Mller细胞锥，中心凹解剖学上忽略的部分与其在黄斑裂孔和黄斑中心凹视网膜劈裂的发病机制中作用的假说
作者：郭莉茹
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版000108Müller Cell Cone,an Overlooked Part
of the Anatomy of the Fovea Centralis
Hypotheses Concerning Its Role in the Pathogenesis of Macular Hole and Foveomacular Retinoschisis
J.Donald M.Gass,MD
(The Department of Ophthalmology, Vanderbilt University, Nashville, Tenn.)
, http://www.100md.com
锥形Müller细胞带在解剖和病理学方面很少被认识，它构成中心凹的中央和内层。对这些细胞在黄斑结构性整合、作为叶黄素的贮存器和黄斑疾病的发病机制，尤其是特发性黄斑裂孔和黄斑中心凹劈裂等方面的重要性，提出假说。
一些眼科解剖和病理学的标准教科书上，抱有一种错误概念：中心凹仅仅由视锥细胞构成1，2。Yamada3的报告认为这一点被大大忽略了，他调查研究了中心凹的电镜检查结果。他发现一种特殊分化的M
ller细胞倒置锥形区域构成了中心凹的底部((Mller细胞锥)。
这篇报道的目的是回顾中心凹的超微结构，并描述4种假说：(1)Mller细胞锥是聚集视网膜叶黄素的贮存器，(2)Mller细胞锥是中心凹的主要支持结构，(3)Mller细胞锥在年龄相关性黄斑裂孔的形成中起主要作用，(4)Mller细胞锥是导致黄斑中心凹劈裂的特定活体显微镜标记的主要变化部位。
, 百拇医药
中心凹的超微结构
1969年，Yamada3报道了1位45岁女性眼的中心凹光学和电子显微镜解剖。中心凹的内半层部分由Mller细胞的倒置锥形区域构成(Mller细胞锥)。锥的尖端位于外界膜，该处无感受器细胞核(箭头，如图1)。锥的基底构成中心凹的底部，并延伸到中心凹周围的斜坡区域(长箭头，如图1)。为电子显微镜检查用的薄切片在光学显微镜下可见，Mller细胞的胞浆构成了显示光学空区的Mller细胞锥的外侧部分。胞浆在朝向Mller细胞锥的基底部慢慢变致密。锥内Mller细胞浆在电子显微镜下明显为低密度，与之相对比，在Mller细胞被感受器轴突紧密包绕的视网膜其它部位，Mller细胞浆密度较高。Mller细胞锥是无轴突的，除尖端附近之外，该处长外侧锥纤维由外界膜向前延伸而来，并穿过Mller细胞浆向周围锥细胞核呈放射状分布(箭头，如图1)。Mller细胞浆中出现一些不典型神经胶质细胞或异位神经节细胞核。Yamada的报道中没有陈述构成锥的Mller细胞的细胞核的定位。与中心凹周围区域(1.5μm)相比，Mller细胞锥内表面的内界膜较薄(10-20nm)。Hogan及其合作者4后来证实了Yamada的发现。
, 百拇医药
图1 中心凹的解剖图，示Mller细胞锥(Mcc),其基底(长箭头)与内界膜相连，其顶端相当于外界膜的中心(箭头)。表明了Henle神经纤维层(H)和节细胞层的中心凹边缘(g)。该图是作者对Yamada的显微照片的注解
假 说
假说1:Mller细胞锥是视网膜叶黄素的贮存器。叶黄素在构成Mller细胞锥的细胞中聚集，并与这个区域细胞浆的特殊低密度有部分关系。
研究者发现确定视网膜叶黄素的确切位置很困难。Snodderly及其合作者5报道，视网膜叶黄素在中心凹的内部分和被认为是纤维层(感受器轴突层和内丛状层)的中心凹周围区域最为集中。因为中心凹区域的神经纤维层最薄，所以可能大部分叶黄素存在于Mller细胞中，并解释了锥区细胞浆的低密度。同样，大部分中心凹旁浅层叶黄素，存在于构成Mller细胞锥基底而不是内丛状层的细胞。浅层视网膜叶黄素，仅仅从中心凹无毛细血管区向前延伸一小段距离至斜坡区域，在无毛细血管区边缘应用氩蓝绿光凝时，它可能是引起浅层视网膜灼伤的原因。除中心凹旁区域外，在整个黄斑区，叶黄素大部分局限于外核层和外丛状层。叶黄素在朝向黄斑周围区域逐渐变稀疏。不同程度的年龄相关性黄斑裂孔的患者，其假盖瓣中出现高度密集的叶黄素，是支持Mller细胞锥中存在密集的叶黄素的另一证据6，7。
