牵引成骨技术治疗小下颌畸形伴OSAS效果的初步报告
作者：唐友盛 高益鸣 沈国芳 邱蔚六 卢晓峰 徐竹梅
单位：上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011
关键词：下颌骨；颞下颌关节；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
中华口腔医学杂志000103 摘 要：目的：分析评价下颌骨牵引延长技术治疗小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)后，患者上呼吸道、睡眠呼吸暂停指数及血氧的变化。方法：对5例小下颌畸形伴OSAS患者应用口内型牵引器行下颌骨牵引成骨延长下颌骨体、前伸下颌骨、扩大咽腔。结果：5例下颌骨体最大牵引幅度为24.40 mm，最小牵引幅度8.50 mm。在小颌畸形得到明显改善的同时，患者咽腔扩大，睡眠呼吸暂停指数明显下降，血氧饱和度显著上升。最长随访时间11个月，无复发。牵引过程中未出现牵引器松脱、未成骨或骨缝过早联合等现象。结论：与以往的小下颌畸形伴OSAS的手术治疗相比，下颌骨牵引延长术不但手术创伤小、操作简单、避免了植骨及由此带来的供、受区并发症，而且其下颌前移、咽腔扩大的效果更为明显且稳定。具有重要的应用及推广价值。
, http://www.100md.com
Management of micrognathia deformity associated with obstructive sleep apnea syndrome by distraction osteogenesis
TANG Yousheng
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
GAO Yiming
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
, 百拇医药
SHEN Guofang
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
Abstract：Objective：To review the early results of lengthening of the mandible by distraction osteogenesis for the correction of micrognathia deformity and treatment of the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) simultaneously.Methods：5 cases with micrognathia deformity associated with OSAS resulted from unilateral/bilateral temporomandibular joint ankylosis had undergone mandibular distraction osteogenesis.In all of the patients intraoral device was employed.Cephalometric radiographs and polysomnograms were obtained preoperatively and postoperatively.Results：The average distraction distance was 15.28 mm (range 8.5 mm to 24.4 mm).The micrognathia deformity was corrected effectively，at the mean time the incapacious pharyngeal airway was ameliorated.The patients' Apnea Index (AI)had been decreasing,SaO2 during sleep had got to rise.Conclusions：Compared with the traditional surgery for the micrognathia associated with OSAS,the technique of mandibular distraction osteogenesis has the advantages of avoiding bone grafting and donor side morbidity,expanding the surrounding soft tissue concurrently,reducing the extent of operation and stability of the treatment effects.
