肺癌脑膜、脊膜转移15例临床分析
作者：陈东福 李建英 殷蔚伯 王绿化
单位：陈东福(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；李建英(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；殷蔚伯(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；王绿化(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)
关键词：肺肿瘤；脑膜、脊膜转移/放射疗法；预后
中华放射肿瘤学杂志000111 【摘要】 目的 回顾性分析肺癌脑膜、脊膜转移的临床表现、治疗经过及预后。方法 15例肺癌脑膜、脊膜转移病例中，肺原发病变组织学诊断11例，临床诊断4例。14例有脑部症状，其中5例伴有神经根的症状，1例只有神经根的症状。脑膜伴脑转移6例，脊膜伴脑转移4例，脑膜转移3例，脑膜、脊膜伴脑转移1例，脊膜转移1例。14/15有脑或(和)脑膜转移。14例中行全脑照射10例，DT30～40Gy，15次，2例未行全脑照射，2例未完成照射。脊髓照射4例，DT21～40Gy，7～15次。结果 全脑照射后神经系统表现及体征改善7例，脊髓照射后3例症状改善。脑MRI示病变消失和缩小分别为2例和4例，脊髓MRI示病变消失1例，缩小3例。照射者中位生存期6个月，未照射者为2个月。12例死于脑和(或)脑膜、脊膜广泛转移，3例由于全身病变广泛伴全身衰竭而死亡。结论 肺癌脑膜、脊膜转移行姑息性脑和(或)脊髓放射治疗，对减轻患者痛苦，改善生存质量，延长生存期有重要的意义。
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Meninges metastases of lung cancer:report on 15 patients
CHEN Dongfu LI Jianying YIN Weibo et al
Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College, Beijing 100021 ,China
【Abstract】 Objective To retrospectively analyze the clinical manifestations, treatment and prognosis of 15 patients with meninges metastases of lung cancer. Methods From January. 1994 to April 1999, 15 lung cancer patients with metastases to the meninges were treated. Male 9 female 6. Pathologic confirmation was obtained in 11 and the rest 4 were diagnosed clinically. Fourteen patients had symptoms referable to the brain. Six had nerve root symptoms. One had spinal meningeal metastases. Whole brain irradiation was given to 10 at doses of 30～40Gy in 15 fractions. Spinal cord irradiation was given to 4 at doses of 21～40Gy in 7～15 fractions. Results Improvement in nervous and general symptoms and signs was observed in 7/10 patients. After spinal cord irradiation, symptomatic improvement was noted in 3/4. Complete and partial resolution were observed by MRI in 2 and 4, respectively. Complete resolution of the spinal lesion as shown by MRI was observed in 1and partial resolution in 3. The median survival of the irradiated patients was 6 months and that of the un-irradiated ones, 2 months. Cause of death : 12 died of brain and meninges extensive metastases and 3 died of general cachexia. Conclusion Irradiation to the brain and /or spinal cord is able to relief symptoms and prolong survival in lung cancer patients with meninges metastases.
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【Key words】 Lung neoplasms;Meningeal ,spinal meninges metastases /radiotherapy; Prognosis
脑是肺癌转移的常见部位之一，但脑膜、脊膜转移的报道则很少见。随着影像诊断技术的不断发展，尤其是MRI的广泛应用，发现脑膜、脊膜转移的病例越来越多，并越来越被临床医生所认识和重视。作者从1994年1月至1999年4月共收集了15例肺癌脑膜、脊膜转移病例，现将其临床表现、治疗经过及转归加以分析。
