快速循环双相情感障碍研究进展(上)
作者：沈其杰
单位：沈其杰(深圳市精神卫生研究所 518003)
关键词：
临床精神医学杂志000134 自Dunner DL.于1974年提出情感障碍中的快速循环(rapid cycling,RC)的诊断概念以来，至今已25年，人们对这一具有频繁循环发作及治疗困难的临床现象给予很大重视，进行多领域研究，对它的认识逐渐加深。现将90年代以来最新研究进展介绍如下。
1 RC的诊断概念[1～5]
25年来的研究，其诊断概念比Dunner最初提出的更加全面，可概括为：
1.1 是情感障碍(AD)中一种以频繁(循环)发作的特殊形式病程为特点。其频率以每年4次发作或两个循环(躁狂M 抑郁D)以上为一端，另可有短至以48小时为一循环的极快速循环(ultro-rapid cycling)或称缩短的快速循环(truncated rapid cycling)为另一端，而中间可有不同次数和发作期的发作或循环。
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1.2 在一个循环中，不论由M→D，或D→M，中间常无明显的正常间歇，只是症状很轻，易被忽略而误认为正常间歇期。
1.3 由于RC仅见于双相(BP)障碍，故一般称之为快速循环双相障碍(RC BPD)，且更多见BPⅡ型中，统计说明有71.5%～83.5%RC发生于BPⅡ型中，在非RC BPD (NRCBPD)中只有37.3%为BPⅡ型。
1.4 在RC BPD中，不论是抑郁发作，轻躁狂或躁狂发作，均应符合其症状严重度标准，而不要求符合其发作的病期标准。
1.5 RC病程可以是自发性病程，也可以是抗抑郁治疗(尤以抗抑郁剂)促发，特别是促发躁狂或轻躁狂后易转为RC病程。
1.6 RC被看做是BP中的恶性病程形式，其治疗(阻断反复循环发作)甚为困难，此为RC BPD的另一特征。
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2 RC BPD在情感障碍分型中的地位
尽管RC有其特殊的临床特征，但在国际精神病分类系统中(DSM-Ⅳ及ICD-10)中，至今并未获得一临床亚型的地位。在ICD-10的双相障碍中既无双相Ⅰ、Ⅱ型的亚型记载，更无RC的描述。在DSM-Ⅳ[3]中也只在双相Ⅰ、Ⅱ型中“注明临床特征”项下列入RC病程。另外，在情感障碍的最后有关“反复发作病程注解的描述”项中列出RC的正式定义为“适用于BPⅠ和BPⅡ中”，“在过去12个月中有4次以上情感障碍发作，且符合抑郁、躁狂或轻躁狂发作的诊断标准”，且对发作给予说明为“发作之间可为部分或完全缓解达2个月的时间所分隔，或转向另一相发作”。DSM-Ⅳ的正式定义只概括了Dunner早年提出的发作或循环次数较少的，发作时间或循环周期较长的RC，从而排除了临床上也常见的，混杂在病程中极快速循环(URC)。另外，在DSM-Ⅳ中，在多处提到由抗抑郁治疗(药物、电休克、光疗)所引起的躁狂或轻躁狂均不认为是情感障碍的表现，而列入物质或治疗引起的心境障碍。间接的否定了抗抑郁治疗促发的RC。因此，该定义未能反映RC的客观临床实际，会造成对其漏诊及延误治疗。
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中国CCMD-2-R，按Dunner的原始定义将RC列为AD中一个亚型。
至于为什么ICD-10及DSM-Ⅳ未将RC BPD正式列为AD中一亚型，可能由于至今尚未发现其有肯定的生物学基础，留待继续研究。
3 对DSM-Ⅳ中RC正式定义的修正
Simpson等(1997)[4]在总结多数临床研究的发现及其自己的临床经验，除肯定RC可由抗抑郁治疗(尤其以药物)促发外，还对DSM-Ⅳ中RC定义提出修订意见，主要反对定义中规定要符合各类发作标准中的严格病期标准。他们提出修订的RC定义为：①一年内至少发作4次，发作间有至少2周的心境正常期，或由一发作转向另一相发作(即D M)；②符合抑郁、躁狂或轻躁狂发作的严重度标准达1天以上。