, http://www.100md.com
Key words：Mandible; Temporomandibular joint；Obstructive sleep apnea syndrome▲
牵引成骨技术(distraction osteogenesis，DO)是通过骨切开后应用特制的牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到骨骼延长的目的[1]。这一技术最初应用于四肢骨的延长，现在颅颌面领域也已推广应用[2]。该技术的应用使正颌外科得到了进一步的发展和完善。通过对下颌骨各部位的牵引，可成功地进行小颌畸形、偏颌畸形、上颌骨发育不良等颌骨畸形的矫治[3-7]，Cohen等[8]应用该技术治疗儿童先天性颅颌面畸形伴上呼吸道阻塞，取得了较好的治疗效果。我们自1997年11月以来对5例小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者应用DO治疗，现报告如下。
, 百拇医药
材料与方法
1.临床资料：5例小下颌畸形病例中男性3例，女性2例；年龄10～43岁，平均21.4岁。全组小下颌畸形均继发于颞下颌关节强直，其中双侧颞下颌关节强直2例(1例为双侧颞下颌关节重建术后4年，1例为双侧髁突骨折继发颞下颌关节强直行双侧髁突切除关节重建术后4年)、2例右颞下颌关节强直、1例左颞下颌关节强直关节重建术后复发。所有病例术前均经多导程睡眠监护仪(polysomnography，PSG)夜间持续监测明确OSAS的诊断。病例资料见表1。
表1 病例资料 病
例
性
别
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
诊断
下颌骨特征
1
男
10
右TMJ强直、OSAS
下颌后缩伴右偏、张口受限
2
男
43
双TMJ强直术后、OSAS
下颌后缩
3
, http://www.100md.com
女
18
左TMJ强直术后、OSAS
下颌后缩伴左偏
4
女
14
右TMJ强直、OSAS
下颌后缩伴右偏、张口受限
5
男
22
左TMJ强直术后复发、OSAS
, http://www.100md.com
下颌后缩伴左偏、张口受限
注：TMJ：颞下颌关节；OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
2.牵引装置：采用由德国Martin公司生产以及自行设计制作的口内型成骨牵引器(由旋转杆、连体式或离体式牵引体、固位脚及固位螺钉组成)。旋转杆每转1圈，牵引器伸长0.4～0.5 mm。最大牵引长度为20 mm及25 mm。根据患者下颌骨前伸需要选择不同类型牵引器。
3.手术：全麻下进行。颌下有原手术瘢痕者采用颌下及颊沟联合切口；口外无瘢痕者采用口内切口。充分暴露手术野至能自由安放牵引器为止。先行下颌体-角部皮质骨截开后，再断下颌骨以保护下齿槽神经。安置牵引器时避免损伤牙根及牙胚，牵引体则暴露在口腔内，旋转杆由口内伸出(图1)。对颞下颌关节强直伴张口受限的患者，同时行下颌升支垂直截骨后缘倒置、咬肌筋膜关节窝充填颞下颌关节成形术。
, 百拇医药
图1 牵引器安置后牵引旋转杆自口内伸出
4.下颌骨牵引延长：根据Ilizarov[9]的牵引原则，术后需牵引延迟期，此期的长短目前尚有争议[2]。我们在术后5～6 d开始牵引。主要依据术后局部组织的反应。牵引以(0.8～1.0)mm/d的速度进行，按下颌骨延长要求牵引到位后固定3个月左右拆除牵引器，当新骨密度与原下颌骨密度相近时即可拆除。牵引成骨期间定期摄X线片观察骨生成及下颌骨伸长情况。本组病例牵引的延迟时间、牵引速度、固定时间见表2。
表2 本组下颌骨牵引的各项指标 病例
延迟时间
(d)
牵引速度与频率
牵引幅度(mm)
, http://www.100md.com
固定时间
(d)
右侧
左侧
1
5.0
0.5 mm，2次/d
20.00
14.00
88.0
2
5.0
1.0 mm/d
, 百拇医药
8.50
8.50
74.0
3
5.0
0.4 mm，2次/d
14.40
17.00
99.0
4
6.0
0.8 mm/d
15.20
, http://www.100md.com
14.40
73.0
5
5.0
0.4 mm，2次/d
16.40
24.40
124.0
平均
5.2
-
14.90
15.66
, 百拇医药
91.6
5.X线测量及多导睡眠监测：应用X线头颅侧位定位片测量软件进行牵引前后X线头颅侧位定位片测量(图2)。牵引前后均进行夜间PSG持续监测。
PNS-UPW:鼻咽腔的深度 U-MPW：口咽腔的深度 V-LPW：咽下气道的深度 PNS：后鼻棘点 U：软腭最下点 V：舌根最下点 T：舌尖最前点 AH：舌骨最前点 GE：颏嵴点 UPW：上咽壁点 MPW：中咽壁点 LPW：下咽壁点