1 材料与方法
15例中男性9例，女性6例；年龄28～61岁。右肺癌9例，左肺癌6例。按1997年国际TNM的肺癌分期标准为ⅡB 期1例，ⅢA期 3例，ⅢB期 5例，Ⅳ期6例。组织学诊断为腺癌6例，小细胞未分化癌5例，临床诊断4例。脑膜转移的诊断标准：(1)有典型的肺癌病史和治疗经过；(2)临床上新近出现相应的神经系统表现和体征；(3)典型的MRI影像学表现。14例有脑部症状，如头晕头痛、恶心呕吐、表情淡漠、嗜睡、记忆力下降等，其中6例伴有神经根的表现，如：神经根分布区域疼痛、麻木、肢体无力、活动障碍、大小便失禁等。15例中12例脑膜、脊膜同时伴有多发骨转移和肝脏、肺 、腹腔、肾上腺、肾等部位转移。6例脑膜转移同时伴有脑实质转移，4例脊膜转移(胸、腰骶段、马尾神经丛)同时伴有脑实质转移，1例脑膜、脊膜转移伴脑实质转移并脑脊液检查发现癌细胞，3例脑膜转移，1例脊膜转移。确诊肺癌至发生脑膜、脊膜转移的时间<6个月8例, 6～12个月5例, >12个月2例 。 14例脑或脑膜转移中，10例行全脑照射，2 例未行全脑照射，2例未完成全脑照射(2例全脑照射分别DT8Gy，4次和10Gy，5次 时由于病情恶化并出现昏迷而停止放射治疗)；同时伴有脊膜转移6例中4例行脊髓照射，2例因各段脊膜广泛转移伴一般情况差而不宜脊髓放射治疗。脑膜、脊膜转移及详细治疗情况见表1。15例中6例接受化疗，1～2个周期3例，3～4个周期3例。化疗药物有去甲长春新碱(NVB)、顺铂(PDD)、卡铂(CBP)、替尼泊甙(VM-26)等。在放射治疗、化疗前或期间同时给予激素和利尿剂脱水降颅压治疗。
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表1 脑膜、脊膜转移及放射治疗情况 转移类型
例数
全脑照射
脊髓照射
脑膜+脑转移
6
3例DT40Gy，15次1例DT30Gy，10次
脊膜+脑转移
4
4例DT40Gy，15次
2例40Gy，15次
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1例21Gy，7次
脑膜、脊膜
+脑转移
1
1例DT40Gy，15次
脑膜转移
3
1例DT30Gy，10次
脊膜转移
1
1例40Gy，15次
2 结果
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脑膜伴脑实质转移6例中4例放射治疗后2例神经系统症状及体征得到改善，经MRI检查发现1例病变消失，1例缩小；2例恶化并出现昏迷未行MRI检查。脊膜伴脑实质转移4例均行全脑照射(3例同时行脊髓照射)，4例患者脑部症状和体征均有改善；行脊髓照射的3例，神经根的表现也明显改善。脑MRI示病变消失1例，缩小2例，稳定1例；脊髓MRI检查示病变消失1例，缩小2例。脑膜转移3例(行全脑照射1例，放射治疗后症状无改善，MRI发现病变增加，2例未照射)因病情迅速恶化而死亡。脑实质伴脑膜、脊膜转移1例，全脑照射后脑部症状改善，脑MRI示病变缩小，但由于脊膜病变广泛未行放射治疗而病情恶化死亡。脊膜转移1例放射治疗后症状及体征改善，脊髓MRI示病变缩小。经放射治疗的11例中位生存期6个月，中断治疗2例和未治2例分别在1，2，2和3个月死亡。生存<6个月7例，>6个月8例中2例>1年。12例死于脑膜、脊膜广泛转移，死亡前有明显的颅高压表现，如头痛、呕吐及昏迷等，3例由于全身病变广泛，全身衰竭而死亡。
3 讨论
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脑膜、脊膜转移多见于淋巴瘤、白血病、肺癌和乳腺癌等恶性肿瘤晚期[1-3]。其转移途径可能由原发肿瘤经血道转移至脑膜、脊膜邻近的结构，尤其是椎骨、颅骨和脑实质，然后直接侵入脑膜或经椎静脉及脑膜血管播散至脑膜为主要转移途径[4，5]。本组病例全部伴有多脏器的转移，11例伴有脑实质转移，12例伴有多发骨转移。脑脊液检查和MRI检查为目前诊断脑膜、脊膜转移的主要手段。但脑脊液检查阳性率低，而且不易被患者和家属所接受，故临床上行脑脊液检查者很少。本组仅有1例行脑脊液检查，并找到癌细胞。MRI检查无创伤，患者无痛苦，阳性率高，易被接受。肺腺癌及其他腺癌脑膜、脊膜转移较鳞癌多见[6，7]。本组有6例腺癌，无鳞癌病例。本组全脑照射10例和脊髓照射4例，治疗后脑部症状及体征改善分别为7例和2例，脑MRI检查病变消失和缩小分别为2例和4例。脊髓照射4例有3例症状改善，脊髓MRI检查病变消失1例，缩小3例。放射治疗者中位生存期6个月，未治者4例均在3个月内死亡，中位生存期2个月。因此，不论从患者的症状、体征改善、影像学检查显示疗效及生存期来看，放射治疗者均好于未治者。激素治疗对减轻颅高压及神经根的压迫症状起了重要的作用，但本组有3例应用激素治疗无效 。作者认为肺癌脑膜、脊膜转移行姑息性全脑和病变段脊髓照射，对减轻患者痛苦，改善生存质量，延长生存期有重要的意义；同时对于临床上有典型的神经系统的表现和体征、典型的MRI影像学表现者应及时给予治疗；对放射治疗不敏感的腺癌可加大单次照射剂量(300cGy/次)的姑息性治疗。由于全神经系统照射可引起严重的骨髓抑制，故作者不主张全脊髓照射，仅针对病变段脊髓进行放射治疗，既能得到较好的效果，又无严重的副作用。放射治疗不能完全消灭脑膜、脊膜转移灶及放射治疗区域的再种植，作者认为在放射治疗的同时或放射治疗后应行全身化疗或鞘内化疗，使中枢神经系统内的化疗药物浓度维持较高水平。
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参考文献
[1] Wasserstrom W，Glass J，Posner J. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors :experience with 90 patients. Cancer, 1982，49(4):759-772.
