骨巨细胞瘤分级手术治疗的效果
作者：李孟军 于锡欣 李斌
单位：李孟军(东营市人民 医院骨科 山东省东营市 257091)；于锡欣(山东省立医院骨科)；李斌(山东省立医院骨科)
关键词：巨细胞瘤；骨；外科手术；随访研究
齐鲁医学杂志000106 [摘要] ①目的 对不同方式手术治疗骨巨细胞 瘤的效果进行评价分析。②方法 复习用分级手术方案治疗的84例 骨巨细胞瘤病人的临床和随访资料，对不同方式手术后肿瘤复发、转移及病人死亡情况进行 对比分析。③结果 刮除术后复发率明显高于瘤块切除术(χ2 =4.734，P<0.05)，而转移率和病死率在3种手术之间差异无显著性(P=0.40)。瘤块 切除术后局部炎症反应发生率明显高于刮除术(χ2=4.276，P<0.05)。④ 结论 根据骨巨细胞瘤病人的临床、X线、组织病理的不同特征及实验室检查 结果制订分级手术方案,可降低术后复发率、转移率和病死率。
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[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)01-0014-03
EFFECT OF STEP OPERATIONS IN THE T REATMENT OF GIANT BONE CELL TUMOR
LI Mengjun, YU Xixin, LI Bin
Department of Orthopaedics, Dongying People's Hospital, Dongying, S handong 257091
[ABSTRACT] Objective To evaluate and discuss the effect o f different operation methods in the treatment of giant cell tumor of bone. Methods From reviewing the medical records and follow-up da ta of 84 cases treated with step operation methods,the recurrance rate, the met astasis rate and the death rate were statistically analysed. Results The recurrance rate of patients treated with curttage was significantly higher than that treated with local excision (χ2=4 .734, P<0.05), but the metastasis rate and the death rate of three kinds of operations methods were not signifcantly different (P=0.40). The complicat ion occured in the operation area of patients treated with local excision was significantly higher than that with curttage and amputation (χ2=4.2 76, P<0.05). Conclusion The step operation methods, based on clinical, radiolo gical, histological and experintal data, may minimize the recurrance rate, meta stasis rate, the death rate and enhance the survival rate and the quality of life.
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[KEY WORDS] giant cell tumors, bone; surgery, operative; fol low-up studies
骨巨细胞瘤是最常见骨肿瘤之一，起病隐匿，早期不易发现，术后复发率很高，因 其生物学行为复杂多变，病理诊断难以作为制定手术方案和判断预后的标准。1985～199 6年，我们根据病人临床表现、X线及病理学特征、实验室检查结果制定分级手术方案 ，治疗骨巨细胞瘤84例，效果较好，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组84例病人，男41例，女43例；年龄9～62岁，平均32岁。发病时间最短12d ，最长5.2年，平均1.33年。病理分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级28例，Ⅲ级19例。发病部位为四肢 长骨72例，其中胫骨上端26例，胫骨下端21例，股骨上端8例，股骨下端4例，桡骨下 端4例，尺骨下端2例，肱骨上端6例，腓骨1例；椎骨12例，其中颈椎2例，胸椎 4例，腰椎1例，骶椎5例。
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1.2 X线表现
根据骨皮质破坏及软组织侵蚀程度分为3度。1度：病灶界限清楚，边缘有硬化 ，瘤腔内呈“皂泡样”，骨皮质尚完整，软组织无破坏，共33例。2度：病灶边缘不规则 ，腔内间隔不规则，软组织受侵害，边界尚清，无骨膜反应，共39例。3度：病灶界限模糊 ，腔内间隔不明显，合并骨膜反应，软组织严重受侵害，共12例。
1.3 实验室检查
红细胞沉降率(ESR)≥20mm/1h者29例，病理分级为Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级11例；ESR<20 mm/1h者52例，病理分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例。ALP>1.336μmol*s-1/L 者28例，病理分级为Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例；ALP<1.336μmol*s-1/L者5 2例，病理分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例。另有3例未测ESR,4例未测ALP.
