83例急性重症有机磷农药中毒抢救体会
作者：杨垠蔚 徐菊香 韩步英 李芳
单位：杨垠蔚(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；徐菊香(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；韩步英(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；李芳(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)
关键词：有机磷农药；中毒；抢救
宁夏医学杂志000116 【摘要】 根据急性重症口服有机磷农药中毒患者的主要症状迅速进行重点而必要的体检作出诊断，采取彻底重复洗胃、甘露醇导泻、气管插管、解毒剂应用等综合治疗。结果83例患者中67例抢救成功，16例死亡，抢救成功率80.9%，死亡率19.3%，提示积极、准确的综合疗法是抢救急性重症有机磷农药中毒的有效措施。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949-(2000)01-0032-02
急性重症有机磷农药中毒是急诊常见病，严重危及生命，若能及时、准确治疗，可使患者转危为安。我院从1989～1998年共收治急性重症口服有机磷农药中毒83例，现将抢救体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组83例全部经口服中毒，其中男性17例，女性66例，年龄15～62岁，平均年龄34.5岁。发病到就诊时间30分钟～12小时，平均时间3小时51分钟。误服中毒9例，企图自杀服毒74例。中毒种类：辛硫磷5例，敌百虫10例，乐果16例，氧化乐果11例，敌敌畏23例，杜邦万灵6例，对硫磷(1605)7例，甲拌磷(3911)5例。
1.2 临床表现：本组病人均有不同程度的意识障碍，合并肺水肿21例，呼吸衰竭27例，休克5例，脑水肿12例，肾功能损害11例，合并多系统器官衰竭7例。
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多系统器官衰竭的诊断标准[1]：(1)多种原因导致两个或两个以上的器官功能衰竭；(2)可有急性心、肺、肝、肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血的临床表现。脑功能衰竭表现为非药物、非电解质失衡、非代谢性疾病引起的意识障碍，同时常有中枢性呼吸衰竭；(3)有应激性溃疡合并出血，24小时内需输血1000ml以上才能维持循环稳定。
1.3 治疗方法：彻底重复洗胃，其中插管洗胃80例，剖腹洗胃3例，20%甘露醇250～500ml导泻、利尿、补液，胆碱酯酶复能剂及阿托品的应用，吸氧，保持呼吸道通畅，治疗并发症等。
2 结果
67例抢救成功，16例死亡，抢救成功率80.7%，死亡率19.3%，服毒6小时内死亡6例，6～12小时死亡10例。各种有机磷中毒死亡例数：敌百虫1例，乐果2例，氧化乐果2例，敌敌畏4例，杜邦万灵2例，对硫磷3例，甲拌磷2例。死亡原因：呼吸衰竭7例，脑水肿1例，肾功能衰竭2例，中间型综合症2例，多系统器官衰竭4例。
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3 讨论
3.1 诊断：入院后根据主要症状迅速进行重点而必要的体检作出诊断，立即进行治疗。其特点是口服有机磷农药史，呼出气有大蒜味，大汗淋漓，意识障碍，瞳孔针尖样缩小，面色苍白，口唇紫绀，血压降低，呼吸困难，肌纤维颤动，全血胆碱脂酶活性测定在30%以下(试纸法)。
3.2 治疗