[2] 罗斗强，欧阳汉，苏学曾. 脑脊膜转移的MRI表现. 临床放射学杂志 , 1999，18(6)：325-329.
[3] Freilich RJ, Krol G, Deangilis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol， 1995，38(1):51-57.
, 百拇医药
[4] Kokkoris CP. Leptomenigeal carcinomatosis :how does cancer reach the pia-arachnoid Cancer， 1983，51(1):154-160.
[5] Nugent JL,Bunn JPA, Matthews MJ, et al. CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma: increasing frequency and changing pattern with lengthening survival. Cancer， 1979，44(5):1885-1893.
[6] Little JR,Dale AJD,Okazaki H.Meningeal carcinomatosis：clinical manifestations. Arch Neurol,1974,30(2):138-143.
[7] Olson ME,Chernik NL,Posner JB. Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer:a clinical and pathologic study. Arch Neurol, 1974,30(2):122-137.
(收稿日期：1999-07-05), http://www.100md.com
单位：陈东福(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；李建英(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；殷蔚伯(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)；王绿化(100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院放射治疗科)
关键词：肺肿瘤；脑膜、脊膜转移/放射疗法；预后
中华放射肿瘤学杂志000111 【摘要】 目的 回顾性分析肺癌脑膜、脊膜转移的临床表现、治疗经过及预后。方法 15例肺癌脑膜、脊膜转移病例中，肺原发病变组织学诊断11例，临床诊断4例。14例有脑部症状，其中5例伴有神经根的症状，1例只有神经根的症状。脑膜伴脑转移6例，脊膜伴脑转移4例，脑膜转移3例，脑膜、脊膜伴脑转移1例，脊膜转移1例。14/15有脑或(和)脑膜转移。14例中行全脑照射10例，DT30～40Gy，15次，2例未行全脑照射，2例未完成照射。脊髓照射4例，DT21～40Gy，7～15次。结果 全脑照射后神经系统表现及体征改善7例，脊髓照射后3例症状改善。脑MRI示病变消失和缩小分别为2例和4例，脊髓MRI示病变消失1例，缩小3例。照射者中位生存期6个月，未照射者为2个月。12例死于脑和(或)脑膜、脊膜广泛转移，3例由于全身病变广泛伴全身衰竭而死亡。结论 肺癌脑膜、脊膜转移行姑息性脑和(或)脊髓放射治疗，对减轻患者痛苦，改善生存质量，延长生存期有重要的意义。
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Meninges metastases of lung cancer:report on 15 patients
CHEN Dongfu LI Jianying YIN Weibo et al
Department of Radiation Oncology, Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College, Beijing 100021 ,China
【Abstract】 Objective To retrospectively analyze the clinical manifestations, treatment and prognosis of 15 patients with meninges metastases of lung cancer. Methods From January. 1994 to April 1999, 15 lung cancer patients with metastases to the meninges were treated. Male 9 female 6. Pathologic confirmation was obtained in 11 and the rest 4 were diagnosed clinically. Fourteen patients had symptoms referable to the brain. Six had nerve root symptoms. One had spinal meningeal metastases. Whole brain irradiation was given to 10 at doses of 30～40Gy in 15 fractions. Spinal cord irradiation was given to 4 at doses of 21～40Gy in 7～15 fractions. Results Improvement in nervous and general symptoms and signs was observed in 7/10 patients. After spinal cord irradiation, symptomatic improvement was noted in 3/4. Complete and partial resolution were observed by MRI in 2 and 4, respectively. Complete resolution of the spinal lesion as shown by MRI was observed in 1and partial resolution in 3. The median survival of the irradiated patients was 6 months and that of the un-irradiated ones, 2 months. Cause of death : 12 died of brain and meninges extensive metastases and 3 died of general cachexia. Conclusion Irradiation to the brain and /or spinal cord is able to relief symptoms and prolong survival in lung cancer patients with meninges metastases.
