急性有机磷农药中毒中间综合征6例临床分析
作者：邢秉清 陈永文
单位：邢秉清(烟台市莱阳中心医院急症科 山东省莱阳市 265200)；陈永文(烟台市莱阳中心医院急症科 山东省莱阳市 265200)
关键词：中间综合征；有机磷化合物；中毒
齐鲁医学杂志000133 [中图分类号] R595.4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0053-02
急性有机磷农药中毒是基层医院内科常见急症。随着诊治水平的提高，急性发作期病死率 逐渐下降，而中间综合征(IMS)已成为急性有机磷农药中毒急性期后死亡的主要原因之一。 1997年5月～1998年5月，我院共收治急性有机磷农药中毒病人89例，其中出现IMS者6例，占6 .7%.现将其诊治结果报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男3例，女3例；年龄27～44岁，平均35岁。中毒物种类：氧化乐果3例，对硫磷2例 ，敌敌畏1例。中毒途经均为口服。服毒量最小50mL，最大250mL.服毒至抢救时间最短者 15min，最长者40min，平均23min.
1.2 临床表现
本组6例病人就诊时均有明显胆碱能危象表现，如恶心、呕吐、呼吸困难、面部发绀、大汗 淋漓、口鼻分泌物增多、瞳孔缩小、肌束震颤、神志恍惚、昏迷、肺水肿。全血胆碱酯酶活 力测定结果示6例均为重度中毒。病人经温清水反复彻底洗胃，肌注解磷定注射液，静脉 推注阿托品，静滴氯磷定等治疗，达到阿托品化 后，即减量或延长间隔时间维持量应用阿托品。发生IMS时，6例病人神志均转清晰， 胆碱能危象消失。IMS最早出现于急性中毒后18h，最晚92h，平均58h.首发症状为饮水 呛咳、声音嘶哑3例，胸闷、抬头困难2例，呼吸肌麻痹1例。
, 百拇医药
1.3 治疗方法及结果
确诊为IMS后，6例病人均给予有机磷农药中毒常规治疗，4例行气管插管，继之行气管切开 ，机械通气维持呼吸，直至自主呼吸完全恢复。结果：治愈4例，死亡2例，死亡原因均为呼 吸肌麻痹所致呼吸衰竭。
2 讨 论
急性有 机磷农药中毒IMS是指急性有机磷农药中毒经救治后，于急性胆碱能危象消失后1～4d，迟发 性神经病出现之前，以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减 弱或麻痹为特征的一组临床表现[1]。曾有人称之为迟发性呼吸衰竭[2]。1987年Senanayake等[1]首次报道急性有机磷农药中毒IMS.戴耀曾等[2] 报道其发生率为7.6%～13.8%，病死率高达60%以上。
1997年以来，我院对急性有机磷农药中毒病人进行了细致的观察，提高了 对IMS的诊断率。1997年5月～1998年5月，我院收治的89例有机磷农药中毒病人中， 发生中间综合征6例，与文献报道基本相似[2]。 本组病人均为重度中毒，提示重度中毒易发生IMS，但王立军[3] 报道1例病人仅服敌敌畏5mL，中毒症状很轻，却发生了IMS，说明IMS的发生可能与个体 差异有关，与病人服毒剂量关系不大。
, 百拇医药
目前认为IMS发生机制为：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后膜的功能。I MS临床上突出表现为肌无力，病人不能抬头，肩外展 和髋屈曲困难，并有睁眼困难，眼球活动受限、复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑和吞 咽困难等，少数病人出现咀嚼肌无力。当呼吸肌麻痹时，可出现不同程度呼吸困难，严重者 引起死亡，未见有感觉障碍[4]。本组病人因例数较少，未见有上述全部表现。但 当病人出现 饮水呛咳、声音嘶哑、抬头困难、胸闷、呼吸肌麻痹等早期症状时，即应及时确诊，并应与 有机磷农药中毒反跳引起的呼吸衰竭相鉴别。后者常因毒物清除不彻底，阿托品或胆碱酯酶 复能剂减量过早、过大，又重新出现胆碱能症状，应用阿托品治疗有效；而IMS病人应用阿 托品治疗无效，且应用大剂量阿托品可致阿托品中毒。