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1.4 分级手术方案的制定
按骨关节解剖结构及功能破坏程度将手术方式分为刮除术、瘤块切除术、截肢术3 级。刮除术包括刮除植骨术和刮除骨胶充填术。瘤块切除术包括瘤块切除植骨术、瘤块切除 异体骨关节移植术、瘤块切除灭活回植术和人工骨关节置换术。对于临床仅有轻微疼痛及压 痛，X线表现1度,病理分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级(Ⅲ级应考虑骨质破坏程度)，ESR<20m m/1h，ALP<1.336μmol*s-1/L者应用刮除术。临床症状明显，可触及包块，活动受 限制，X线表现2度或3度(软组织条件较好)，病理分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级(Ⅲ级病人软组织 条件 应较好)者应用瘤块切除术。而临床症状较重，软组织肿胀，皮温高，包块巨大，肢体主要 血管、神经受破坏，X线表现2，3度，病理分级Ⅱ，Ⅲ级，ESR>20mm/1h，ALP>1.336μmol *s-1/L者应用截肢术。适应证选择以临床表现为主，X线表现次之，病理分级及化 验结果供参考。
, http://www.100md.com 2 结 果
本组84例均经2年以上随访。随访结果显示,刮除术后局部复发率明显高于瘤块切除 术(χ2=4.734，P<0.05)，截肢术后无复发；病死率及转移率在3种手术方式之间 差异无显著性(P=0.40)，瘤块切除术后局部炎症的发生率明显高于刮除术(χ 2=4.276，P<0.05)，见表1.局部复发最早发生于术后120d，最晚5.00年,平均1 .33年。发生肺转移的4例病人中，病理分级Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例。其中3例病人经 术后间断放疗，有1例先后2次复发，后发展为Ⅲ级，另2例肉瘤样变，3例均死亡；1例经手 术切除原发灶及肺内转移灶后，随访5年仍健康存活。
表1 骨巨细胞瘤不同方式手术后病人随访结果 (例) 手术方式
n
局部复发
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肺部转 移
死亡
局部炎症
刮除术
32
9
1
1
1
瘤块切除术
44
4*
2
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1
10*
截肢术
8
0
1
2
0
与刮除术组比较，*χ2=4.276,4.734,P<0.053 讨 论
在临床工作中，人们发现骨巨细胞 瘤术后复发率高，生物学行为复杂，其临床表现与病理分级不相一致。Campanicci[ 1]报道，骨巨细胞瘤刮除术后复发率高达34%～50%，6%的病人术后出现肺转移。刘尚 礼等[2]报道，刮除术后复发率为38.7%，病死率为6.45%，截肢术后复发率 为15.91%，病死率为14.28%.我们根据Campanicci[1]关于骨巨细胞瘤X线 分度法、Ennerking分期法[3]结合临床、X线、病理、实验室检查结果制定3级手术 方案，治疗骨巨细胞瘤84例，经随访观察发现，各项指标均优于刘尚礼等报道[2] 的结果。
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刮除术治疗骨巨细胞瘤术后复发率较高且易发生肺转移， 因此，刮除时彻底刮除各个瘤腔，是保证手术成功的关键。Nelson等[4]认为，利 用骨水泥的热效应可降低骨巨细胞瘤复发率，但我们的统计资料未能证实其意义，原因可能 在于我们在行刮除术后都常规采用体积分数0.75的乙醇或2.5g/L苯酚涂烧 瘤腔壁，取得了同样杀灭残余瘤细胞的效果。瘤块切除术可明显降低复发率，与手术切除彻 底有关，也反映了骨巨细胞瘤本身恶性程度较低，只要手术切除彻底，控制其复发和转移是 完全可能的，少数病人术后复发与为保留关节功能而切除不彻底有关。瘤块切除术中尤其是 异体骨关节移植及大块瘤骨灭活回植术中，切口局部炎症反应发生率明显增高，其主要原因 为：机体排异反应强烈；局部软组织条件差不能有效吸收炎性物质；异体骨及自体骨 处理技术不完善，抗原性和刺激性强。瘤块切除后长期外固定可增加关节僵直等并发症发生 ，人工关节置换术后复发率低，又可重建关节功能，随着多制式人工关节出现，该手术将成 为治疗四肢骨肿瘤的有效手段。截肢术只应用于患肢肿瘤巨大，临床症状严重，不能排除恶 变及失去保肢价值的病人，是最彻底也是破坏最大的手术方式，但为了保全病人生命及减轻 痛苦，截肢术是无可替代的，其中术后发生肺转移者瘤细胞转移可能发生于术前。本组2例 死亡者均合并肉瘤样变，其原因可能为手术后放疗使骨巨细胞瘤恶性程度增加或诱发肉瘤样 变。对发生肺转移的病人应积极手术治疗，可获得良好效果。ESR及ALP检查对骨巨细胞瘤 的诊断和治疗有参考价值，但无特异性，其增高可对判定恶性程度及有无骨 皮质破坏提供参考。DNA定量、Agnor测定等检查虽也可反映骨巨细胞瘤的恶性趋势，但难 以量化比较。有人提出，只有梭型基质细胞才是骨巨细胞瘤的真正瘤细胞，而多核巨细胞及 圆形基质细胞是间质细胞[5]，这一推论如被证实，将对骨巨细胞瘤的诊断治疗发 生重大影响。目前，还没有发现能准确判定骨巨细胞瘤恶性程度的检验指标。