图2 头颅侧位片的参考标志
结果
拆除牵引器时进行牵引长度测量结果见表2。牵引时牵引区出现短暂疼痛是由于瘢痕及其他软组织受牵拉所致[10]。1例出现颊部软组织感染，应用抗生素后痊愈。1例一侧下颌骨延长24.40 mm者牵引器固定124 d后拆除时仍有下唇麻木。经下颌骨牵引延长后X线头颅定位侧位片显示患者咽腔气道均有明显增宽(表3，图3～5)；PSG监测显示患者的睡眠呼吸暂停指数、呼吸暂停平均持续时间和血氧饱和度降低至90%以下的次数均显著减少。经下颌骨牵引延长后不但患者的面型得到明显改善，而且其睡眠呼吸阻塞状况明显好转。
, 百拇医药
表3 下颌骨牵引前后口咽腔气道的改变 测量项目
牵引前
牵引前
P值
s
s
SNB(°)
63.10
3.02
68.42
, 百拇医药
3.24
<0.01
PNS-UPW(mm)
21.48
1.92
22.80
1.62
<0.05
U-MPW(mm)
4.47
1.26
10.15
3.12
, 百拇医药
<0.01
V-LPW(mm)
11.77
2.03
14.03
1.77
<0.05
PAS(mm)
7.55
2.86
10.89
2.44
>0.05
, 百拇医药
AH-CC
26.44
4.12
29.01
3.41
<0.01
AH-MP
23.49
5.77
18.49
5.74
<0.01
SPA(OPA-OA)
, http://www.100md.com
83.24
6.03
40.58
5.59
<0.01
(SPA+TA)/OPA
79.52
5.96
73.55
3.14
>0.05
注：PNS-UPW、U-MPW、V-LPW、AH同图2；PAS：舌根与咽后壁间的最短距离；AH-CC：平行于FH测量的AH至颈椎前缘的距离；AH-MP：AH至下颌平面的垂直距离；SPA/(OPS-OA)：软腭占咽部面积中的比率；(SPA+TA)/OPA：舌、软腭占口咽面积的比率
, 百拇医药
图3 下颌骨牵引前下颌后缩，咽腔狭窄
图4 下颌骨牵引延长后咽腔明显扩大，牵引器下方新骨生长良好
图5 牵引器拆除后，咽腔明显扩大
讨论
牵引成骨技术在颅颌面外科的临床应用仅6～7年的时间[4]，但其发展迅速足以见其巨大的临床应用潜力[2]。颌面骨畸形引起的上气道狭窄、阻塞，运用牵引成骨技术延长下颌骨，改善上气道狭窄状况，Moore等[12]1994年首先进行了报道。Cohen等[8]对16例各种颅面畸形继发上气道阻塞患者用牵引成骨技术进行治疗，虽因患者年龄过小及应用了口外型牵引器而出现钉道感染、牵引器松脱，暂时性下齿槽神经麻痹等并发症，但治疗效果仍令人鼓舞。我们应用口内型牵引装置对5例小下颌畸形伴OSAS进行了下颌骨牵引延长，未出现钉道感染、牵引器松脱等。由手术牵拉损伤引起的术后暂时性下唇麻木普遍存在，仅1例牵引延长24.40 mm者在拆除牵引器时仍有下齿槽神经麻木，考虑下齿槽神经被牵引延长所致，这与Diner等[10，11]的下颌骨牵引延长结果相似。1例出现颊部软组织感染，系牵引器顶住颊部粘膜组织创伤所致。
, 百拇医药
颞下颌关节强直引起的小下颌畸形往往同时伴舌后坠及舌骨向后下移位[8]，导致咽腔狭小。所以在颞下颌关节重建的同时，前移或延长下颌骨是治疗OSAS的关键。以往的手术由于植入骨的部分吸收、局部软组织量不足及降下颌肌群的强大张力，大大降低了治疗效果。下颌体部截骨经缓慢牵引使下颌骨远心端向前延伸，在牵引形成的间隙内生长新骨，此新骨同时拥有丰富的血液供应，上述问题就可以得到解决。
颞下颌关节强直伴OSAS者咽腔气道直径低于健康人[13，14]。本组测量数据显示经下颌骨牵引延长后，咽腔气道指数有显著改善。患者睡眠呼吸暂停指数、血氧饱和度也得到改善。
我们曾应用各种正颌手术的方法对各类颌骨畸形伴OSAS的病例行手术治疗[15，16]，与需自体骨移植或取自体筋膜的术式相比，牵引成骨技术避免植骨并可延长下颌骨、前移舌骨，扩大咽腔。由于颞下颌关节强直继发小下颌、OSAS往往还涉及到颞下颌关节及上颌骨的畸形，所以牵引成骨只是手术治疗的重要部分，而不是全部。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Costantino PD，Friedman CD.Distraction osteogenesis.Applications for mandibular regrowth.Otolaryngol Clin North Am，1991，24:1433-1443.
[2]Tavakoli K，Stewart KJ，Poole MD.Distraction osteogenesis in craniofacial surgery: a review.Ann Plast Surg，1998，40:88-99.