IMS的治疗以对症和 支持治疗为主，对症治疗以维持正常呼吸功能为重点。对已发现屈颈肌和肢体近端肌力弱或 脑神经支配肌力弱者，应高度警惕呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹一旦形成，机械通气几乎是目前 唯一的急救措施[5]。我们观察的6例病人中4例发生呼吸肌麻痹，施行气管 插管又行气管切开后均治愈；2例未行气管插管及气管切开的病人均死亡，我们的体会是机 械通气应尽早施行，不要等病人呼吸停止才实施。
, 百拇医药
关于胆碱酯酶复能剂的应用，我们认为不应过分强调其副作用，而致其用量明显不足。最近 有学者提出以突击量氯磷定为主的急救方案治疗IMS效果显著[6]，也肯定了胆碱酯 酶复能剂的另一作用——可以直接对抗胆碱能抑制剂所致神经肌肉接头阻断而引起的呼吸肌 麻痹[7]，关于胆碱酯酶复能剂的用量及其能否防治IMS，尚待进一步研究。
急性有机磷农药中毒病程中出现IMS应引起急诊医师的高度重视，出现声嘶、张口困 难、饮水呛咳和应用阿托品及胆碱酯酶复能剂治疗效果不佳时，应想到本征的可能。我们认 为诊断正确，治疗及时，IMS是可以治愈的。
作者简介 邢秉清，男，1969年6月生
参考文献
1，Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organopho-sphorus insecticides: an intermediate syndrome[J]. N Engl J Med, 1 987,316:761
, 百拇医药
2，戴耀曾,孙 杰.急性有机磷农药中毒迟发呼吸衰竭16例临床分析[J].中国工业医学杂志，1994,7:26
3，王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗[J].中华内科 杂志，1997,36(11):785
4，陈灏珠主编.实用内科学[M].第10版.北京：人民 卫生出版社，1997.627～673
5，何风生.急性有机磷农药中毒“中间期无力综合征”[J].中华 劳动卫生职业病杂志，1996,14:257
6，赵德禄，王汉斌.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察[J].中华内科杂志，1998,37(2):126
7，王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J]. 中华内科杂志，1995,34:365
(1999-07-23收稿 2000-01-03修回), 百拇医药
单位：邢秉清(烟台市莱阳中心医院急症科 山东省莱阳市 265200)；陈永文(烟台市莱阳中心医院急症科 山东省莱阳市 265200)
关键词：中间综合征；有机磷化合物；中毒
齐鲁医学杂志000133 [中图分类号] R595.4 [文献标识码] B
[文章编号] 1008-0341(2000)01-0053-02
急性有机磷农药中毒是基层医院内科常见急症。随着诊治水平的提高，急性发作期病死率 逐渐下降，而中间综合征(IMS)已成为急性有机磷农药中毒急性期后死亡的主要原因之一。 1997年5月～1998年5月，我院共收治急性有机磷农药中毒病人89例，其中出现IMS者6例，占6 .7%.现将其诊治结果报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例，男3例，女3例；年龄27～44岁，平均35岁。中毒物种类：氧化乐果3例，对硫磷2例 ，敌敌畏1例。中毒途经均为口服。服毒量最小50mL，最大250mL.服毒至抢救时间最短者 15min，最长者40min，平均23min.