, 百拇医药
假说2：Mller细胞锥是中心凹的主要支持结构。Mller细胞锥作为间质，把中心凹的感受器细胞联结在一起。如果没有这种神经胶质细胞作为间质，视网膜感受器细胞层及其水平放射状薄层神经纤维，将会在各种情况下对圆形隆起处的破坏和孔的形成高度易感，包括感光层视网膜脱离、微小损伤、黄斑囊样水肿和黄斑变性。
假说3：Mller细胞锥在年龄相关性黄斑裂孔形成中起主要作用。年龄相关性黄斑裂孔的发展过程中出现的最早改变包括，Mller细胞锥与玻璃体皮质分界面的变性，Mller细胞在中心凹前玻璃体皮质的侵犯和增殖，中心凹前玻璃体皮质的收缩，Mller细胞锥的破坏，在圆形隆起处的视网膜全层裂开，感受器细胞层的离心性退缩和孔前不透明体的形成。
, 百拇医药
相当多的证据表明，特发性年龄相关性黄斑裂孔的形成过程中，首先发生的是紧密附着在Mller细胞锥内界膜上的中心凹前玻璃体皮质收缩。Mller细胞锥在中心凹前玻璃体皮质的侵犯和增殖，可能是导致中心凹前玻璃体皮质收缩和以上一系列假设结果的重要原因。最近，研究者用光学相干性断层照相术和扫描电镜研究即将发生黄斑裂孔的患者，他们已经证明了，一些伴囊肿形成的患者出现中心凹劈裂迹象8，9。Mller细胞锥为出现的劈裂提供了解剖学基础。在视网膜感受器细胞层发生的劈裂则不同。Madreperla等10和Ezra等7研究了20例3期黄斑裂孔手术中切除的盖瓣。在所有病例中都发现了玻璃体自身皮质，和Mller细胞和(或)纤维性星形胶质细胞。在约50%的病例中发现了内层视网膜的碎片，包括内界膜、神经突和一些perikarya。这一迹象表明，在某些病例中，中心凹前玻璃体皮质的收缩，导致内界膜Mller细胞锥，浅层内锥纤维(Henle层)，有时为少量锥核的撕脱。50%病例中未能找到内层视网膜成分，说明在未发生内层视网膜撕脱的病例中，中心凹前玻璃体皮质收缩能够导致Mller细胞锥的溶解和在圆形隆起处的中心小凹裂开。未发现大量锥细胞核、外界膜成分和内锥感受器，这证实了，在年龄相关性黄斑裂孔的形成中很少出现马蹄状中央凹裂孔和全层视网膜盖瓣。一些黄斑裂孔患者的对侧健眼和一些即将发生黄斑裂孔的眼，B超及光学相干性断层照相术显示中心凹前区域玻璃体皮质明显脱离9，11。一些作者认为，玻璃体正常移动时的正切牵引作用于中心凹，可能是导致黄斑裂孔形成的原因12。但是，中心凹旁玻璃体脱离是中心凹前皮质收缩的原因、结果、还是两者无关，尚属未知。
, 百拇医药
假说4：影响Mller细胞锥的先天异常与黄斑中心凹劈裂的活体显微镜特殊图像有关。X-性连锁青少年性视网膜劈裂症的临床特征表现为，100%出现于儿童和年青患者，大约50%周边视网膜劈裂患者，和所谓玻璃体纱膜患者出现特殊黄斑改变(黄斑中心凹劈裂)。随后，呈细小多囊性改变的小浅层放射状网，特征性的黄斑中心凹劈裂，都被非特征性的萎缩性病变所取代。病理组织学上，周边网膜的劈裂出现在浅层，即神经节细胞层和神经纤维层之间。病理组织学和超微结构证明，内层Mller细胞的变性可能是X-性连锁青少年性视网膜劈裂症的原因13，14。不幸的是，所有的眼在眼球摘除术后病理学检查都未发现典型的黄斑中心凹劈裂。在Yamada对正常中心凹的超微结构进行研究之前，如果认为在中心凹不存在Mller细胞或神经节细胞，而只存在一些神经纤维，那么对黄斑中心凹劈裂就没有模棱两可的解释了。
我们需要对不同年龄和性别的患者进行更进一步的中心凹超微结构研究，以便对年龄相关性黄斑裂孔和其他影响黄斑紊乱的发病机制提出更多的看法。
Arch Ophthalmol 1999;117∶821-823
李子良校, 百拇医药
单位：
关键词：
美国医学会眼科杂志中文版000108Müller Cell Cone,an Overlooked Part
of the Anatomy of the Fovea Centralis
Hypotheses Concerning Its Role in the Pathogenesis of Macular Hole and Foveomacular Retinoschisis
J.Donald M.Gass,MD
(The Department of Ophthalmology, Vanderbilt University, Nashville, Tenn.)