[3]Chin M.The role of distraction osteogenesis in oral and maxillofacial surgery.J Oral Maxillofac Surg，1998，56:805-806.
, 百拇医药
[4]McCarthy JG，Schreiber J，Karp N，et al.Lengthening of the human mandible by gradual distraction.Plast Reconstr Surg，1992，89:1-8.
[5]Diner PA，Kollar EM，Martinez H，et al.Intraoral distraction for mandibular lengthening: a technical innovation.J Craniomaxillofac Surg，1996，24:92-95.
[6]Stucki-McCormick SU.Reconstruction of the mandibular condyle using transport distraction osteogenesis.J Craniofac Surg，1997，8:48-52.
, 百拇医药
[7]Guerrero CA，Bell WH，Contasti GI，et al.Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis.Br J Oral Maxillofac Surg，1997，35:383-392.
[8]Cohen SR，Simms C，Burstein FD.Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities.Plast Reconstr Surg，1998.101:312-318.
[9]Ilizarov GA.Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening.Clin Orthop，1990，250:8-26.
, 百拇医药
[10]Diner PA，Kollar E，Martinez H，et al.Submerged intraoral device for mandibular lengthening.J Craniomaxillofac Surg，1997，25:116-123.
[11]Block MS，Daire J，Stover J，et al.Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis.J Oral Maxillofac Surg，1993，51:652-660.
[12]Moore MH，Guzman-Stein G，Proudman TW，et al.Mandibular lengthening by distraction for airway obstruction in Treacher-Collins Syndrome.J Craniofac Surg，1994，5:22-25.
, 百拇医药
[13]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS硬组织头影测量特征.上海口腔医学，1997，6：87-90.
[14]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS软组织头影测量特征.上海口腔医学，1997，6：91-94.
[15]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS患者手术前后睡眠变化.上海口腔医学，1997，6：195-197.
[16]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS患者外科手术前后头影测量变化.上海口腔医学，1997，6：95-98.
收稿日期：1998-12-23, 百拇医药
单位：上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011
关键词：下颌骨；颞下颌关节；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
中华口腔医学杂志000103 摘 要：目的：分析评价下颌骨牵引延长技术治疗小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)后，患者上呼吸道、睡眠呼吸暂停指数及血氧的变化。方法：对5例小下颌畸形伴OSAS患者应用口内型牵引器行下颌骨牵引成骨延长下颌骨体、前伸下颌骨、扩大咽腔。结果：5例下颌骨体最大牵引幅度为24.40 mm，最小牵引幅度8.50 mm。在小颌畸形得到明显改善的同时，患者咽腔扩大，睡眠呼吸暂停指数明显下降，血氧饱和度显著上升。最长随访时间11个月，无复发。牵引过程中未出现牵引器松脱、未成骨或骨缝过早联合等现象。结论：与以往的小下颌畸形伴OSAS的手术治疗相比，下颌骨牵引延长术不但手术创伤小、操作简单、避免了植骨及由此带来的供、受区并发症，而且其下颌前移、咽腔扩大的效果更为明显且稳定。具有重要的应用及推广价值。
, http://www.100md.com
Management of micrognathia deformity associated with obstructive sleep apnea syndrome by distraction osteogenesis
TANG Yousheng
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
GAO Yiming
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
, 百拇医药
SHEN Guofang
(Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,Shanghai Second Medical University,Shanghai 200011,China)
Abstract：Objective：To review the early results of lengthening of the mandible by distraction osteogenesis for the correction of micrognathia deformity and treatment of the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) simultaneously.Methods：5 cases with micrognathia deformity associated with OSAS resulted from unilateral/bilateral temporomandibular joint ankylosis had undergone mandibular distraction osteogenesis.In all of the patients intraoral device was employed.Cephalometric radiographs and polysomnograms were obtained preoperatively and postoperatively.Results：The average distraction distance was 15.28 mm (range 8.5 mm to 24.4 mm).The micrognathia deformity was corrected effectively，at the mean time the incapacious pharyngeal airway was ameliorated.The patients' Apnea Index (AI)had been decreasing,SaO2 during sleep had got to rise.Conclusions：Compared with the traditional surgery for the micrognathia associated with OSAS,the technique of mandibular distraction osteogenesis has the advantages of avoiding bone grafting and donor side morbidity,expanding the surrounding soft tissue concurrently,reducing the extent of operation and stability of the treatment effects.