Simpson的定义虽可包括更多数的RC，但我们认为：对那些48小时一个循环周期的，每年发作可达百次以上的RC，可能因强调发作间要有2周以上的正常心境期而被排除在外。由于绝大多数RC取规律的循环式发作，强调2周正常心境间歇期只适用于那些同一发作相连续发作2次以上者。对2周间歇期的要求是否合宜，有待今后进一步观察。
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4 RC的流行病学资料
目前为来自于专科机构门诊及住院患者的临床统计数据，而非正式流行病学研究资料。因此，免不了受“是否寻医及寻医分配率”的影响。
4.1 患病率：国内临床统计[5]，RC占AD中7.9%～14.9%，占BP中28.81%。国外报道[9]RC占AD中15%，占BP中15.2%～24.2%。有学者认为，RC患病率可能言过其实，因其难处理而更多在专科或专病机构中多见。
4.2 RC发病年龄：过去认为在老年人中少见BP，儿童及青少年中见不到BP。近年临床研究发现在这两年龄组中不但可见到BP，同时也可见RC。因此，可以说RC可发生于任何年龄组。在儿童及青少年中进行严格设计的系列临床研究中(1992～1995)[6]，发现26例7～18岁BP患者，其BP发病年龄为(8.5±4.4)岁，其中80.8%有极短的(病程在1天内)连续性快速循环发作(其循环中的躁狂或轻躁狂发作为2～500次/年，多数在100次/年)。他们症状具复杂性，有38.5%伴精神症状，57.7%为混合性躁狂，自杀率有46.3%，伴多动(hyperactivity)有50.5%。因其有心境及认知障碍可与多动症相鉴别。因此，儿童及青少年中多动症应注意是否有双相RC的可能。在老年中RC虽相对少见，但Camus(1997)[7]报告4例年龄78～86岁女性RC患者，其中2例患BP时分别为30及49岁，分别于82岁及76岁转为RC；另2例分别于62及66岁发病时即为BPRCD。沈其杰等(1992)[5]报告连续就诊的51例RC患者，其AD初发年龄为(21.65±9.68)岁，较51例对照的非RC者的初发年龄(24.47±9.64)岁为早，但无显著差异。51例中自发频发者(发病即为RC病程)28例(55%)其发病年龄为(20.43±7.56)岁，显著早于非RC双相患者初发年龄。而其后转为RC者的初发年龄为(23.09±10.25)岁，迟于自发者，而与非RC初发年龄无显著差异。转频时年龄为14～59岁，平均(28.13±12.20)岁。平均在初发后5年转频。Bauer等(1994)[2]报道RC发生的平均年龄为32.4岁。
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4.3 RC的性别分布：普遍接受的观点是BP的女性患者具有更高发生RC的危险性。曾有人报告女性占RC中58%～92%(平均72.6%)。Tondo等(1998)[9]综合10份研究中共2 057例BP患者中，24.02%为RC病程。在RC者中女：男=71.7%：28.3%=2.53：1。如统计RC在女性BP者中为29.6%，男性BP者中RC占16.6%，女：男=1.78：1，仍女性多于男性。Leibenluft(1996)[8]综述分析，由于女性BP者更多抑郁发作，更多的产后抑郁，故更多机会使用抗抑郁剂；以及女性患甲状腺功能低下者较多及雌激素作用，故女性更易发生RC特殊病程。
5 RC的促发因素[1、4～10]
研究者提出下列因素与RC病程的发生有关：
5.1 抗抑郁剂促发：Weiner(1987)复习文献指出：自1953年抗抑郁剂问世后就发现三环类可促发RC，认为73%RC发生于抗抑郁剂治疗过程中，其中15%者及时停药可缓解，但继续用药可使RC变为自主性发作，再不可逆转。随新抗抑郁剂的不断出现，发现不同类别抗抑郁剂促发RC的可能性不同，以三环类最易促发RC，而单胺氧化酶抑制剂及选择性5羟色胺回收抑制剂则较少。另外，电休克治疗、抗精神病药物中的舒必利(有抗抑郁作用)及抗焦虑剂中alprazalam均可促发RC。