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影响骨巨细胞瘤手术效果的因素是多方面的，但手术方式最为重要。我们根据 病人临床表现、X线特征、病理及实验室检查综合制定分级手术方案，消除了各方面的局限 性和片面性，取得较好效果。
作者简介 李孟军，男，1966年7月生，硕士，主治医师
参考文献
1，Campanicci M. Giantcell tumour of bone[J]. Curr Orthopedics,1 993，7:26
2，刘尚礼,何天琪.骨巨细胞瘤263例病人临床病理分析[J].中华外 科杂志,1986，24(7):422
3，Ennerking WF.Tumour surgery[M].NewYork: Churchill Living Stone ,1983.87～88
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4，Neloson DA,Barker BE,Hand BH.Thermal effect of acrylic cementation atbone tumour sites[J].Int J Hyperthermia,1997，13(3):287
5，Zheng MH,Fan Y,Stan J.Gene expression of transforming growth facter beta ,and it type Ⅱ receptor giant cell tumour of bone[J]. J Americ an Pathol,1994，145:1095
(1999-03-06收稿 1999-12-30修回), 百拇医药
单位：李孟军(东营市人民 医院骨科 山东省东营市 257091)；于锡欣(山东省立医院骨科)；李斌(山东省立医院骨科)
关键词：巨细胞瘤；骨；外科手术；随访研究
齐鲁医学杂志000106 [摘要] ①目的 对不同方式手术治疗骨巨细胞 瘤的效果进行评价分析。②方法 复习用分级手术方案治疗的84例 骨巨细胞瘤病人的临床和随访资料，对不同方式手术后肿瘤复发、转移及病人死亡情况进行 对比分析。③结果 刮除术后复发率明显高于瘤块切除术(χ2 =4.734，P<0.05)，而转移率和病死率在3种手术之间差异无显著性(P=0.40)。瘤块 切除术后局部炎症反应发生率明显高于刮除术(χ2=4.276，P<0.05)。④ 结论 根据骨巨细胞瘤病人的临床、X线、组织病理的不同特征及实验室检查 结果制订分级手术方案,可降低术后复发率、转移率和病死率。
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[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1008-0341(2000)01-0014-03
EFFECT OF STEP OPERATIONS IN THE T REATMENT OF GIANT BONE CELL TUMOR
LI Mengjun, YU Xixin, LI Bin
Department of Orthopaedics, Dongying People's Hospital, Dongying, S handong 257091
[ABSTRACT] Objective To evaluate and discuss the effect o f different operation methods in the treatment of giant cell tumor of bone. Methods From reviewing the medical records and follow-up da ta of 84 cases treated with step operation methods,the recurrance rate, the met astasis rate and the death rate were statistically analysed. Results The recurrance rate of patients treated with curttage was significantly higher than that treated with local excision (χ2=4 .734, P<0.05), but the metastasis rate and the death rate of three kinds of operations methods were not signifcantly different (P=0.40). The complicat ion occured in the operation area of patients treated with local excision was significantly higher than that with curttage and amputation (χ2=4.2 76, P<0.05). Conclusion The step operation methods, based on clinical, radiolo gical, histological and experintal data, may minimize the recurrance rate, meta stasis rate, the death rate and enhance the survival rate and the quality of life.