, http://www.100md.com
Key words：Mandible; Temporomandibular joint；Obstructive sleep apnea syndrome▲
牵引成骨技术(distraction osteogenesis，DO)是通过骨切开后应用特制的牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到骨骼延长的目的[1]。这一技术最初应用于四肢骨的延长，现在颅颌面领域也已推广应用[2]。该技术的应用使正颌外科得到了进一步的发展和完善。通过对下颌骨各部位的牵引，可成功地进行小颌畸形、偏颌畸形、上颌骨发育不良等颌骨畸形的矫治[3-7]，Cohen等[8]应用该技术治疗儿童先天性颅颌面畸形伴上呼吸道阻塞，取得了较好的治疗效果。我们自1997年11月以来对5例小下颌畸形伴阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者应用DO治疗，现报告如下。
, 百拇医药
材料与方法
1.临床资料：5例小下颌畸形病例中男性3例，女性2例；年龄10～43岁，平均21.4岁。全组小下颌畸形均继发于颞下颌关节强直，其中双侧颞下颌关节强直2例(1例为双侧颞下颌关节重建术后4年，1例为双侧髁突骨折继发颞下颌关节强直行双侧髁突切除关节重建术后4年)、2例右颞下颌关节强直、1例左颞下颌关节强直关节重建术后复发。所有病例术前均经多导程睡眠监护仪(polysomnography，PSG)夜间持续监测明确OSAS的诊断。病例资料见表1。
表1 病例资料 病
例
性
别
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
诊断
下颌骨特征
1
男
10
右TMJ强直、OSAS
下颌后缩伴右偏、张口受限
2
男
43
双TMJ强直术后、OSAS
下颌后缩
3
, http://www.100md.com
女
18
左TMJ强直术后、OSAS
下颌后缩伴左偏
4
女
14
右TMJ强直、OSAS
下颌后缩伴右偏、张口受限
5
男
22
左TMJ强直术后复发、OSAS
, http://www.100md.com
下颌后缩伴左偏、张口受限
注：TMJ：颞下颌关节；OSAS：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
2.牵引装置：采用由德国Martin公司生产以及自行设计制作的口内型成骨牵引器(由旋转杆、连体式或离体式牵引体、固位脚及固位螺钉组成)。旋转杆每转1圈，牵引器伸长0.4～0.5 mm。最大牵引长度为20 mm及25 mm。根据患者下颌骨前伸需要选择不同类型牵引器。
3.手术：全麻下进行。颌下有原手术瘢痕者采用颌下及颊沟联合切口；口外无瘢痕者采用口内切口。充分暴露手术野至能自由安放牵引器为止。先行下颌体-角部皮质骨截开后，再断下颌骨以保护下齿槽神经。安置牵引器时避免损伤牙根及牙胚，牵引体则暴露在口腔内，旋转杆由口内伸出(图1)。对颞下颌关节强直伴张口受限的患者，同时行下颌升支垂直截骨后缘倒置、咬肌筋膜关节窝充填颞下颌关节成形术。
, 百拇医药
图1 牵引器安置后牵引旋转杆自口内伸出
4.下颌骨牵引延长：根据Ilizarov[9]的牵引原则，术后需牵引延迟期，此期的长短目前尚有争议[2]。我们在术后5～6 d开始牵引。主要依据术后局部组织的反应。牵引以(0.8～1.0)mm/d的速度进行，按下颌骨延长要求牵引到位后固定3个月左右拆除牵引器，当新骨密度与原下颌骨密度相近时即可拆除。牵引成骨期间定期摄X线片观察骨生成及下颌骨伸长情况。本组病例牵引的延迟时间、牵引速度、固定时间见表2。
表2 本组下颌骨牵引的各项指标 病例
延迟时间
(d)
牵引速度与频率
牵引幅度(mm)
, http://www.100md.com
固定时间
(d)
右侧
左侧
1
5.0
0.5 mm，2次/d
20.00
14.00
88.0
2
5.0
1.0 mm/d
, 百拇医药
8.50
8.50
74.0
3
5.0
0.4 mm，2次/d
14.40
17.00
99.0
4
6.0
0.8 mm/d
15.20
, http://www.100md.com
14.40
73.0
5
5.0
0.4 mm，2次/d
16.40
24.40
124.0
平均
5.2
-
14.90
15.66
, 百拇医药
91.6
5.X线测量及多导睡眠监测：应用X线头颅侧位定位片测量软件进行牵引前后X线头颅侧位定位片测量(图2)。牵引前后均进行夜间PSG持续监测。