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关于抗抑郁剂促发RC的概念较为紊乱，影响对其评估。先后有3个概念提出：
(1)Hurowitz等(1993)的概念是在使用抗抑郁剂前无RC，而在使用时出现RC。
(2)Bauer等(1994)更具体化规定在使用治疗剂量或达治疗血浓度的抗抑郁剂治疗疗程中的2周内开始转为RC，而过去无RC病程。将DSM-Ⅳ的RC中病期标准改为各种发作达严重度标准1天以上即可认为系药物促发。并统计有20%RC与抗抑郁剂有关。
(3)Altshuler等(1995)认为，BP患者用抗抑郁剂治疗抑郁发作时，出现躁狂或循环的增多时，要鉴别究竟是自然病程还是抗抑郁剂所致常有困难，提出用下列标准加以鉴别：①拟是：如果一次躁狂发作或循环的增多，是于抗抑郁剂治疗的8周内发生，则可能为药物所致；②如原已知患者的发作形式，当用抗抑郁剂治疗中，其发作的形式与所期望者发生改变，则可进一步考虑为药物所致；③严重程度改变：如在抗抑郁治疗中首次发生需住院的严重躁狂发作，或其循环次数增多，而在过去或其后未再服药时，没有如此严重的躁狂发作，均应考虑为药物所致。他按此标准发现有35%患者的躁狂发作与药物有关，26%患者其循环次数的增加与抗抑郁治疗有关。在药物引起躁狂发作的患者中有46%患者的循环次数增多，而药物未诱发躁狂者中有14%其循环次数增加。
以上三个概念中，以Bauer的概念更为实用。
5.2 抗抑郁剂诱发RC的易感因素，多数学者认为女性、双相Ⅱ型者、青年人首次用抗抑郁剂治疗者、抗抑郁剂治疗引起躁狂发作者、有情绪高涨素质者、环性情绪障碍患者、甚至分裂情感性精神病均易在抗抑郁剂治疗中诱发RC。此外，在抗抑郁剂治疗中，如同时使用皮质激素、兴奋剂，或饮用咖啡、酒类等可能更易使抗抑郁剂促发躁狂或轻躁狂并转为RC病程。, http://www.100md.com
单位：沈其杰(深圳市精神卫生研究所 518003)
关键词：
临床精神医学杂志000134 自Dunner DL.于1974年提出情感障碍中的快速循环(rapid cycling,RC)的诊断概念以来，至今已25年，人们对这一具有频繁循环发作及治疗困难的临床现象给予很大重视，进行多领域研究，对它的认识逐渐加深。现将90年代以来最新研究进展介绍如下。
1 RC的诊断概念[1～5]
25年来的研究，其诊断概念比Dunner最初提出的更加全面，可概括为：
1.1 是情感障碍(AD)中一种以频繁(循环)发作的特殊形式病程为特点。其频率以每年4次发作或两个循环(躁狂M 抑郁D)以上为一端，另可有短至以48小时为一循环的极快速循环(ultro-rapid cycling)或称缩短的快速循环(truncated rapid cycling)为另一端，而中间可有不同次数和发作期的发作或循环。
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1.2 在一个循环中，不论由M→D，或D→M，中间常无明显的正常间歇，只是症状很轻，易被忽略而误认为正常间歇期。
1.3 由于RC仅见于双相(BP)障碍，故一般称之为快速循环双相障碍(RC BPD)，且更多见BPⅡ型中，统计说明有71.5%～83.5%RC发生于BPⅡ型中，在非RC BPD (NRCBPD)中只有37.3%为BPⅡ型。
1.4 在RC BPD中，不论是抑郁发作，轻躁狂或躁狂发作，均应符合其症状严重度标准，而不要求符合其发作的病期标准。
1.5 RC病程可以是自发性病程，也可以是抗抑郁治疗(尤以抗抑郁剂)促发，特别是促发躁狂或轻躁狂后易转为RC病程。
1.6 RC被看做是BP中的恶性病程形式，其治疗(阻断反复循环发作)甚为困难，此为RC BPD的另一特征。
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2 RC BPD在情感障碍分型中的地位
