激光治疗新生血管性青光眼临床分析
作者：王润生 韩晓星
单位：王润生(西安市第四医院眼科暨西安市眼底病研究所 陕西 710004)；韩晓星(西安市第一医院眼科)
关键词：新生血管；青光眼；激光
中国中医眼科杂志000109 摘要 目的 评价激光治疗新生血管性青光眼的疗效和最佳方式的选择。方法 对38例新生血管性青光眼均施行巩膜Nd：YAG激光睫状体光凝术，其中18只眼眼底清晰者配合行氩氪离子激光全视网膜光凝术，6只眼行氩氪激光虹膜新生血管光凝术。结果 经巩膜睫状体Nd：YAG激光光凝的患者中1个月和12个月后分别有27只眼和24只眼眼压等于或低于3.87 kPa。手术成功率分别为71%和63%。在18只眼配合氩氪离子激光进行全视网膜光凝治疗后1个月和大于12个月的患者中，眼压等于或低于3 kPa者分别为15只眼和14只眼，成功率分别为83%和77.7%。6只眼虹膜新生血管氩氪离子光凝术后1个月眼压均等于或低于3 kPa，虹膜新生血管大部分萎缩者4只眼，成功率为66.6%。患者中发生了不同程度的并发症。结论 激光光凝是治疗新生血管性青光眼的方法之一，但术中和术后仍有相当比例的患者会发生不同类型和不同程度的并发症。
, http://www.100md.com
A clinical observation of effect of laser on treatment of neovascular glaucoma
Wang Runsheng Han Xiaoxing
Department of Ophthalmology , Xian Fourth Hospital, Shaxi 710004,China
Abstract OBJECTIVE To evaluate the efficiency of laser on treatment of neovascular glaucoma.METHODS Nd:YAG laser cyclophotocoagulation through the sclera was performed in the treatment of 38 patients with neovascular glaucoma, and combined with argon-krypton laser panretinal photocoagulation in the 18 eyes with a favorable visibility of fundus, and the iris neovascularization phtocoagulation in the 6 eyes. RESULTS There were the intraocular pressure ( IOP ) stabilized at 3.87 kPa or lower in the 27 eyes after treatment of Nd:YAG laser photocoagulation through the sclera at one month, and in the 24 eyes at 12 months respectively. Successful rate of operation was 71% and 63%. Fifteen eyes had the inrtaocular pressure stabilized at 3 kPa or lower at one month after treatment, and 14 eyes at 12 months or more in the 18 eye combined with argon-krypton laser punretinal photocoagulation respectively. Successful rate of operation was 83% and 77.7% respectively. Iris neovascularizations were photocoagulated with argon-krypton laser in the 6 eyes, and their IOP were 3 kPa or lower at one month. There was atrophy of a majority of iris neovascularization in the 4 eyes. Successful rate of the treatment was 66.6%。Some complications occurred in various degree in this patients. CONCLUSIONS Although laser photocoagulation of neovascular glaucoma may produce the complications in some patients, it is one of therapeutics.