PNS-UPW:鼻咽腔的深度 U-MPW：口咽腔的深度 V-LPW：咽下气道的深度 PNS：后鼻棘点 U：软腭最下点 V：舌根最下点 T：舌尖最前点 AH：舌骨最前点 GE：颏嵴点 UPW：上咽壁点 MPW：中咽壁点 LPW：下咽壁点
图2 头颅侧位片的参考标志
结果
拆除牵引器时进行牵引长度测量结果见表2。牵引时牵引区出现短暂疼痛是由于瘢痕及其他软组织受牵拉所致[10]。1例出现颊部软组织感染，应用抗生素后痊愈。1例一侧下颌骨延长24.40 mm者牵引器固定124 d后拆除时仍有下唇麻木。经下颌骨牵引延长后X线头颅定位侧位片显示患者咽腔气道均有明显增宽(表3，图3～5)；PSG监测显示患者的睡眠呼吸暂停指数、呼吸暂停平均持续时间和血氧饱和度降低至90%以下的次数均显著减少。经下颌骨牵引延长后不但患者的面型得到明显改善，而且其睡眠呼吸阻塞状况明显好转。
, 百拇医药
表3 下颌骨牵引前后口咽腔气道的改变 测量项目
牵引前
牵引前
P值
s
s
SNB(°)
63.10
3.02
68.42
, 百拇医药
3.24
<0.01
PNS-UPW(mm)
21.48
1.92
22.80
1.62
<0.05
U-MPW(mm)
4.47
1.26
10.15
3.12
, 百拇医药
<0.01
V-LPW(mm)
11.77
2.03
14.03
1.77
<0.05
PAS(mm)
7.55
2.86
10.89
2.44
>0.05
, 百拇医药
AH-CC
26.44
4.12
29.01
3.41
<0.01
AH-MP
23.49
5.77
18.49
5.74
<0.01
SPA(OPA-OA)
, http://www.100md.com
83.24
6.03
40.58
5.59
<0.01
(SPA+TA)/OPA
79.52
5.96
73.55
3.14
>0.05
注：PNS-UPW、U-MPW、V-LPW、AH同图2；PAS：舌根与咽后壁间的最短距离；AH-CC：平行于FH测量的AH至颈椎前缘的距离；AH-MP：AH至下颌平面的垂直距离；SPA/(OPS-OA)：软腭占咽部面积中的比率；(SPA+TA)/OPA：舌、软腭占口咽面积的比率
, 百拇医药
图3 下颌骨牵引前下颌后缩，咽腔狭窄
图4 下颌骨牵引延长后咽腔明显扩大，牵引器下方新骨生长良好
图5 牵引器拆除后，咽腔明显扩大
讨论
牵引成骨技术在颅颌面外科的临床应用仅6～7年的时间[4]，但其发展迅速足以见其巨大的临床应用潜力[2]。颌面骨畸形引起的上气道狭窄、阻塞，运用牵引成骨技术延长下颌骨，改善上气道狭窄状况，Moore等[12]1994年首先进行了报道。Cohen等[8]对16例各种颅面畸形继发上气道阻塞患者用牵引成骨技术进行治疗，虽因患者年龄过小及应用了口外型牵引器而出现钉道感染、牵引器松脱，暂时性下齿槽神经麻痹等并发症，但治疗效果仍令人鼓舞。我们应用口内型牵引装置对5例小下颌畸形伴OSAS进行了下颌骨牵引延长，未出现钉道感染、牵引器松脱等。由手术牵拉损伤引起的术后暂时性下唇麻木普遍存在，仅1例牵引延长24.40 mm者在拆除牵引器时仍有下齿槽神经麻木，考虑下齿槽神经被牵引延长所致，这与Diner等[10，11]的下颌骨牵引延长结果相似。1例出现颊部软组织感染，系牵引器顶住颊部粘膜组织创伤所致。
, 百拇医药
颞下颌关节强直引起的小下颌畸形往往同时伴舌后坠及舌骨向后下移位[8]，导致咽腔狭小。所以在颞下颌关节重建的同时，前移或延长下颌骨是治疗OSAS的关键。以往的手术由于植入骨的部分吸收、局部软组织量不足及降下颌肌群的强大张力，大大降低了治疗效果。下颌体部截骨经缓慢牵引使下颌骨远心端向前延伸，在牵引形成的间隙内生长新骨，此新骨同时拥有丰富的血液供应，上述问题就可以得到解决。
颞下颌关节强直伴OSAS者咽腔气道直径低于健康人[13，14]。本组测量数据显示经下颌骨牵引延长后，咽腔气道指数有显著改善。患者睡眠呼吸暂停指数、血氧饱和度也得到改善。
我们曾应用各种正颌手术的方法对各类颌骨畸形伴OSAS的病例行手术治疗[15，16]，与需自体骨移植或取自体筋膜的术式相比，牵引成骨技术避免植骨并可延长下颌骨、前移舌骨，扩大咽腔。由于颞下颌关节强直继发小下颌、OSAS往往还涉及到颞下颌关节及上颌骨的畸形，所以牵引成骨只是手术治疗的重要部分，而不是全部。
, http://www.100md.com
参考文献：
[1]Costantino PD，Friedman CD.Distraction osteogenesis.Applications for mandibular regrowth.Otolaryngol Clin North Am，1991，24:1433-1443.
