原发性中耳乳头状瘤2例
作者：张晓惠
单位：张晓惠(天津市蓟县人民医院耳鼻喉科,301900)
关键词：中耳；乳头状瘤；病例报告
山东医大基础医学院学报000142 原发性中耳乳头状瘤临床少见,我科收治2例,现报告如下。
1 病例简介
例1,女,57岁。右耳间断流脓40余年,偶发右耳后肿痛2年,于1991年6月14日收住院。检查示全身浅表淋巴结无肿大,右外耳道有白色豆渣样脓性分泌物,后上壁有淡红色肉芽组织,触及不易出血,鼓膜松弛部后上穿孔,X线片示乳突有骨质破坏区。临床诊断为慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型)。在局麻下行右耳乳突根治术,术中见外耳道后壁、上壁骨质破坏,鼓窦扩大,鼓室、乳突腔充满白色豆渣样物,味臭,听骨链破坏,清除病变组织后1个月干耳出院,2个月后复诊见乳突腔内有白色乳头状物,质软、不易出血,经抗炎治疗后无明显好转。术后1年6个月再发右耳后肿胀并破溃流脓,耳后瘘管形成。以复发性胆脂瘤入院行乳突再根治术。术中见颞骨鳞部、鼓室上壁向前达颧骨根部骨质呈砂铄样破坏约3cm×4cm;乙状窦前壁骨质破坏约1cm×1cm,表面有坏死肉芽组织覆盖。清除病变组织,取部分送病理活检,报告为慢性炎症。但术后1个月右耳后继续破溃,伤口不愈。虽经局部搔刮、换药等多次处理效果仍不佳。取原切片经病理会诊报告为中耳乳头状瘤。1周后再次手术清除病变组织,并用20%硝酸银涂布创面,伤口基本愈合,半年后再做病理检查,报告为中耳乳头状瘤癌变给予根治性放疗,1年半后死于局部复发。
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例2,男,58岁。右耳流脓50余年,右侧面瘫1个月。患者自幼右耳流脓,反复发作,近1年加重,呈持续性,偶有血丝,1个月前出现右侧面瘫,于1993年11月26日收住院。检查示头颈部淋巴结无肿大,右侧周围性面瘫,右外耳道有脓性分泌物及淡红色肉芽组织,鼓膜窥不清。乳突CT扫描报告为乳突胆脂瘤。诊断为1.右耳慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型);2.耳源性面神经麻痹。于12月3日在局麻下行乳突根治术,术中见鼓窦扩大,其内及鼓室、乳突腔内有大量深红色新生组织,质较韧,不易出血;面神经管水平段骨质破坏,听骨链破坏,术中考虑为恶性肿瘤,在清除病变的基础上行扩大乳突根治术,并取部分组织病检,报告为慢性炎症。术后半个月见术腔有白色豆渣样物及肉芽组织,生长较快,触之易出血,复查病理为中耳乳头状瘤癌变,家属拒绝进一步治疗自动出院。随访8个月后死亡。
2 讨 论
中耳乳头状瘤临床罕见,而原发于中耳者更为罕见。其病因可能与病毒感染及炎性病变组织化生有关,临床表现为耳漏带血,耳痒、听力减退、头痛等。检查时于外耳道及中耳腔可见色黄较坚实乳头状肿瘤,感染时色红质软,易与炎性肉芽、息肉混淆。由于本病罕见,不易引起临床医生注意,加之临床表现与慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型或骨疡型相似,故常误诊,即使症状明显或X线摄片及CT扫描示乳突骨质有破坏空腔,也易误诊为胆脂瘤所致。本组例1虽多次手术,行乳突根治术后不久即见术腔有肉芽样组织及乳酪样物,再次行根治手术时见骨质广泛破坏,术后瘘管长期不愈,虽经局部搔刮等多次处理仍不见效,但尚未想到本病,其教训值得总结。
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中耳乳头状瘤在组织上属良性肿瘤,但有很强的破坏力,可致骨质广泛破坏及多发性瘘管,可侵及鼓室、鼓窦、咽鼓管、外耳道,破坏听小骨、外半规管、面神经管、乳突皮质,出现耳鸣、眩晕、面瘫,形成乳突腔空洞,在耳后、耳下、面颊部、颈侧等部位形成瘘管。本组例1不仅外耳道后上壁、乳突皮质、乙状窦板有骨质破坏,而且颧骨根部、颞骨鳞部均有较大面积的骨质破坏,并有耳后瘘管形成;例2于鼓窦上壁、面神经管水平段亦有明显的骨质破坏。原发性中耳乳头状瘤向周围侵犯广泛或反复发作时易癌变。倪合也等[1]报告了6例,其中5例癌变。本组两例均由病理证实为中耳乳头状瘤癌变。肿瘤癌变时表现为耳内疼痛、耳漏及听力下降。