, 百拇医药
Key words neovascularization glaucoma laser
新生血管性青光眼是视网膜血管性疾病的一种严重并发症，也是上述部分眼病的最后最差归宿，其治疗难度是不言而喻的，我们从1995～1997年激光治疗本病38例，观察12～16个月，报告如下。
1 材料和方法
仪器：Nd：YAG激光为湖北产连续Nd：YAG机，光导纤维为内芯0.6mm，光纤头磨平。氩激光器为美国产HGM氩激光器和Coherent Omni氪离子4波长激光器。经接触镜激光波入视网膜及虹膜表面。
病例选择：自1995年3月至1997年12月新生血管性青光眼患者38例，均为单眼患病，其中男27例，女11例；平均年龄41.2岁±2.2岁。引起新生血管性青光眼的原发病有：视网膜中央或半侧静脉阻塞17只眼，糖尿病视网膜病变13只眼，静脉周围炎3只眼，Coats病1只眼；慢性葡萄膜炎2只眼，原因不明者2只眼。38只眼中有玻璃体积血12只眼，全部病例虹膜表面均布新生血管。眼压≥5.2kPa，角膜不同程度水肿，曾行滤过手术失败者6只眼。
, http://www.100md.com
方法：术前半小时肌肉注射止血敏0.5g，以2%利多卡因和0.75%布比卡因混合球后麻醉，的卡因结膜表面麻醉。开睑器开大眼睑，充分暴露眼球。用剥去外皮的0.6mm光导纤维，其尖端应磨平，一方面增大接触面积，另一方面避免对结膜刺扎伤。调节YAG激光器电流在5～17安，在角巩缘外1.5～3mm处擦干水分，光纤头紧贴眼球壁进行光凝2排60～90个点。其能量以接近出现微爆破声，或前房出现气泡为宜。如出现较多的微爆破声则术中及术后易出现前房出血，反应太轻则达不到治疗效果。光凝避开3∶00及9∶00方位处球壁，以免损伤睫状后长动脉。术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg和庆大霉素2万u混合液。
氩氪激光用纯绿、黄绿混合、黄或红光。能量及时间以在视网膜上出现Ⅲ级中度反应为宜。虹膜新生血管则尽量用纯绿光光凝。
术后处理：①20%甘露醇250 mg静脉滴注，每日1次，连续7～10天。7～10天后依眼压情况斟情使用。②密切观察前房炎症反应及前房出血，术前3日每日结膜下注射地塞米松2.5mg，以减轻术后炎症反应。必要时全身应用皮质激素。
, 百拇医药
2 结果
2.1 成功率
38只眼经一次Nd：YAG睫状体光凝1月后眼压≤3.87kPa者24只眼，4～12周症状改善不明显及眼压2次上升者行二次同上光凝成功3只眼，共27只眼，成功率71%，1年后眼压稳定在≤3.87kPa者24只眼，成功率63%。
对上述27只眼中眼压>3.3kPa的14只眼和经睫状体光凝未成功但屈光间质较透明的4只眼用氩氪离子激光行全或超全视网膜光凝。术后1个月眼压≤3kPa者15只眼，成功率占18只眼的83%。1年后成功者14只眼，占18只眼的77.7%。
对经巩膜睫状体光凝后眼压在3.87kPa的4只眼和睫状体光凝失败的2只眼进行氩氪离子激光对虹膜新生血管直接光凝，术后1月新生血管大部分萎缩及眼压≤3kPa者4只眼，成功率66.7%，失败的2只眼系睫状体光凝失败者。
, 百拇医药
三项共30只眼成功，总成功率78.9%。其中4只眼滤过手术失败者激光治疗成功。视力：30只眼成功者中视力无变化者23只眼，下降者3只眼，提高者4只眼，最佳1只眼由眼前指数上升到0.1。
2.2 并发症
2.2.1 前房出血：经巩膜睫状体光凝术中出血11只眼，术后4日内出血4只眼。13只眼经治疗出血吸收。2只眼术后4日内反复大量出血，虽经前房冲洗但最终仍发生角膜变性。虹膜新生血管直接光凝的6只眼中前房出血2只眼，术中和术后4日前房出血各1只眼，经治疗均吸收。氩氪离子激光全视网膜光凝者无前房出血发生。
2.2.2 前房气泡：经睫状体光凝者38只眼中18只眼术中有经后房进入前房的气泡，系因光凝中出现的反应，其中13只眼伴前房出血。前房气泡可在手术当日吸收，根据38只眼的临床分析，我们认为术中前房气泡和前房出血提示激光能量偏大，是睫状体损伤较重的表现。
, 百拇医药
2.2.3 眼痛；多数患者有轻度眼痛，持续2～10小时，系睫状体损伤所致，术后服消炎痛有助于减轻疼痛。