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[KEY WORDS] giant cell tumors, bone; surgery, operative; fol low-up studies
骨巨细胞瘤是最常见骨肿瘤之一，起病隐匿，早期不易发现，术后复发率很高，因 其生物学行为复杂多变，病理诊断难以作为制定手术方案和判断预后的标准。1985～199 6年，我们根据病人临床表现、X线及病理学特征、实验室检查结果制定分级手术方案 ，治疗骨巨细胞瘤84例，效果较好，现总结如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组84例病人，男41例，女43例；年龄9～62岁，平均32岁。发病时间最短12d ，最长5.2年，平均1.33年。病理分级：Ⅰ级37例，Ⅱ级28例，Ⅲ级19例。发病部位为四肢 长骨72例，其中胫骨上端26例，胫骨下端21例，股骨上端8例，股骨下端4例，桡骨下 端4例，尺骨下端2例，肱骨上端6例，腓骨1例；椎骨12例，其中颈椎2例，胸椎 4例，腰椎1例，骶椎5例。
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1.2 X线表现
根据骨皮质破坏及软组织侵蚀程度分为3度。1度：病灶界限清楚，边缘有硬化 ，瘤腔内呈“皂泡样”，骨皮质尚完整，软组织无破坏，共33例。2度：病灶边缘不规则 ，腔内间隔不规则，软组织受侵害，边界尚清，无骨膜反应，共39例。3度：病灶界限模糊 ，腔内间隔不明显，合并骨膜反应，软组织严重受侵害，共12例。
1.3 实验室检查
红细胞沉降率(ESR)≥20mm/1h者29例，病理分级为Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级11例；ESR<20 mm/1h者52例，病理分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例。ALP>1.336μmol*s-1/L 者28例，病理分级为Ⅰ级7例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例；ALP<1.336μmol*s-1/L者5 2例，病理分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级17例，Ⅲ级7例。另有3例未测ESR,4例未测ALP.
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1.4 分级手术方案的制定
按骨关节解剖结构及功能破坏程度将手术方式分为刮除术、瘤块切除术、截肢术3 级。刮除术包括刮除植骨术和刮除骨胶充填术。瘤块切除术包括瘤块切除植骨术、瘤块切除 异体骨关节移植术、瘤块切除灭活回植术和人工骨关节置换术。对于临床仅有轻微疼痛及压 痛，X线表现1度,病理分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级(Ⅲ级应考虑骨质破坏程度)，ESR<20m m/1h，ALP<1.336μmol*s-1/L者应用刮除术。临床症状明显，可触及包块，活动受 限制，X线表现2度或3度(软组织条件较好)，病理分级Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ级(Ⅲ级病人软组织 条件 应较好)者应用瘤块切除术。而临床症状较重，软组织肿胀，皮温高，包块巨大，肢体主要 血管、神经受破坏，X线表现2，3度，病理分级Ⅱ，Ⅲ级，ESR>20mm/1h，ALP>1.336μmol *s-1/L者应用截肢术。适应证选择以临床表现为主，X线表现次之，病理分级及化 验结果供参考。
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本组84例均经2年以上随访。随访结果显示,刮除术后局部复发率明显高于瘤块切除 术(χ2=4.734，P<0.05)，截肢术后无复发；病死率及转移率在3种手术方式之间 差异无显著性(P=0.40)，瘤块切除术后局部炎症的发生率明显高于刮除术(χ 2=4.276，P<0.05)，见表1.局部复发最早发生于术后120d，最晚5.00年,平均1 .33年。发生肺转移的4例病人中，病理分级Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级2例。其中3例病人经 术后间断放疗，有1例先后2次复发，后发展为Ⅲ级，另2例肉瘤样变，3例均死亡；1例经手 术切除原发灶及肺内转移灶后，随访5年仍健康存活。
表1 骨巨细胞瘤不同方式手术后病人随访结果 (例) 手术方式
n
局部复发
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肺部转 移
死亡
局部炎症
刮除术
32
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1