耳内疼痛表示肿瘤已侵犯骨质且有感染;出现眩晕、面瘫及其它颅神经损害表示肿瘤侵犯范围较广;检查外耳道及耳内有肉芽或息肉样组织,切除后又迅速生长或触之易出血,其临床表现与未恶变时相似,确诊有赖于病理,但在病理学上两者亦有相似之处,因大多数中耳癌为鳞状细胞癌,在组织学上其中耳粘膜柱状或立方状上皮因慢性炎症常见为鳞状化生,组织形态常呈乳头状生长,应注意鉴别。此外,尚需与慢性化脓性中耳炎鉴别,后者有慢性炎细胞浸润,肉芽组织形成,纤维肉芽组织较多,有鳞状上皮过度角化及角化脱离。而乳头状瘤的细胞形态为复层鳞状上皮,呈乳头状增生,表面有角化及角化不全,基底膜完整,感染时细胞层次可紊乱,其中有多量炎细胞浸润,上皮细胞分化不良时有恶变可能。因中耳乳头状瘤临床少见且常有感染存在,如果病理科医生对此认识不足,很易误诊,本组例1在就诊1年半内先后经病理检查3次才明确诊断,致使病变发展造成较广泛骨质破坏及耳后瘘管形成。因此,对长期耳流脓患者,检查时发现外耳道肉芽组织质较硬或于手术中见骨质破坏广泛及可疑为中耳乳头状瘤者应及时取组织行病理检查。必要时可反复病理检查,以冀早期确诊,早期治疗。此外,还需除外中耳结核、颞骨黄色瘤。
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中耳乳头状瘤的生长,扩散方式为面部浸润,虽然组织学上属于良性,但细胞生长活跃,可破坏组织及腐蚀骨质,并极易复发及癌变。由于外耳道及中耳周围骨质坚硬,血供及淋巴引流不丰富,故本病几乎无血液及淋巴转移,预后较差亦是局部解剖关系复杂,手术难以彻底切除及确诊较晚之故[2],因此,临床医生应积极处理局部病变,但从临床上看,单纯手术治疗及辅助局部涂沫硝酸银,鸦胆子油很难控制其复发。因此,我们认为,对中耳乳头状瘤除行乳突根治术、彻底清除肿瘤及病变组织,搔刮瘘管,局部涂擦20%硝酸银或鸦胆子油、干扰素外,尚应电灼其基底部,术后常规放疗。
参考文献
1，倪合也,等.耳鼻咽喉部乳头状瘤.中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16(4):244
2，吴先智,等.外耳道癌和中耳癌诊断、治疗的探讨.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(6):254
(收稿日期 1999-08-12), 百拇医药
单位：张晓惠(天津市蓟县人民医院耳鼻喉科,301900)
关键词：中耳；乳头状瘤；病例报告
山东医大基础医学院学报000142 原发性中耳乳头状瘤临床少见,我科收治2例,现报告如下。
1 病例简介
例1,女,57岁。右耳间断流脓40余年,偶发右耳后肿痛2年,于1991年6月14日收住院。检查示全身浅表淋巴结无肿大,右外耳道有白色豆渣样脓性分泌物,后上壁有淡红色肉芽组织,触及不易出血,鼓膜松弛部后上穿孔,X线片示乳突有骨质破坏区。临床诊断为慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型)。在局麻下行右耳乳突根治术,术中见外耳道后壁、上壁骨质破坏,鼓窦扩大,鼓室、乳突腔充满白色豆渣样物,味臭,听骨链破坏,清除病变组织后1个月干耳出院,2个月后复诊见乳突腔内有白色乳头状物,质软、不易出血,经抗炎治疗后无明显好转。术后1年6个月再发右耳后肿胀并破溃流脓,耳后瘘管形成。以复发性胆脂瘤入院行乳突再根治术。术中见颞骨鳞部、鼓室上壁向前达颧骨根部骨质呈砂铄样破坏约3cm×4cm;乙状窦前壁骨质破坏约1cm×1cm,表面有坏死肉芽组织覆盖。清除病变组织,取部分送病理活检,报告为慢性炎症。但术后1个月右耳后继续破溃,伤口不愈。虽经局部搔刮、换药等多次处理效果仍不佳。取原切片经病理会诊报告为中耳乳头状瘤。1周后再次手术清除病变组织,并用20%硝酸银涂布创面,伤口基本愈合,半年后再做病理检查,报告为中耳乳头状瘤癌变给予根治性放疗,1年半后死于局部复发。