2.2.4 虹膜萎缩：虹膜新生血管直接光凝的6只眼均不同程度的虹膜萎缩。
2.2.5 交感性眼炎：虽仅发生1例，但此是最严重的并发症，此例术中前房无出血有气泡，术后3日术眼前房出血甚多，虽经积极处理终因无效果而发生眼球萎缩。半年后对侧眼发生可疑交感性眼炎，经治疗病情稳定。
2.2.6 视网膜脉络膜出血：2只眼仅限于光凝斑处的出血，接触镜加压血止，氩氪离子激光全视网膜光凝时可由于能量过大或焦点过聚损伤玻璃膜及脉络膜血管所致。
3 讨论
3.1 激光治疗新生血管性青光眼原理
, 百拇医药 新生血管性青光眼是目前治疗最困难的一种青光眼，其发生的原因是由于多种眼底血管病所致的视网膜玻璃体内大量新生血管因子刺激虹膜血管增生，新生的血管内皮细胞不健全，血清血浆外漏，一方面眼内容增加；另一方面血浆内纤维蛋白等成分增多不易通过小梁而使眼压增高。滤过性手术对此往往由于巩膜瓣间，结膜与Tenon膜或巩膜之间的粘连而致失败。而且手术中新生血管出血给操作带来困难。睫状体冷冻术免于眼球摘除之苦，但许多病人远期则以眼球痨或眼球萎缩告终。Ahmed青光眼阀植入术是近年来治疗难治性青光眼的热点方法，但对新生血管性青光眼则由于新生血管因子引起导管和植入盘周围纤维血管增生，导致包囊过度纤维化而失去滤过功能。Lloyd等〔1〕的研究结果证实了此点，郭文毅等观察该术后1个月的成功率只有55.6%，6个月以上下降到40%〔2〕。Nd:YAG激光的波长是1064mm，它可透过结膜巩膜在睫状体处光凝，睫状体经光凝萎缩而使睫状体分泌房水的功能下降达到眼内压下降的目的。动物实验证实Nd:YAG经巩膜光凝后在睫状体呈“弹坑样”破坏〔3〕。氩氪离子激光全视网膜光凝在于减少新生血管因子的产生而使新生血管逐渐萎缩。
, 百拇医药
3.2 并发症的预防和治疗
我们在早期所做病例光凝中可有十多次微爆破声和气泡及出血。术后反应亦相应较重，术后4日内前房出血及眼球逐渐萎缩，对侧眼交感性眼炎即属此。因而我们认为光凝能量应在出现微爆破、产生气泡的临界值，而光凝时间可稍延长到1秒左右即起到治疗效果，并发症亦可减少。为了提高疗效，在睫状体光凝术后，如屈光间质清晰尽早行全视网膜光凝，其目的在于减少新生血管因子的产生而使新生血管逐渐萎缩。对屈光间质稍混，视网膜水肿明显者依次选用氪黄绿混合或氪黄或氪红光光凝，因其较纯绿光透过率强而可达到Ⅲ级反应。黄红光较绿光透过力强而易发生脉络膜视网膜出血，术中应不断调整能量和曝光时间。血红蛋白对绿光吸收好，所以对虹膜新生血管光凝也应以纯绿光为主。睫状体光凝术后甘露醇等脱水剂和肾上腺皮质激素的局部和全身应用是降低术后炎性反应和反应性眼压增高的重要措施，并应定期随访观察健眼以便对交感性眼炎早期发现及时治疗。
参考文献
, 百拇医药
1.Lloyd M A E,Bearveldt G,Heuer D K,et al.Initial clinical experience with the bearveldt implant in complicated glaucomas. Ophthalmology,1994,101:640
2.郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等.Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志，1997，33：417～420
3.周 炜，徐 岩，靳伟民，等.Nd:YAG激光经巩膜睫状体光凝的实验研究.眼科研究，1994，12：10～12
收稿：1999-07-02
修回：1999-10-15, 百拇医药
单位：王润生(西安市第四医院眼科暨西安市眼底病研究所 陕西 710004)；韩晓星(西安市第一医院眼科)
关键词：新生血管；青光眼；激光
中国中医眼科杂志000109 摘要 目的 评价激光治疗新生血管性青光眼的疗效和最佳方式的选择。方法 对38例新生血管性青光眼均施行巩膜Nd：YAG激光睫状体光凝术，其中18只眼眼底清晰者配合行氩氪离子激光全视网膜光凝术，6只眼行氩氪激光虹膜新生血管光凝术。结果 经巩膜睫状体Nd：YAG激光光凝的患者中1个月和12个月后分别有27只眼和24只眼眼压等于或低于3.87 kPa。手术成功率分别为71%和63%。在18只眼配合氩氪离子激光进行全视网膜光凝治疗后1个月和大于12个月的患者中，眼压等于或低于3 kPa者分别为15只眼和14只眼，成功率分别为83%和77.7%。6只眼虹膜新生血管氩氪离子光凝术后1个月眼压均等于或低于3 kPa，虹膜新生血管大部分萎缩者4只眼，成功率为66.6%。患者中发生了不同程度的并发症。结论 激光光凝是治疗新生血管性青光眼的方法之一，但术中和术后仍有相当比例的患者会发生不同类型和不同程度的并发症。