[2]Tavakoli K，Stewart KJ，Poole MD.Distraction osteogenesis in craniofacial surgery: a review.Ann Plast Surg，1998，40:88-99.
[3]Chin M.The role of distraction osteogenesis in oral and maxillofacial surgery.J Oral Maxillofac Surg，1998，56:805-806.
, 百拇医药
[4]McCarthy JG，Schreiber J，Karp N，et al.Lengthening of the human mandible by gradual distraction.Plast Reconstr Surg，1992，89:1-8.
[5]Diner PA，Kollar EM，Martinez H，et al.Intraoral distraction for mandibular lengthening: a technical innovation.J Craniomaxillofac Surg，1996，24:92-95.
[6]Stucki-McCormick SU.Reconstruction of the mandibular condyle using transport distraction osteogenesis.J Craniofac Surg，1997，8:48-52.
, 百拇医药
[7]Guerrero CA，Bell WH，Contasti GI，et al.Mandibular widening by intraoral distraction osteogenesis.Br J Oral Maxillofac Surg，1997，35:383-392.
[8]Cohen SR，Simms C，Burstein FD.Mandibular distraction osteogenesis in the treatment of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities.Plast Reconstr Surg，1998.101:312-318.
[9]Ilizarov GA.Clinical application of the tension-stress effect for limb lengthening.Clin Orthop，1990，250:8-26.
, 百拇医药
[10]Diner PA，Kollar E，Martinez H，et al.Submerged intraoral device for mandibular lengthening.J Craniomaxillofac Surg，1997，25:116-123.
[11]Block MS，Daire J，Stover J，et al.Changes in the inferior alveolar nerve following mandibular lengthening in the dog using distraction osteogenesis.J Oral Maxillofac Surg，1993，51:652-660.
[12]Moore MH，Guzman-Stein G，Proudman TW，et al.Mandibular lengthening by distraction for airway obstruction in Treacher-Collins Syndrome.J Craniofac Surg，1994，5:22-25.
, 百拇医药
[13]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS硬组织头影测量特征.上海口腔医学，1997，6：87-90.
[14]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS软组织头影测量特征.上海口腔医学，1997，6：91-94.
[15]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS患者手术前后睡眠变化.上海口腔医学，1997，6：195-197.
[16]卢晓峰，邱蔚六，唐友盛，等.颞颌关节强直继发OSAS患者外科手术前后头影测量变化.上海口腔医学，1997，6：95-98.
收稿日期：1998-12-23, 百拇医药