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例2,男,58岁。右耳流脓50余年,右侧面瘫1个月。患者自幼右耳流脓,反复发作,近1年加重,呈持续性,偶有血丝,1个月前出现右侧面瘫,于1993年11月26日收住院。检查示头颈部淋巴结无肿大,右侧周围性面瘫,右外耳道有脓性分泌物及淡红色肉芽组织,鼓膜窥不清。乳突CT扫描报告为乳突胆脂瘤。诊断为1.右耳慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型);2.耳源性面神经麻痹。于12月3日在局麻下行乳突根治术,术中见鼓窦扩大,其内及鼓室、乳突腔内有大量深红色新生组织,质较韧,不易出血;面神经管水平段骨质破坏,听骨链破坏,术中考虑为恶性肿瘤,在清除病变的基础上行扩大乳突根治术,并取部分组织病检,报告为慢性炎症。术后半个月见术腔有白色豆渣样物及肉芽组织,生长较快,触之易出血,复查病理为中耳乳头状瘤癌变,家属拒绝进一步治疗自动出院。随访8个月后死亡。
2 讨 论
中耳乳头状瘤临床罕见,而原发于中耳者更为罕见。其病因可能与病毒感染及炎性病变组织化生有关,临床表现为耳漏带血,耳痒、听力减退、头痛等。检查时于外耳道及中耳腔可见色黄较坚实乳头状肿瘤,感染时色红质软,易与炎性肉芽、息肉混淆。由于本病罕见,不易引起临床医生注意,加之临床表现与慢性化脓性中耳炎胆脂瘤型或骨疡型相似,故常误诊,即使症状明显或X线摄片及CT扫描示乳突骨质有破坏空腔,也易误诊为胆脂瘤所致。本组例1虽多次手术,行乳突根治术后不久即见术腔有肉芽样组织及乳酪样物,再次行根治手术时见骨质广泛破坏,术后瘘管长期不愈,虽经局部搔刮等多次处理仍不见效,但尚未想到本病,其教训值得总结。
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中耳乳头状瘤在组织上属良性肿瘤,但有很强的破坏力,可致骨质广泛破坏及多发性瘘管,可侵及鼓室、鼓窦、咽鼓管、外耳道,破坏听小骨、外半规管、面神经管、乳突皮质,出现耳鸣、眩晕、面瘫,形成乳突腔空洞,在耳后、耳下、面颊部、颈侧等部位形成瘘管。本组例1不仅外耳道后上壁、乳突皮质、乙状窦板有骨质破坏,而且颧骨根部、颞骨鳞部均有较大面积的骨质破坏,并有耳后瘘管形成;例2于鼓窦上壁、面神经管水平段亦有明显的骨质破坏。原发性中耳乳头状瘤向周围侵犯广泛或反复发作时易癌变。倪合也等[1]报告了6例,其中5例癌变。本组两例均由病理证实为中耳乳头状瘤癌变。肿瘤癌变时表现为耳内疼痛、耳漏及听力下降。耳内疼痛表示肿瘤已侵犯骨质且有感染;出现眩晕、面瘫及其它颅神经损害表示肿瘤侵犯范围较广;检查外耳道及耳内有肉芽或息肉样组织,切除后又迅速生长或触之易出血,其临床表现与未恶变时相似,确诊有赖于病理,但在病理学上两者亦有相似之处,因大多数中耳癌为鳞状细胞癌,在组织学上其中耳粘膜柱状或立方状上皮因慢性炎症常见为鳞状化生,组织形态常呈乳头状生长,应注意鉴别。此外,尚需与慢性化脓性中耳炎鉴别,后者有慢性炎细胞浸润,肉芽组织形成,纤维肉芽组织较多,有鳞状上皮过度角化及角化脱离。而乳头状瘤的细胞形态为复层鳞状上皮,呈乳头状增生,表面有角化及角化不全,基底膜完整,感染时细胞层次可紊乱,其中有多量炎细胞浸润,上皮细胞分化不良时有恶变可能。因中耳乳头状瘤临床少见且常有感染存在,如果病理科医生对此认识不足,很易误诊,本组例1在就诊1年半内先后经病理检查3次才明确诊断,致使病变发展造成较广泛骨质破坏及耳后瘘管形成。因此,对长期耳流脓患者,检查时发现外耳道肉芽组织质较硬或于手术中见骨质破坏广泛及可疑为中耳乳头状瘤者应及时取组织行病理检查。必要时可反复病理检查,以冀早期确诊,早期治疗。此外,还需除外中耳结核、颞骨黄色瘤。
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中耳乳头状瘤的生长,扩散方式为面部浸润,虽然组织学上属于良性,但细胞生长活跃,可破坏组织及腐蚀骨质,并极易复发及癌变。由于外耳道及中耳周围骨质坚硬,血供及淋巴引流不丰富,故本病几乎无血液及淋巴转移,预后较差亦是局部解剖关系复杂,手术难以彻底切除及确诊较晚之故[2],因此,临床医生应积极处理局部病变,但从临床上看,单纯手术治疗及辅助局部涂沫硝酸银,鸦胆子油很难控制其复发。因此,我们认为,对中耳乳头状瘤除行乳突根治术、彻底清除肿瘤及病变组织,搔刮瘘管,局部涂擦20%硝酸银或鸦胆子油、干扰素外,尚应电灼其基底部,术后常规放疗。
参考文献
1，倪合也,等.耳鼻咽喉部乳头状瘤.中华耳鼻咽喉科杂志,1981,16(4):244
2，吴先智,等.外耳道癌和中耳癌诊断、治疗的探讨.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(6):254
(收稿日期 1999-08-12), 百拇医药