1.2 临床表现
本组6例病人就诊时均有明显胆碱能危象表现，如恶心、呕吐、呼吸困难、面部发绀、大汗 淋漓、口鼻分泌物增多、瞳孔缩小、肌束震颤、神志恍惚、昏迷、肺水肿。全血胆碱酯酶活 力测定结果示6例均为重度中毒。病人经温清水反复彻底洗胃，肌注解磷定注射液，静脉 推注阿托品，静滴氯磷定等治疗，达到阿托品化 后，即减量或延长间隔时间维持量应用阿托品。发生IMS时，6例病人神志均转清晰， 胆碱能危象消失。IMS最早出现于急性中毒后18h，最晚92h，平均58h.首发症状为饮水 呛咳、声音嘶哑3例，胸闷、抬头困难2例，呼吸肌麻痹1例。
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1.3 治疗方法及结果
确诊为IMS后，6例病人均给予有机磷农药中毒常规治疗，4例行气管插管，继之行气管切开 ，机械通气维持呼吸，直至自主呼吸完全恢复。结果：治愈4例，死亡2例，死亡原因均为呼 吸肌麻痹所致呼吸衰竭。
2 讨 论
急性有 机磷农药中毒IMS是指急性有机磷农药中毒经救治后，于急性胆碱能危象消失后1～4d，迟发 性神经病出现之前，以部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减 弱或麻痹为特征的一组临床表现[1]。曾有人称之为迟发性呼吸衰竭[2]。1987年Senanayake等[1]首次报道急性有机磷农药中毒IMS.戴耀曾等[2] 报道其发生率为7.6%～13.8%，病死率高达60%以上。
1997年以来，我院对急性有机磷农药中毒病人进行了细致的观察，提高了 对IMS的诊断率。1997年5月～1998年5月，我院收治的89例有机磷农药中毒病人中， 发生中间综合征6例，与文献报道基本相似[2]。 本组病人均为重度中毒，提示重度中毒易发生IMS，但王立军[3] 报道1例病人仅服敌敌畏5mL，中毒症状很轻，却发生了IMS，说明IMS的发生可能与个体 差异有关，与病人服毒剂量关系不大。
, 百拇医药
目前认为IMS发生机制为：胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后膜的功能。I MS临床上突出表现为肌无力，病人不能抬头，肩外展 和髋屈曲困难，并有睁眼困难，眼球活动受限、复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑和吞 咽困难等，少数病人出现咀嚼肌无力。当呼吸肌麻痹时，可出现不同程度呼吸困难，严重者 引起死亡，未见有感觉障碍[4]。本组病人因例数较少，未见有上述全部表现。但 当病人出现 饮水呛咳、声音嘶哑、抬头困难、胸闷、呼吸肌麻痹等早期症状时，即应及时确诊，并应与 有机磷农药中毒反跳引起的呼吸衰竭相鉴别。后者常因毒物清除不彻底，阿托品或胆碱酯酶 复能剂减量过早、过大，又重新出现胆碱能症状，应用阿托品治疗有效；而IMS病人应用阿 托品治疗无效，且应用大剂量阿托品可致阿托品中毒。
IMS的治疗以对症和 支持治疗为主，对症治疗以维持正常呼吸功能为重点。对已发现屈颈肌和肢体近端肌力弱或 脑神经支配肌力弱者，应高度警惕呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹一旦形成，机械通气几乎是目前 唯一的急救措施[5]。我们观察的6例病人中4例发生呼吸肌麻痹，施行气管 插管又行气管切开后均治愈；2例未行气管插管及气管切开的病人均死亡，我们的体会是机 械通气应尽早施行，不要等病人呼吸停止才实施。
, 百拇医药
关于胆碱酯酶复能剂的应用，我们认为不应过分强调其副作用，而致其用量明显不足。最近 有学者提出以突击量氯磷定为主的急救方案治疗IMS效果显著[6]，也肯定了胆碱酯 酶复能剂的另一作用——可以直接对抗胆碱能抑制剂所致神经肌肉接头阻断而引起的呼吸肌 麻痹[7]，关于胆碱酯酶复能剂的用量及其能否防治IMS，尚待进一步研究。
急性有机磷农药中毒病程中出现IMS应引起急诊医师的高度重视，出现声嘶、张口困 难、饮水呛咳和应用阿托品及胆碱酯酶复能剂治疗效果不佳时，应想到本征的可能。我们认 为诊断正确，治疗及时，IMS是可以治愈的。
作者简介 邢秉清，男，1969年6月生
参考文献
1，Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organopho-sphorus insecticides: an intermediate syndrome[J]. N Engl J Med, 1 987,316:761
, 百拇医药
2，戴耀曾,孙 杰.急性有机磷农药中毒迟发呼吸衰竭16例临床分析[J].中国工业医学杂志，1994,7:26
3，王立军.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗[J].中华内科 杂志，1997,36(11):785
4，陈灏珠主编.实用内科学[M].第10版.北京：人民 卫生出版社，1997.627～673
5，何风生.急性有机磷农药中毒“中间期无力综合征”[J].中华 劳动卫生职业病杂志，1996,14:257
6，赵德禄，王汉斌.急性有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹九例治疗观察[J].中华内科杂志，1998,37(2):126
7，王汉斌,赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治[J]. 中华内科杂志，1995,34:365
(1999-07-23收稿 2000-01-03修回), 百拇医药