, http://www.100md.com
A clinical observation of effect of laser on treatment of neovascular glaucoma
Wang Runsheng Han Xiaoxing
Department of Ophthalmology , Xian Fourth Hospital, Shaxi 710004,China
Abstract OBJECTIVE To evaluate the efficiency of laser on treatment of neovascular glaucoma.METHODS Nd:YAG laser cyclophotocoagulation through the sclera was performed in the treatment of 38 patients with neovascular glaucoma, and combined with argon-krypton laser panretinal photocoagulation in the 18 eyes with a favorable visibility of fundus, and the iris neovascularization phtocoagulation in the 6 eyes. RESULTS There were the intraocular pressure ( IOP ) stabilized at 3.87 kPa or lower in the 27 eyes after treatment of Nd:YAG laser photocoagulation through the sclera at one month, and in the 24 eyes at 12 months respectively. Successful rate of operation was 71% and 63%. Fifteen eyes had the inrtaocular pressure stabilized at 3 kPa or lower at one month after treatment, and 14 eyes at 12 months or more in the 18 eye combined with argon-krypton laser punretinal photocoagulation respectively. Successful rate of operation was 83% and 77.7% respectively. Iris neovascularizations were photocoagulated with argon-krypton laser in the 6 eyes, and their IOP were 3 kPa or lower at one month. There was atrophy of a majority of iris neovascularization in the 4 eyes. Successful rate of the treatment was 66.6%。Some complications occurred in various degree in this patients. CONCLUSIONS Although laser photocoagulation of neovascular glaucoma may produce the complications in some patients, it is one of therapeutics.
