,术后4～6d头面部肤色转为正常,无头痛、紫绀、恶心等颅内压增高的表现。术后7～10d拆除缝线,切口愈合良好,无严重颅内、外并发症发生。随访5～18个月。2例18个月死于癌复发;1例10个月死于颈动脉破裂;1例8个月死于癌复发;1例6个月健在,偶有头晕及直立性晕厥。
3 讨 论
阻断颈内静脉颅内压即增加。根据Schweizer报道,结扎颈内静脉前后脑脊液压力的变化见表1。
表1 颈内静脉结扎前后脑脊液压力的变化 (P/kPa)
单侧结扎(n=11)
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双侧结扎(n=9)
最低
最高
平均
最低
最高
平均
高压
麻醉后
颈内静脉下端结扎
颈内静脉上端结扎
第2侧颈内静脉下端结扎
第2侧颈内静脉上端结扎
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手术时最高压力
手术时压力的波动
7.8
15.7
23.5
24.5
29.4
14.7～
27.4
43.1
58.8+
58.8+
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58.8+
25.5～
11.8
26.2
40.0<
37.7<
46.6<
19.6～
1.9
15.7
27.4
29.4
30.4
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31.4
41.2
14.7～
17.6
37.2
52.9
58.8+
56.8
58.8+
58.8+
27.4～
12.0
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32.3
41.5
44.7<
42.3
46.8<
53.7
22.1～
由表1可见, 1，麻醉后脑脊液压力已有增加;2，结扎颈内静脉时脑脊液的压力一般增加到39.2～49.0kPa,达到或超过58.8kPa者很少;3,当结扎一侧颈内静脉下端时,压力明显增加,但结扎第2侧时,基本上不增加或增加不多;4,当患者离开手术室时,双侧根治性颈廓清者的脑脊液压力与一侧颈廓清者无明显差别。
双侧根治性颈廓清术(术中需结扎双侧颈内静脉)由Crile、Baldwin、Dangel等于1906年率先用于临床。进入50年代该术式得到了进一步的推广。由于其并发症、死亡率高在应用上受到了一定的限制。后改为二期根治性手术(即一侧手术3～4周后再行对侧),并发症有了明显降低,但是,二期手术患者住院时间长,费用多,且往往贻误了手术时机,影响疗效。直到应用改良根治性颈廓清术,保留了未被肿瘤侵及的颈内静脉,才避免了由此引起的并发症。同时结扎双侧颈内静脉后,由于结扎易引起颅内压升高,导致脑组织损伤甚至死亡。双侧颈内静脉结扎后,颅内血液回流的主要途径为椎前静脉丛、导静脉、翼状静脉、眶静脉、颈后区静脉、食管静脉丛等。1944年Batson经注射实验显示,椎外静脉丛横断面积的总和大于颈内静脉横断面积的总和。在颅骨皮下组织内存在丰富的静脉网,其内有导静脉,它们构成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间的交通。滑车上静脉及眶上静脉与眶内的眼静脉属支吻合并注入眼静脉;颞浅静脉额支和顶支与上颌静脉合成面后静脉;面后静脉及耳后静脉汇合成颈外静脉;最后注入锁骨下静脉。枕静脉与耳后静脉汇合,注入颈外静脉。由此可见,颈外静脉及颈前静脉在颅内血液回流中发挥着重要的作用。
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结扎一侧的颈内静脉多无并发症,只有极少数患者出现紫绀和浮肿,多系暂时性。结扎双侧颈内静脉可很快发生水肿,主要部位是眼睑、舌和会厌,有时很重,如果同时出现紫绀,则有一定的危险性。水肿发生的原因一是由于截断了静脉的回流,另一是发生水肿的时间较慢,约在术后3d开始,7～10d达高峰。这种水肿是由于淋巴回流受阻,而不是静脉回流受阻。水肿和紫绀与脑脊液压增高没有直接关系,当有水肿和紫绀时脑脊液压可正常。一期双侧颈内静脉结扎切除并发症及死亡率的增高与颅内压升高未能得到及时缓解有直接关系。
双侧颈内静脉同时结扎切除虽然为及时控制病情赢得了时间,但是,需要承担较大的风险,并发症发生率各地报道不一。1980年Mcguit对697例根治性颈廓清患者进行了总结分析。其中91例进行了双侧根治性颈廓清术,91例中80例(88%)分期行根治性颈廓清术,11例(12%)同时行根治性颈廓清术,前者术后并发症为35%,后者为55%。并发症包括死亡;颈动脉破裂、咽瘘、刀口感染、坏死或裂开等。由于头面部及颈部水肿发生于每一例患者,故未将其列为并发症。其它并发症还有惊厥、昏厥、昏迷、颅内压增高、视觉丧失等。为了减轻或消除颈内静脉并发症,各种重建血液回流的方法也在临床上开展了研究。1988年Paul Citrin报道,对6例同时结扎切除颈内静脉利用螺旋式大隐静脉片重建颈内静脉,手术顺利,术后患者无明显头、面部水肿发生。也有学者实行了同侧颈内静脉与颈外静脉吻合或异侧颈内静脉与颈外静脉吻合。方法尽管较多,但大多费时费力,且有不同程度的创伤。我们保留双侧颈外静脉及颈前静脉不仅消除了患者手术后出现的头面部、舌及会厌的水肿,而且减少了术后并发症的发生。因此,我们认为,对必须同时结扎切除颈内静脉的病例,保留颈外静脉及颈前静脉是一种简单易行又安全可靠的手术方法。
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作者简介：潘新良(1960-)男，招远人，医学博士，山东医科大学附属医院耳鼻喉科主治医师，主要从事喉及下咽功能重建的研究。
参考文献
1，陈日亭.颌面颈手术解剖.北京:人民卫生出版社,1995.113
2，Moore OS,Frazell EL.Simultaneous bilateral neck dissection.Am J Surg,1964,107(4):565-568
3，AJ,Texas BH,et al.Synchronous bilateral neck dissection. Am J Surg,1962,144:452-455
4，Pignattaro BE,Sasaki CT.Functional neck dissection:A description of operative technique.Arch Otolaryngol,1980,106:524-527
, http://www.100md.com
5，Comerota AJ,Harwick RD,White JV.Jugular venous reconstruction:A technique to minimize morbidity of bilateral radical neck dissection.J Vasc Surg,1986,3:322-329
6，Razack M,Baffi R,Sako K.Bilateral radical neck dissection.Cancer,1981,47:197
7，Mcguit WF et al.Bilateral radical neck dissections.Arch Otolaryngol,1980,106:427-9
8，Paul Citrin,et al.Interposition spiral saphenous vein graft bypass in bilateral simultaneous radical neck dissection.Surgery,1988,167:79-80
(收稿日期 1999-12-27), 百拇医药