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【Key words】 Lung neoplasms;Meningeal ,spinal meninges metastases /radiotherapy; Prognosis
脑是肺癌转移的常见部位之一，但脑膜、脊膜转移的报道则很少见。随着影像诊断技术的不断发展，尤其是MRI的广泛应用，发现脑膜、脊膜转移的病例越来越多，并越来越被临床医生所认识和重视。作者从1994年1月至1999年4月共收集了15例肺癌脑膜、脊膜转移病例，现将其临床表现、治疗经过及转归加以分析。
1 材料与方法
15例中男性9例，女性6例；年龄28～61岁。右肺癌9例，左肺癌6例。按1997年国际TNM的肺癌分期标准为ⅡB 期1例，ⅢA期 3例，ⅢB期 5例，Ⅳ期6例。组织学诊断为腺癌6例，小细胞未分化癌5例，临床诊断4例。脑膜转移的诊断标准：(1)有典型的肺癌病史和治疗经过；(2)临床上新近出现相应的神经系统表现和体征；(3)典型的MRI影像学表现。14例有脑部症状，如头晕头痛、恶心呕吐、表情淡漠、嗜睡、记忆力下降等，其中6例伴有神经根的表现，如：神经根分布区域疼痛、麻木、肢体无力、活动障碍、大小便失禁等。15例中12例脑膜、脊膜同时伴有多发骨转移和肝脏、肺 、腹腔、肾上腺、肾等部位转移。6例脑膜转移同时伴有脑实质转移，4例脊膜转移(胸、腰骶段、马尾神经丛)同时伴有脑实质转移，1例脑膜、脊膜转移伴脑实质转移并脑脊液检查发现癌细胞，3例脑膜转移，1例脊膜转移。确诊肺癌至发生脑膜、脊膜转移的时间<6个月8例, 6～12个月5例, >12个月2例 。 14例脑或脑膜转移中，10例行全脑照射，2 例未行全脑照射，2例未完成全脑照射(2例全脑照射分别DT8Gy，4次和10Gy，5次 时由于病情恶化并出现昏迷而停止放射治疗)；同时伴有脊膜转移6例中4例行脊髓照射，2例因各段脊膜广泛转移伴一般情况差而不宜脊髓放射治疗。脑膜、脊膜转移及详细治疗情况见表1。15例中6例接受化疗，1～2个周期3例，3～4个周期3例。化疗药物有去甲长春新碱(NVB)、顺铂(PDD)、卡铂(CBP)、替尼泊甙(VM-26)等。在放射治疗、化疗前或期间同时给予激素和利尿剂脱水降颅压治疗。
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表1 脑膜、脊膜转移及放射治疗情况 转移类型
例数
全脑照射
脊髓照射
脑膜+脑转移
6
3例DT40Gy，15次1例DT30Gy，10次
脊膜+脑转移
4
4例DT40Gy，15次
2例40Gy，15次
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1例21Gy，7次
脑膜、脊膜
+脑转移
1
1例DT40Gy，15次
脑膜转移
3
1例DT30Gy，10次
脊膜转移
1
1例40Gy，15次
2 结果
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脑膜伴脑实质转移6例中4例放射治疗后2例神经系统症状及体征得到改善，经MRI检查发现1例病变消失，1例缩小；2例恶化并出现昏迷未行MRI检查。脊膜伴脑实质转移4例均行全脑照射(3例同时行脊髓照射)，4例患者脑部症状和体征均有改善；行脊髓照射的3例，神经根的表现也明显改善。脑MRI示病变消失1例，缩小2例，稳定1例；脊髓MRI检查示病变消失1例，缩小2例。脑膜转移3例(行全脑照射1例，放射治疗后症状无改善，MRI发现病变增加，2例未照射)因病情迅速恶化而死亡。脑实质伴脑膜、脊膜转移1例，全脑照射后脑部症状改善，脑MRI示病变缩小，但由于脊膜病变广泛未行放射治疗而病情恶化死亡。脊膜转移1例放射治疗后症状及体征改善，脊髓MRI示病变缩小。经放射治疗的11例中位生存期6个月，中断治疗2例和未治2例分别在1，2，2和3个月死亡。生存<6个月7例，>6个月8例中2例>1年。12例死于脑膜、脊膜广泛转移，死亡前有明显的颅高压表现，如头痛、呕吐及昏迷等，3例由于全身病变广泛，全身衰竭而死亡。