, http://www.100md.com
锥形Müller细胞带在解剖和病理学方面很少被认识，它构成中心凹的中央和内层。对这些细胞在黄斑结构性整合、作为叶黄素的贮存器和黄斑疾病的发病机制，尤其是特发性黄斑裂孔和黄斑中心凹劈裂等方面的重要性，提出假说。
一些眼科解剖和病理学的标准教科书上，抱有一种错误概念：中心凹仅仅由视锥细胞构成1，2。Yamada3的报告认为这一点被大大忽略了，他调查研究了中心凹的电镜检查结果。他发现一种特殊分化的M
ller细胞倒置锥形区域构成了中心凹的底部((Mller细胞锥)。这篇报道的目的是回顾中心凹的超微结构，并描述4种假说：(1)M
ller细胞锥是聚集视网膜叶黄素的贮存器，(2)Mller细胞锥是中心凹的主要支持结构，(3)Mller细胞锥在年龄相关性黄斑裂孔的形成中起主要作用，(4)Mller细胞锥是导致黄斑中心凹劈裂的特定活体显微镜标记的主要变化部位。, 百拇医药
中心凹的超微结构
1969年，Yamada3报道了1位45岁女性眼的中心凹光学和电子显微镜解剖。中心凹的内半层部分由M
ller细胞的倒置锥形区域构成(Mller细胞锥)。锥的尖端位于外界膜，该处无感受器细胞核(箭头，如图1)。锥的基底构成中心凹的底部，并延伸到中心凹周围的斜坡区域(长箭头，如图1)。为电子显微镜检查用的薄切片在光学显微镜下可见，Mller细胞的胞浆构成了显示光学空区的Mller细胞锥的外侧部分。胞浆在朝向Mller细胞锥的基底部慢慢变致密。锥内Mller细胞浆在电子显微镜下明显为低密度，与之相对比，在Mller细胞被感受器轴突紧密包绕的视网膜其它部位，Mller细胞浆密度较高。Mller细胞锥是无轴突的，除尖端附近之外，该处长外侧锥纤维由外界膜向前延伸而来，并穿过Mller细胞浆向周围锥细胞核呈放射状分布(箭头，如图1)。Mller细胞浆中出现一些不典型神经胶质细胞或异位神经节细胞核。Yamada的报道中没有陈述构成锥的Mller细胞的细胞核的定位。与中心凹周围区域(1.5μm)相比，Mller细胞锥内表面的内界膜较薄(10-20nm)。Hogan及其合作者4后来证实了Yamada的发现。, 百拇医药
图1 中心凹的解剖图，示M
ller细胞锥(Mcc),其基底(长箭头)与内界膜相连，其顶端相当于外界膜的中心(箭头)。表明了Henle神经纤维层(H)和节细胞层的中心凹边缘(g)。该图是作者对Yamada的显微照片的注解假 说
假说1:M
ller细胞锥是视网膜叶黄素的贮存器。叶黄素在构成Mller细胞锥的细胞中聚集，并与这个区域细胞浆的特殊低密度有部分关系。研究者发现确定视网膜叶黄素的确切位置很困难。Snodderly及其合作者5报道，视网膜叶黄素在中心凹的内部分和被认为是纤维层(感受器轴突层和内丛状层)的中心凹周围区域最为集中。因为中心凹区域的神经纤维层最薄，所以可能大部分叶黄素存在于M
ller细胞中，并解释了锥区细胞浆的低密度。同样，大部分中心凹旁浅层叶黄素，存在于构成Mller细胞锥基底而不是内丛状层的细胞。浅层视网膜叶黄素，仅仅从中心凹无毛细血管区向前延伸一小段距离至斜坡区域，在无毛细血管区边缘应用氩蓝绿光凝时，它可能是引起浅层视网膜灼伤的原因。除中心凹旁区域外，在整个黄斑区，叶黄素大部分局限于外核层和外丛状层。叶黄素在朝向黄斑周围区域逐渐变稀疏。不同程度的年龄相关性黄斑裂孔的患者，其假盖瓣中出现高度密集的叶黄素，是支持Mller细胞锥中存在密集的叶黄素的另一证据6，7。, 百拇医药
假说2：M