, 百拇医药
Key words neovascularization glaucoma laser
新生血管性青光眼是视网膜血管性疾病的一种严重并发症，也是上述部分眼病的最后最差归宿，其治疗难度是不言而喻的，我们从1995～1997年激光治疗本病38例，观察12～16个月，报告如下。
1 材料和方法
仪器：Nd：YAG激光为湖北产连续Nd：YAG机，光导纤维为内芯0.6mm，光纤头磨平。氩激光器为美国产HGM氩激光器和Coherent Omni氪离子4波长激光器。经接触镜激光波入视网膜及虹膜表面。
病例选择：自1995年3月至1997年12月新生血管性青光眼患者38例，均为单眼患病，其中男27例，女11例；平均年龄41.2岁±2.2岁。引起新生血管性青光眼的原发病有：视网膜中央或半侧静脉阻塞17只眼，糖尿病视网膜病变13只眼，静脉周围炎3只眼，Coats病1只眼；慢性葡萄膜炎2只眼，原因不明者2只眼。38只眼中有玻璃体积血12只眼，全部病例虹膜表面均布新生血管。眼压≥5.2kPa，角膜不同程度水肿，曾行滤过手术失败者6只眼。
, http://www.100md.com
方法：术前半小时肌肉注射止血敏0.5g，以2%利多卡因和0.75%布比卡因混合球后麻醉，的卡因结膜表面麻醉。开睑器开大眼睑，充分暴露眼球。用剥去外皮的0.6mm光导纤维，其尖端应磨平，一方面增大接触面积，另一方面避免对结膜刺扎伤。调节YAG激光器电流在5～17安，在角巩缘外1.5～3mm处擦干水分，光纤头紧贴眼球壁进行光凝2排60～90个点。其能量以接近出现微爆破声，或前房出现气泡为宜。如出现较多的微爆破声则术中及术后易出现前房出血，反应太轻则达不到治疗效果。光凝避开3∶00及9∶00方位处球壁，以免损伤睫状后长动脉。术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg和庆大霉素2万u混合液。
氩氪激光用纯绿、黄绿混合、黄或红光。能量及时间以在视网膜上出现Ⅲ级中度反应为宜。虹膜新生血管则尽量用纯绿光光凝。
术后处理：①20%甘露醇250 mg静脉滴注，每日1次，连续7～10天。7～10天后依眼压情况斟情使用。②密切观察前房炎症反应及前房出血，术前3日每日结膜下注射地塞米松2.5mg，以减轻术后炎症反应。必要时全身应用皮质激素。
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2 结果
2.1 成功率
38只眼经一次Nd：YAG睫状体光凝1月后眼压≤3.87kPa者24只眼，4～12周症状改善不明显及眼压2次上升者行二次同上光凝成功3只眼，共27只眼，成功率71%，1年后眼压稳定在≤3.87kPa者24只眼，成功率63%。
对上述27只眼中眼压>3.3kPa的14只眼和经睫状体光凝未成功但屈光间质较透明的4只眼用氩氪离子激光行全或超全视网膜光凝。术后1个月眼压≤3kPa者15只眼，成功率占18只眼的83%。1年后成功者14只眼，占18只眼的77.7%。
对经巩膜睫状体光凝后眼压在3.87kPa的4只眼和睫状体光凝失败的2只眼进行氩氪离子激光对虹膜新生血管直接光凝，术后1月新生血管大部分萎缩及眼压≤3kPa者4只眼，成功率66.7%，失败的2只眼系睫状体光凝失败者。
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三项共30只眼成功，总成功率78.9%。其中4只眼滤过手术失败者激光治疗成功。视力：30只眼成功者中视力无变化者23只眼，下降者3只眼，提高者4只眼，最佳1只眼由眼前指数上升到0.1。
2.2 并发症
2.2.1 前房出血：经巩膜睫状体光凝术中出血11只眼，术后4日内出血4只眼。13只眼经治疗出血吸收。2只眼术后4日内反复大量出血，虽经前房冲洗但最终仍发生角膜变性。虹膜新生血管直接光凝的6只眼中前房出血2只眼，术中和术后4日前房出血各1只眼，经治疗均吸收。氩氪离子激光全视网膜光凝者无前房出血发生。