3.2.1 重复洗胃：洗胃是否及时，正确、彻底，是抢救成功的第一个关键，一般在服毒后6小时内洗胃最有效，超过6小时，部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要，采用插管洗胃法80例，病人左侧卧位，头低于腰部，插入胃管后，先抽尽胃内容物，若有条件，第一次抽出的原液保存以备检查。洗胃液一般用清水，温度32～38℃为宜，每次注入量200～300ml，如已知毒物的种类，也可选用适当的洗胃液，每次灌液后尽量排出，反复灌洗直至回收液澄清无味或无药碎片为止，洗胃液总量一般可用至6000～8000ml，甚至可用到1万～3万ml，超过1万ml以后，最好用生理盐水，因为大量低张液吸收，肺循环负荷加重，可致急性肺水肿、脑水肿，但总的原则是只要达到彻底洗胃的效果，则不必限制总量的多少。洗胃后保留胃管24小时，间隔4小时重复洗胃1次，避免吸收的农药从胃粘膜排出而重新吸收中毒[2]，重复洗胃时洗出液含有农药成份，仍需在4小时后继续重复洗胃，直至洗出液无色无味时中止，可重洗2～6次。剖腹洗胃3例，对具备下列情况使胃管无法插入者，可行剖腹洗胃：(1)服毒量大，就诊 晚，病情危重；(2)饱食后服毒，食物残渣反复堵塞胃管孔，灌洗不畅者；(3)食管粘膜水肿，食管痉挛致多次插管失败者，只要呼吸心跳未停，均应在内科积极抢救下不失时机地切胃彻底清洗[3]。
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3.2.2 甘露醇导泻：洗胃后20%甘露醇250～500ml胃管内注入，30～60分钟开始腹泻，在4～6小时内产生较好的导泻效果[4]，甘露醇口服后胃肠道吸收很少，在肠腔内能够迅速提高其渗透压、阻止肠道内水分及毒物吸收，产生明显的导泻作用，减轻中毒症状，促进康复，甘露醇导泻作用优于硫酸镁[5]，重度有机磷农药中毒病人多伴有呼吸衰竭及肾功能不全，应用大剂量阿托品，抑制了胃肠蠕动，再用硫酸镁导泻，可使硫酸镁在肠道内停留时间过长，易造成镁蓄积中毒。
3.2.3 胆碱酯酶复能剂的应用：胆碱酯酶复能剂可使胆碱酯酶脱磷化，恢复其活性 ，并可直接与血中有机磷结合形成无毒的化合物而排出体外，主要能解除烟碱样症状，但对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同，根据解磷定、氯磷定、双复磷的药理作用，择优选其一种使用，三者的用量比为1.6：1：0.75。复能剂应尽早使用，超过3天，中毒酶已老化，复能剂无效，首次足量且需重复使用，解磷定每天用量不能超过10g[4]，用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力，用法是稀释后静脉缓慢注射，防止快速引起血压升高，肌肉颤动，呼吸抑制和心律失常。
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3.2.4 阿托品的应用：阿托品是有机磷中毒的特效拮抗剂，可缓解体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状及中枢神经系统症状。应用原则是早期、快速、足量、反复、持续，其意义是：(1)早期是指一旦诊断急性有机磷农药中毒，就立即使用阿托品，更不可忙于洗胃操作，忘记同时使用阿托品；(2)迅速阿托品化，对重度中毒病人最好在半小时内阿托品化，最慢必须在4小时内阿托品化，然后静脉维持、调整，以迅速控制毒蕈碱样症状及部分中枢神经症状；(3)足量是指用药剂量能迅速实现阿托品化而达到治疗作用，但又不会造成阿托品中毒；(4)反复用药，阿托品作用短暂，注射后1小时开始消失，一般仅维持2～3小时，故应反复用药；(5)持续用药，急性有机磷农药中毒，有两个死亡高峰，以第二高峰为多见，中毒后24小时内是第一高峰，中毒后2～7天为第二高峰，治疗过程中注意阿托品化后不宜停药太早或减量过快，一般应继续3～5天，乐果中毒不应少于1周，出现反跳时重新阿托品化。