ller细胞锥是中心凹的主要支持结构。Mller细胞锥作为间质，把中心凹的感受器细胞联结在一起。如果没有这种神经胶质细胞作为间质，视网膜感受器细胞层及其水平放射状薄层神经纤维，将会在各种情况下对圆形隆起处的破坏和孔的形成高度易感，包括感光层视网膜脱离、微小损伤、黄斑囊样水肿和黄斑变性。假说3：M
ller细胞锥在年龄相关性黄斑裂孔形成中起主要作用。年龄相关性黄斑裂孔的发展过程中出现的最早改变包括，Mller细胞锥与玻璃体皮质分界面的变性，Mller细胞在中心凹前玻璃体皮质的侵犯和增殖，中心凹前玻璃体皮质的收缩，Mller细胞锥的破坏，在圆形隆起处的视网膜全层裂开，感受器细胞层的离心性退缩和孔前不透明体的形成。, 百拇医药
相当多的证据表明，特发性年龄相关性黄斑裂孔的形成过程中，首先发生的是紧密附着在M
ller细胞锥内界膜上的中心凹前玻璃体皮质收缩。Mller细胞锥在中心凹前玻璃体皮质的侵犯和增殖，可能是导致中心凹前玻璃体皮质收缩和以上一系列假设结果的重要原因。最近，研究者用光学相干性断层照相术和扫描电镜研究即将发生黄斑裂孔的患者，他们已经证明了，一些伴囊肿形成的患者出现中心凹劈裂迹象8，9。Mller细胞锥为出现的劈裂提供了解剖学基础。在视网膜感受器细胞层发生的劈裂则不同。Madreperla等10和Ezra等7研究了20例3期黄斑裂孔手术中切除的盖瓣。在所有病例中都发现了玻璃体自身皮质，和Mller细胞和(或)纤维性星形胶质细胞。在约50%的病例中发现了内层视网膜的碎片，包括内界膜、神经突和一些perikarya。这一迹象表明，在某些病例中，中心凹前玻璃体皮质的收缩，导致内界膜Mller细胞锥，浅层内锥纤维(Henle层)，有时为少量锥核的撕脱。50%病例中未能找到内层视网膜成分，说明在未发生内层视网膜撕脱的病例中，中心凹前玻璃体皮质收缩能够导致Mller细胞锥的溶解和在圆形隆起处的中心小凹裂开。未发现大量锥细胞核、外界膜成分和内锥感受器，这证实了，在年龄相关性黄斑裂孔的形成中很少出现马蹄状中央凹裂孔和全层视网膜盖瓣。一些黄斑裂孔患者的对侧健眼和一些即将发生黄斑裂孔的眼，B超及光学相干性断层照相术显示中心凹前区域玻璃体皮质明显脱离9，11。一些作者认为，玻璃体正常移动时的正切牵引作用于中心凹，可能是导致黄斑裂孔形成的原因12。但是，中心凹旁玻璃体脱离是中心凹前皮质收缩的原因、结果、还是两者无关，尚属未知。, 百拇医药
假说4：影响M
ller细胞锥的先天异常与黄斑中心凹劈裂的活体显微镜特殊图像有关。X-性连锁青少年性视网膜劈裂症的临床特征表现为，100%出现于儿童和年青患者，大约50%周边视网膜劈裂患者，和所谓玻璃体纱膜患者出现特殊黄斑改变(黄斑中心凹劈裂)。随后，呈细小多囊性改变的小浅层放射状网，特征性的黄斑中心凹劈裂，都被非特征性的萎缩性病变所取代。病理组织学上，周边网膜的劈裂出现在浅层，即神经节细胞层和神经纤维层之间。病理组织学和超微结构证明，内层Mller细胞的变性可能是X-性连锁青少年性视网膜劈裂症的原因13，14。不幸的是，所有的眼在眼球摘除术后病理学检查都未发现典型的黄斑中心凹劈裂。在Yamada对正常中心凹的超微结构进行研究之前，如果认为在中心凹不存在Mller细胞或神经节细胞，而只存在一些神经纤维，那么对黄斑中心凹劈裂就没有模棱两可的解释了。我们需要对不同年龄和性别的患者进行更进一步的中心凹超微结构研究，以便对年龄相关性黄斑裂孔和其他影响黄斑紊乱的发病机制提出更多的看法。
Arch Ophthalmol 1999;117∶821-823
李子良校, 百拇医药