1
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瘤块切除术
44
4*
2
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10*
截肢术
8
0
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与刮除术组比较，*χ2=4.276,4.734,P<0.053 讨 论
在临床工作中，人们发现骨巨细胞 瘤术后复发率高，生物学行为复杂，其临床表现与病理分级不相一致。Campanicci[ 1]报道，骨巨细胞瘤刮除术后复发率高达34%～50%，6%的病人术后出现肺转移。刘尚 礼等[2]报道，刮除术后复发率为38.7%，病死率为6.45%，截肢术后复发率 为15.91%，病死率为14.28%.我们根据Campanicci[1]关于骨巨细胞瘤X线 分度法、Ennerking分期法[3]结合临床、X线、病理、实验室检查结果制定3级手术 方案，治疗骨巨细胞瘤84例，经随访观察发现，各项指标均优于刘尚礼等报道[2] 的结果。
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刮除术治疗骨巨细胞瘤术后复发率较高且易发生肺转移， 因此，刮除时彻底刮除各个瘤腔，是保证手术成功的关键。Nelson等[4]认为，利 用骨水泥的热效应可降低骨巨细胞瘤复发率，但我们的统计资料未能证实其意义，原因可能 在于我们在行刮除术后都常规采用体积分数0.75的乙醇或2.5g/L苯酚涂烧 瘤腔壁，取得了同样杀灭残余瘤细胞的效果。瘤块切除术可明显降低复发率，与手术切除彻 底有关，也反映了骨巨细胞瘤本身恶性程度较低，只要手术切除彻底，控制其复发和转移是 完全可能的，少数病人术后复发与为保留关节功能而切除不彻底有关。瘤块切除术中尤其是 异体骨关节移植及大块瘤骨灭活回植术中，切口局部炎症反应发生率明显增高，其主要原因 为：机体排异反应强烈；局部软组织条件差不能有效吸收炎性物质；异体骨及自体骨 处理技术不完善，抗原性和刺激性强。瘤块切除后长期外固定可增加关节僵直等并发症发生 ，人工关节置换术后复发率低，又可重建关节功能，随着多制式人工关节出现，该手术将成 为治疗四肢骨肿瘤的有效手段。截肢术只应用于患肢肿瘤巨大，临床症状严重，不能排除恶 变及失去保肢价值的病人，是最彻底也是破坏最大的手术方式，但为了保全病人生命及减轻 痛苦，截肢术是无可替代的，其中术后发生肺转移者瘤细胞转移可能发生于术前。本组2例 死亡者均合并肉瘤样变，其原因可能为手术后放疗使骨巨细胞瘤恶性程度增加或诱发肉瘤样 变。对发生肺转移的病人应积极手术治疗，可获得良好效果。ESR及ALP检查对骨巨细胞瘤 的诊断和治疗有参考价值，但无特异性，其增高可对判定恶性程度及有无骨 皮质破坏提供参考。DNA定量、Agnor测定等检查虽也可反映骨巨细胞瘤的恶性趋势，但难 以量化比较。有人提出，只有梭型基质细胞才是骨巨细胞瘤的真正瘤细胞，而多核巨细胞及 圆形基质细胞是间质细胞[5]，这一推论如被证实，将对骨巨细胞瘤的诊断治疗发 生重大影响。目前，还没有发现能准确判定骨巨细胞瘤恶性程度的检验指标。
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影响骨巨细胞瘤手术效果的因素是多方面的，但手术方式最为重要。我们根据 病人临床表现、X线特征、病理及实验室检查综合制定分级手术方案，消除了各方面的局限 性和片面性，取得较好效果。
作者简介 李孟军，男，1966年7月生，硕士，主治医师
参考文献
1，Campanicci M. Giantcell tumour of bone[J]. Curr Orthopedics,1 993，7:26
2，刘尚礼,何天琪.骨巨细胞瘤263例病人临床病理分析[J].中华外 科杂志,1986，24(7):422
3，Ennerking WF.Tumour surgery[M].NewYork: Churchill Living Stone ,1983.87～88
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4，Neloson DA,Barker BE,Hand BH.Thermal effect of acrylic cementation atbone tumour sites[J].Int J Hyperthermia,1997，13(3):287
5，Zheng MH,Fan Y,Stan J.Gene expression of transforming growth facter beta ,and it type Ⅱ receptor giant cell tumour of bone[J]. J Americ an Pathol,1994，145:1095
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