2.2.2 前房气泡：经睫状体光凝者38只眼中18只眼术中有经后房进入前房的气泡，系因光凝中出现的反应，其中13只眼伴前房出血。前房气泡可在手术当日吸收，根据38只眼的临床分析，我们认为术中前房气泡和前房出血提示激光能量偏大，是睫状体损伤较重的表现。
, 百拇医药
2.2.3 眼痛；多数患者有轻度眼痛，持续2～10小时，系睫状体损伤所致，术后服消炎痛有助于减轻疼痛。
2.2.4 虹膜萎缩：虹膜新生血管直接光凝的6只眼均不同程度的虹膜萎缩。
2.2.5 交感性眼炎：虽仅发生1例，但此是最严重的并发症，此例术中前房无出血有气泡，术后3日术眼前房出血甚多，虽经积极处理终因无效果而发生眼球萎缩。半年后对侧眼发生可疑交感性眼炎，经治疗病情稳定。
2.2.6 视网膜脉络膜出血：2只眼仅限于光凝斑处的出血，接触镜加压血止，氩氪离子激光全视网膜光凝时可由于能量过大或焦点过聚损伤玻璃膜及脉络膜血管所致。
3 讨论
3.1 激光治疗新生血管性青光眼原理
, 百拇医药 新生血管性青光眼是目前治疗最困难的一种青光眼，其发生的原因是由于多种眼底血管病所致的视网膜玻璃体内大量新生血管因子刺激虹膜血管增生，新生的血管内皮细胞不健全，血清血浆外漏，一方面眼内容增加；另一方面血浆内纤维蛋白等成分增多不易通过小梁而使眼压增高。滤过性手术对此往往由于巩膜瓣间，结膜与Tenon膜或巩膜之间的粘连而致失败。而且手术中新生血管出血给操作带来困难。睫状体冷冻术免于眼球摘除之苦，但许多病人远期则以眼球痨或眼球萎缩告终。Ahmed青光眼阀植入术是近年来治疗难治性青光眼的热点方法，但对新生血管性青光眼则由于新生血管因子引起导管和植入盘周围纤维血管增生，导致包囊过度纤维化而失去滤过功能。Lloyd等〔1〕的研究结果证实了此点，郭文毅等观察该术后1个月的成功率只有55.6%，6个月以上下降到40%〔2〕。Nd:YAG激光的波长是1064mm，它可透过结膜巩膜在睫状体处光凝，睫状体经光凝萎缩而使睫状体分泌房水的功能下降达到眼内压下降的目的。动物实验证实Nd:YAG经巩膜光凝后在睫状体呈“弹坑样”破坏〔3〕。氩氪离子激光全视网膜光凝在于减少新生血管因子的产生而使新生血管逐渐萎缩。
, 百拇医药
3.2 并发症的预防和治疗
我们在早期所做病例光凝中可有十多次微爆破声和气泡及出血。术后反应亦相应较重，术后4日内前房出血及眼球逐渐萎缩，对侧眼交感性眼炎即属此。因而我们认为光凝能量应在出现微爆破、产生气泡的临界值，而光凝时间可稍延长到1秒左右即起到治疗效果，并发症亦可减少。为了提高疗效，在睫状体光凝术后，如屈光间质清晰尽早行全视网膜光凝，其目的在于减少新生血管因子的产生而使新生血管逐渐萎缩。对屈光间质稍混，视网膜水肿明显者依次选用氪黄绿混合或氪黄或氪红光光凝，因其较纯绿光透过率强而可达到Ⅲ级反应。黄红光较绿光透过力强而易发生脉络膜视网膜出血，术中应不断调整能量和曝光时间。血红蛋白对绿光吸收好，所以对虹膜新生血管光凝也应以纯绿光为主。睫状体光凝术后甘露醇等脱水剂和肾上腺皮质激素的局部和全身应用是降低术后炎性反应和反应性眼压增高的重要措施，并应定期随访观察健眼以便对交感性眼炎早期发现及时治疗。
参考文献
, 百拇医药
1.Lloyd M A E,Bearveldt G,Heuer D K,et al.Initial clinical experience with the bearveldt implant in complicated glaucomas. Ophthalmology,1994,101:640
2.郭文毅，宋月莲，孙兴怀，等.Ahmed青光眼阀植入术治疗难治性青光眼.中华眼科杂志，1997，33：417～420
3.周 炜，徐 岩，靳伟民，等.Nd:YAG激光经巩膜睫状体光凝的实验研究.眼科研究，1994，12：10～12
收稿：1999-07-02
修回：1999-10-15, 百拇医药