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脑膜、脊膜转移多见于淋巴瘤、白血病、肺癌和乳腺癌等恶性肿瘤晚期[1-3]。其转移途径可能由原发肿瘤经血道转移至脑膜、脊膜邻近的结构，尤其是椎骨、颅骨和脑实质，然后直接侵入脑膜或经椎静脉及脑膜血管播散至脑膜为主要转移途径[4，5]。本组病例全部伴有多脏器的转移，11例伴有脑实质转移，12例伴有多发骨转移。脑脊液检查和MRI检查为目前诊断脑膜、脊膜转移的主要手段。但脑脊液检查阳性率低，而且不易被患者和家属所接受，故临床上行脑脊液检查者很少。本组仅有1例行脑脊液检查，并找到癌细胞。MRI检查无创伤，患者无痛苦，阳性率高，易被接受。肺腺癌及其他腺癌脑膜、脊膜转移较鳞癌多见[6，7]。本组有6例腺癌，无鳞癌病例。本组全脑照射10例和脊髓照射4例，治疗后脑部症状及体征改善分别为7例和2例，脑MRI检查病变消失和缩小分别为2例和4例。脊髓照射4例有3例症状改善，脊髓MRI检查病变消失1例，缩小3例。放射治疗者中位生存期6个月，未治者4例均在3个月内死亡，中位生存期2个月。因此，不论从患者的症状、体征改善、影像学检查显示疗效及生存期来看，放射治疗者均好于未治者。激素治疗对减轻颅高压及神经根的压迫症状起了重要的作用，但本组有3例应用激素治疗无效 。作者认为肺癌脑膜、脊膜转移行姑息性全脑和病变段脊髓照射，对减轻患者痛苦，改善生存质量，延长生存期有重要的意义；同时对于临床上有典型的神经系统的表现和体征、典型的MRI影像学表现者应及时给予治疗；对放射治疗不敏感的腺癌可加大单次照射剂量(300cGy/次)的姑息性治疗。由于全神经系统照射可引起严重的骨髓抑制，故作者不主张全脊髓照射，仅针对病变段脊髓进行放射治疗，既能得到较好的效果，又无严重的副作用。放射治疗不能完全消灭脑膜、脊膜转移灶及放射治疗区域的再种植，作者认为在放射治疗的同时或放射治疗后应行全身化疗或鞘内化疗，使中枢神经系统内的化疗药物浓度维持较高水平。
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参考文献
[1] Wasserstrom W，Glass J，Posner J. Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors :experience with 90 patients. Cancer, 1982，49(4):759-772.
[2] 罗斗强，欧阳汉，苏学曾. 脑脊膜转移的MRI表现. 临床放射学杂志 , 1999，18(6)：325-329.
[3] Freilich RJ, Krol G, Deangilis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis. Ann Neurol， 1995，38(1):51-57.
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[4] Kokkoris CP. Leptomenigeal carcinomatosis :how does cancer reach the pia-arachnoid Cancer， 1983，51(1):154-160.
[5] Nugent JL,Bunn JPA, Matthews MJ, et al. CNS metastases in small cell bronchogenic carcinoma: increasing frequency and changing pattern with lengthening survival. Cancer， 1979，44(5):1885-1893.
[6] Little JR,Dale AJD,Okazaki H.Meningeal carcinomatosis：clinical manifestations. Arch Neurol,1974,30(2):138-143.
[7] Olson ME,Chernik NL,Posner JB. Infiltration of the leptomeninges by systemic cancer:a clinical and pathologic study. Arch Neurol, 1974,30(2):122-137.
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