3.2.5 保持呼吸道通畅：有机磷农药对中枢神经系统的毒性作用易致中枢性呼吸衰竭，对胆碱酯酶活性的抑制则易致神经-肌肉接头处突触后功能障碍，深昏迷病人还有舌根后坠，气管分泌物积聚等因素参与，引起呼吸肌麻痹，发生周围性呼吸衰竭，有时可致患者突然死亡，后者称为中间型综合症，常发生于中毒后24～96小时[6]。对有呼吸衰竭先兆者行气管插管，辅助呼吸，及时清除呼吸道分泌物，能控制以上两种呼吸衰竭的发展，保证机体主要脏器的氧供，提高机体的抗毒能力，为胆碱酯酶复活提供了时间。气管插管一般保留48小时，待患者完全清醒，脑水肿完全消失后方可拔管，超过2日不能拔管者行气管切开术。
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3.2.6 低钾血症的防治：低钾血症多发生在住院后的5天之内，第2、3天是高峰，洗胃、利尿、较多地补充葡萄糖是丢失钾的主要途径，另外大量静注阿托品，可能掩盖低血钾的表现，而重度有机磷中毒常合并低血钾。低血钾影响机体组织细胞代谢、细胞内外离子平衡，可诱发严重的心律失常，给抢救治疗带来极大的困难，应早注意补钾、测定血钾，防止低血钾的发生。
3.2.7 其它治疗：包括吸氧，利尿，降颅压，预防感染，激素，保肝，强心，防治水电解质酸碱平衡紊乱，以及一些相应并发症的治疗。
责编：马兴忠
4 参考文献
[1]吴钟琪.医学临床三基训练医师分册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994.657
[2]李全甲，赵二明.二种洗胃方法对急性有机磷农药中毒病死率的影响[J].中国急危重病急救医学，1998，10(11)：693
, 百拇医药
[3]牛自强，杨乃军.经消化道急性药物中毒剖腹洗胃救治体会6例报告[J].宁夏医学杂志，1998，20(2)：125
[4]张步明，秦桂玺.急性有机磷农药中毒治疗现状与进展[J].中西医结合实用临床急救，1994，1(1)：47
[5]郭新胜，吴桂妆，李桂生.甘露醇导泻在急性中毒中的应用[J].中国乡村医生，1992，6：27
[6]陈灏珠.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1996.825～857
收稿：1999—07—21
修回：1999—09—16
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单位：杨垠蔚(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；徐菊香(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；韩步英(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)；李芳(宁夏彭阳县人民医院，宁夏 彭阳 756500)
关键词：有机磷农药；中毒；抢救
宁夏医学杂志000116 【摘要】 根据急性重症口服有机磷农药中毒患者的主要症状迅速进行重点而必要的体检作出诊断，采取彻底重复洗胃、甘露醇导泻、气管插管、解毒剂应用等综合治疗。结果83例患者中67例抢救成功，16例死亡，抢救成功率80.9%，死亡率19.3%，提示积极、准确的综合疗法是抢救急性重症有机磷农药中毒的有效措施。
【中图分类号】 R595.4 【文献标识码】 B
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文章编号：1001-5949-(2000)01-0032-02
急性重症有机磷农药中毒是急诊常见病，严重危及生命，若能及时、准确治疗，可使患者转危为安。我院从1989～1998年共收治急性重症口服有机磷农药中毒83例，现将抢救体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组83例全部经口服中毒，其中男性17例，女性66例，年龄15～62岁，平均年龄34.5岁。发病到就诊时间30分钟～12小时，平均时间3小时51分钟。误服中毒9例，企图自杀服毒74例。中毒种类：辛硫磷5例，敌百虫10例，乐果16例，氧化乐果11例，敌敌畏23例，杜邦万灵6例，对硫磷(1605)7例，甲拌磷(3911)5例。