尽管RC有其特殊的临床特征，但在国际精神病分类系统中(DSM-Ⅳ及ICD-10)中，至今并未获得一临床亚型的地位。在ICD-10的双相障碍中既无双相Ⅰ、Ⅱ型的亚型记载，更无RC的描述。在DSM-Ⅳ[3]中也只在双相Ⅰ、Ⅱ型中“注明临床特征”项下列入RC病程。另外，在情感障碍的最后有关“反复发作病程注解的描述”项中列出RC的正式定义为“适用于BPⅠ和BPⅡ中”，“在过去12个月中有4次以上情感障碍发作，且符合抑郁、躁狂或轻躁狂发作的诊断标准”，且对发作给予说明为“发作之间可为部分或完全缓解达2个月的时间所分隔，或转向另一相发作”。DSM-Ⅳ的正式定义只概括了Dunner早年提出的发作或循环次数较少的，发作时间或循环周期较长的RC，从而排除了临床上也常见的，混杂在病程中极快速循环(URC)。另外，在DSM-Ⅳ中，在多处提到由抗抑郁治疗(药物、电休克、光疗)所引起的躁狂或轻躁狂均不认为是情感障碍的表现，而列入物质或治疗引起的心境障碍。间接的否定了抗抑郁治疗促发的RC。因此，该定义未能反映RC的客观临床实际，会造成对其漏诊及延误治疗。
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中国CCMD-2-R，按Dunner的原始定义将RC列为AD中一个亚型。
至于为什么ICD-10及DSM-Ⅳ未将RC BPD正式列为AD中一亚型，可能由于至今尚未发现其有肯定的生物学基础，留待继续研究。
3 对DSM-Ⅳ中RC正式定义的修正
Simpson等(1997)[4]在总结多数临床研究的发现及其自己的临床经验，除肯定RC可由抗抑郁治疗(尤其以药物)促发外，还对DSM-Ⅳ中RC定义提出修订意见，主要反对定义中规定要符合各类发作标准中的严格病期标准。他们提出修订的RC定义为：①一年内至少发作4次，发作间有至少2周的心境正常期，或由一发作转向另一相发作(即D M)；②符合抑郁、躁狂或轻躁狂发作的严重度标准达1天以上。
Simpson的定义虽可包括更多数的RC，但我们认为：对那些48小时一个循环周期的，每年发作可达百次以上的RC，可能因强调发作间要有2周以上的正常心境期而被排除在外。由于绝大多数RC取规律的循环式发作，强调2周正常心境间歇期只适用于那些同一发作相连续发作2次以上者。对2周间歇期的要求是否合宜，有待今后进一步观察。
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4 RC的流行病学资料
目前为来自于专科机构门诊及住院患者的临床统计数据，而非正式流行病学研究资料。因此，免不了受“是否寻医及寻医分配率”的影响。
4.1 患病率：国内临床统计[5]，RC占AD中7.9%～14.9%，占BP中28.81%。国外报道[9]RC占AD中15%，占BP中15.2%～24.2%。有学者认为，RC患病率可能言过其实，因其难处理而更多在专科或专病机构中多见。
4.2 RC发病年龄：过去认为在老年人中少见BP，儿童及青少年中见不到BP。近年临床研究发现在这两年龄组中不但可见到BP，同时也可见RC。因此，可以说RC可发生于任何年龄组。在儿童及青少年中进行严格设计的系列临床研究中(1992～1995)[6]，发现26例7～18岁BP患者，其BP发病年龄为(8.5±4.4)岁，其中80.8%有极短的(病程在1天内)连续性快速循环发作(其循环中的躁狂或轻躁狂发作为2～500次/年，多数在100次/年)。他们症状具复杂性，有38.5%伴精神症状，57.7%为混合性躁狂，自杀率有46.3%，伴多动(hyperactivity)有50.5%。因其有心境及认知障碍可与多动症相鉴别。因此，儿童及青少年中多动症应注意是否有双相RC的可能。在老年中RC虽相对少见，但Camus(1997)[7]报告4例年龄78～86岁女性RC患者，其中2例患BP时分别为30及49岁，分别于82岁及76岁转为RC；另2例分别于62及66岁发病时即为BPRCD。