1.2 临床表现：本组病人均有不同程度的意识障碍，合并肺水肿21例，呼吸衰竭27例，休克5例，脑水肿12例，肾功能损害11例，合并多系统器官衰竭7例。
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多系统器官衰竭的诊断标准[1]：(1)多种原因导致两个或两个以上的器官功能衰竭；(2)可有急性心、肺、肝、肾功能衰竭及弥漫性血管内凝血的临床表现。脑功能衰竭表现为非药物、非电解质失衡、非代谢性疾病引起的意识障碍，同时常有中枢性呼吸衰竭；(3)有应激性溃疡合并出血，24小时内需输血1000ml以上才能维持循环稳定。
1.3 治疗方法：彻底重复洗胃，其中插管洗胃80例，剖腹洗胃3例，20%甘露醇250～500ml导泻、利尿、补液，胆碱酯酶复能剂及阿托品的应用，吸氧，保持呼吸道通畅，治疗并发症等。
2 结果
67例抢救成功，16例死亡，抢救成功率80.7%，死亡率19.3%，服毒6小时内死亡6例，6～12小时死亡10例。各种有机磷中毒死亡例数：敌百虫1例，乐果2例，氧化乐果2例，敌敌畏4例，杜邦万灵2例，对硫磷3例，甲拌磷2例。死亡原因：呼吸衰竭7例，脑水肿1例，肾功能衰竭2例，中间型综合症2例，多系统器官衰竭4例。
, http://www.100md.com
3 讨论
3.1 诊断：入院后根据主要症状迅速进行重点而必要的体检作出诊断，立即进行治疗。其特点是口服有机磷农药史，呼出气有大蒜味，大汗淋漓，意识障碍，瞳孔针尖样缩小，面色苍白，口唇紫绀，血压降低，呼吸困难，肌纤维颤动，全血胆碱脂酶活性测定在30%以下(试纸法)。
3.2 治疗
3.2.1 重复洗胃：洗胃是否及时，正确、彻底，是抢救成功的第一个关键，一般在服毒后6小时内洗胃最有效，超过6小时，部分毒物仍可滞留于胃内，多数仍有洗胃的必要，采用插管洗胃法80例，病人左侧卧位，头低于腰部，插入胃管后，先抽尽胃内容物，若有条件，第一次抽出的原液保存以备检查。洗胃液一般用清水，温度32～38℃为宜，每次注入量200～300ml，如已知毒物的种类，也可选用适当的洗胃液，每次灌液后尽量排出，反复灌洗直至回收液澄清无味或无药碎片为止，洗胃液总量一般可用至6000～8000ml，甚至可用到1万～3万ml，超过1万ml以后，最好用生理盐水，因为大量低张液吸收，肺循环负荷加重，可致急性肺水肿、脑水肿，但总的原则是只要达到彻底洗胃的效果，则不必限制总量的多少。洗胃后保留胃管24小时，间隔4小时重复洗胃1次，避免吸收的农药从胃粘膜排出而重新吸收中毒[2]，重复洗胃时洗出液含有农药成份，仍需在4小时后继续重复洗胃，直至洗出液无色无味时中止，可重洗2～6次。剖腹洗胃3例，对具备下列情况使胃管无法插入者，可行剖腹洗胃：(1)服毒量大，就诊 晚，病情危重；(2)饱食后服毒，食物残渣反复堵塞胃管孔，灌洗不畅者；(3)食管粘膜水肿，食管痉挛致多次插管失败者，只要呼吸心跳未停，均应在内科积极抢救下不失时机地切胃彻底清洗[3]。
, 百拇医药
3.2.2 甘露醇导泻：洗胃后20%甘露醇250～500ml胃管内注入，30～60分钟开始腹泻，在4～6小时内产生较好的导泻效果[4]，甘露醇口服后胃肠道吸收很少，在肠腔内能够迅速提高其渗透压、阻止肠道内水分及毒物吸收，产生明显的导泻作用，减轻中毒症状，促进康复，甘露醇导泻作用优于硫酸镁[5]，重度有机磷农药中毒病人多伴有呼吸衰竭及肾功能不全，应用大剂量阿托品，抑制了胃肠蠕动，再用硫酸镁导泻，可使硫酸镁在肠道内停留时间过长，易造成镁蓄积中毒。
3.2.3 胆碱酯酶复能剂的应用：胆碱酯酶复能剂可使胆碱酯酶脱磷化，恢复其活性 ，并可直接与血中有机磷结合形成无毒的化合物而排出体外，主要能解除烟碱样症状，但对各种有机磷农药中毒的疗效并不完全相同，根据解磷定、氯磷定、双复磷的药理作用，择优选其一种使用，三者的用量比为1.6：1：0.75。复能剂应尽早使用，超过3天，中毒酶已老化，复能剂无效，首次足量且需重复使用，解磷定每天用量不能超过10g[4]，用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力，用法是稀释后静脉缓慢注射，防止快速引起血压升高，肌肉颤动，呼吸抑制和心律失常。
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3.2.4 阿托品的应用：阿托品是有机磷中毒的特效拮抗剂，可缓解体内过量的乙酰胆碱引起的毒蕈碱样症状及中枢神经系统症状。应用原则是早期、快速、足量、反复、持续，其意义是：(1)早期是指一旦诊断急性有机磷农药中毒，就立即使用阿托品，更不可忙于洗胃操作，忘记同时使用阿托品；(2)迅速阿托品化，对重度中毒病人最好在半小时内阿托品化，最慢必须在4小时内阿托品化，然后静脉维持、调整，以迅速控制毒蕈碱样症状及部分中枢神经症状；(3)足量是指用药剂量能迅速实现阿托品化而达到治疗作用，但又不会造成阿托品中毒；(4)反复用药，阿托品作用短暂，注射后1小时开始消失，一般仅维持2～3小时，故应反复用药；(5)持续用药，急性有机磷农药中毒，有两个死亡高峰，以第二高峰为多见，中毒后24小时内是第一高峰，中毒后2～7天为第二高峰，治疗过程中注意阿托品化后不宜停药太早或减量过快，一般应继续3～5天，乐果中毒不应少于1周，出现反跳时重新阿托品化。
3.2.5 保持呼吸道通畅：有机磷农药对中枢神经系统的毒性作用易致中枢性呼吸衰竭，对胆碱酯酶活性的抑制则易致神经-肌肉接头处突触后功能障碍，深昏迷病人还有舌根后坠，气管分泌物积聚等因素参与，引起呼吸肌麻痹，发生周围性呼吸衰竭，有时可致患者突然死亡，后者称为中间型综合症，常发生于中毒后24～96小时[6]。对有呼吸衰竭先兆者行气管插管，辅助呼吸，及时清除呼吸道分泌物，能控制以上两种呼吸衰竭的发展，保证机体主要脏器的氧供，提高机体的抗毒能力，为胆碱酯酶复活提供了时间。气管插管一般保留48小时，待患者完全清醒，脑水肿完全消失后方可拔管，超过2日不能拔管者行气管切开术。
, http://www.100md.com
3.2.6 低钾血症的防治：低钾血症多发生在住院后的5天之内，第2、3天是高峰，洗胃、利尿、较多地补充葡萄糖是丢失钾的主要途径，另外大量静注阿托品，可能掩盖低血钾的表现，而重度有机磷中毒常合并低血钾。低血钾影响机体组织细胞代谢、细胞内外离子平衡，可诱发严重的心律失常，给抢救治疗带来极大的困难，应早注意补钾、测定血钾，防止低血钾的发生。
3.2.7 其它治疗：包括吸氧，利尿，降颅压，预防感染，激素，保肝，强心，防治水电解质酸碱平衡紊乱，以及一些相应并发症的治疗。
责编：马兴忠
4 参考文献
[1]吴钟琪.医学临床三基训练医师分册[M].长沙：湖南科学技术出版社，1994.657
[2]李全甲，赵二明.二种洗胃方法对急性有机磷农药中毒病死率的影响[J].中国急危重病急救医学，1998，10(11)：693
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[3]牛自强，杨乃军.经消化道急性药物中毒剖腹洗胃救治体会6例报告[J].宁夏医学杂志，1998，20(2)：125
[4]张步明，秦桂玺.急性有机磷农药中毒治疗现状与进展[J].中西医结合实用临床急救，1994，1(1)：47
[5]郭新胜，吴桂妆，李桂生.甘露醇导泻在急性中毒中的应用[J].中国乡村医生，1992，6：27
[6]陈灏珠.内科学[M].第四版.北京：人民卫生出版社，1996.825～857
收稿：1999—07—21
修回：1999—09—16
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