沈其杰等(1992)[5]报告连续就诊的51例RC患者，其AD初发年龄为(21.65±9.68)岁，较51例对照的非RC者的初发年龄(24.47±9.64)岁为早，但无显著差异。51例中自发频发者(发病即为RC病程)28例(55%)其发病年龄为(20.43±7.56)岁，显著早于非RC双相患者初发年龄。而其后转为RC者的初发年龄为(23.09±10.25)岁，迟于自发者，而与非RC初发年龄无显著差异。转频时年龄为14～59岁，平均(28.13±12.20)岁。平均在初发后5年转频。Bauer等(1994)[2]报道RC发生的平均年龄为32.4岁。
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4.3 RC的性别分布：普遍接受的观点是BP的女性患者具有更高发生RC的危险性。曾有人报告女性占RC中58%～92%(平均72.6%)。Tondo等(1998)[9]综合10份研究中共2 057例BP患者中，24.02%为RC病程。在RC者中女：男=71.7%：28.3%=2.53：1。如统计RC在女性BP者中为29.6%，男性BP者中RC占16.6%，女：男=1.78：1，仍女性多于男性。Leibenluft(1996)[8]综述分析，由于女性BP者更多抑郁发作，更多的产后抑郁，故更多机会使用抗抑郁剂；以及女性患甲状腺功能低下者较多及雌激素作用，故女性更易发生RC特殊病程。
5 RC的促发因素[1、4～10]
研究者提出下列因素与RC病程的发生有关：
5.1 抗抑郁剂促发：Weiner(1987)复习文献指出：自1953年抗抑郁剂问世后就发现三环类可促发RC，认为73%RC发生于抗抑郁剂治疗过程中，其中15%者及时停药可缓解，但继续用药可使RC变为自主性发作，再不可逆转。随新抗抑郁剂的不断出现，发现不同类别抗抑郁剂促发RC的可能性不同，以三环类最易促发RC，而单胺氧化酶抑制剂及选择性5羟色胺回收抑制剂则较少。另外，电休克治疗、抗精神病药物中的舒必利(有抗抑郁作用)及抗焦虑剂中alprazalam均可促发RC。
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关于抗抑郁剂促发RC的概念较为紊乱，影响对其评估。先后有3个概念提出：
(1)Hurowitz等(1993)的概念是在使用抗抑郁剂前无RC，而在使用时出现RC。
(2)Bauer等(1994)更具体化规定在使用治疗剂量或达治疗血浓度的抗抑郁剂治疗疗程中的2周内开始转为RC，而过去无RC病程。将DSM-Ⅳ的RC中病期标准改为各种发作达严重度标准1天以上即可认为系药物促发。并统计有20%RC与抗抑郁剂有关。
(3)Altshuler等(1995)认为，BP患者用抗抑郁剂治疗抑郁发作时，出现躁狂或循环的增多时，要鉴别究竟是自然病程还是抗抑郁剂所致常有困难，提出用下列标准加以鉴别：①拟是：如果一次躁狂发作或循环的增多，是于抗抑郁剂治疗的8周内发生，则可能为药物所致；②如原已知患者的发作形式，当用抗抑郁剂治疗中，其发作的形式与所期望者发生改变，则可进一步考虑为药物所致；③严重程度改变：如在抗抑郁治疗中首次发生需住院的严重躁狂发作，或其循环次数增多，而在过去或其后未再服药时，没有如此严重的躁狂发作，均应考虑为药物所致。他按此标准发现有35%患者的躁狂发作与药物有关，26%患者其循环次数的增加与抗抑郁治疗有关。在药物引起躁狂发作的患者中有46%患者的循环次数增多，而药物未诱发躁狂者中有14%其循环次数增加。
以上三个概念中，以Bauer的概念更为实用。
5.2 抗抑郁剂诱发RC的易感因素，多数学者认为女性、双相Ⅱ型者、青年人首次用抗抑郁剂治疗者、抗抑郁剂治疗引起躁狂发作者、有情绪高涨素质者、环性情绪障碍患者、甚至分裂情感性精神病均易在抗抑郁剂治疗中诱发RC。此外，在抗抑郁剂治疗中，如同时使用皮质激素、兴奋剂，或饮用咖啡、酒类等可能更易使抗抑郁剂促发躁狂或轻躁狂并转为RC病程。, http://www.100md.com