气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察
作者：牛天平 陈天铎 李培杰
单位：
牛天平(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)；陈天铎(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)；李培杰(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)
关键词：高碳酸血症；容许性；呼吸窘迫综合征；急性；机械通气；气道压力限制
中国危重病急救医学000111 摘 要：目的：探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)运用气道压力限制和容许性高碳酸血症机械通气的效果。方法：将292例ARDS患者随机分为3组，A组96例，未用机械通气；B组102例，用传统策略机械通气[潮气量(12.15±1.86)ml/kg，呼气末正压(1.40±0.45)kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平台压(3.40±0.43)kPa，动脉血二氧化碳分压(5.48±1.10)kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，pH值7.36±0.04]；C组94例，运用气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气[潮气量(7.58±0.42)ml/kg，呼气末正压(0.78±0.23)kPa，平台压(2.80±0.41)kPa，动脉血二氧化碳分压(10.15±1.38)kPa，pH值7.21±0.03]。对A、B、C 3组患者疗效进行比较。结果：A组与B、C组相比，未实施机械通气患者的病死率显著升高(P均<0.01)；B组与C组相比，B组患者病死率又高于C组(P<0.05)。结论：机械通气可以显著减少呼吸衰竭致ARDS的病死率；气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气可进一步降低ARDS病死率。
, http://www.100md.com
分类号：R563.8;R605.973 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)01-0036-03
Comparison of the effects of limited airway pressure with permissive hypercapnic ventilation and ventilation with traditional tactics in patients suffering from acute respiratory distress syndrome
NIU Tianping,CHEN Tianduo,LI Peijie
(Emergency Centre of Second HospitalAffiliate of Lanzhou Medical College,Lanzhou 730030)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective：To compare the effects of limited airway pressure with permissive hypercapnic ventilation (PHV) and ventilation with traditional tactics in patients suffering from acute respiratory distress syndrome (ARDS).Methods：292 patients with ARDS were randomized into three groups as follows:group A (n=96):no mechanical ventilation (MV) was used;group B(n=102):traditional tactics MV was used [VT:(12.15±1.86)ml/kg；PEEP:(1.40±0.45)kPa(1kPa=10.20 cmH2O);Pplate:(3.40±0.43)kPa;PaCO2：(5.48±1.10)kPa(1 kPa=7.5 mmHg);pH: 7.36±0.04] and group C (n=94):MV with limited airway pressure and PHV was used [VT:(7.58±0.42)ml/kg;PEEP：(0.78±0.23)kPa;Pplate:(2.80±0.41)kPa;PaCO2:(10.15±1.38)kPa;pH:7.21±0.03].Results：Mortality of patients in group A was significantly higher than that of group B and group C (group A vs.group B and C,both P<0.01),Also,the mortality of patients in group B was higher than that in group C(group B vs.group C,P<0.05).Conclusions：Though MV may significantly reduce mortality of ARDS,limited airway pressure MV and PHVMV may be helpful to further reduce mortality.
, http://www.100md.com
Key words：permissive hypercapnia;acute respiratory distress syndrome;mechanical ventilation;limited airway pressure▲
由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时肺组织各部位肺泡、肺间质水肿分布不均、顺应性差异明显[1，2]，因而传统的机械通气策略主要关注血气正常而忽略了气道高压所致的肺容积损伤和血流动力学负效应等严重并发症，影响ARDS治疗预后。研究表明运用呼气末正压(PEEP)、低潮气量、容许性高碳酸血症通气(PHV)策略机械通气可减少ARDS血管外肺水[3]。有资料显示压力控制和PHV可减少肺容积伤和降低ARDS病死率，但也有资料表明对病死率无改善[2，4，5]。我们将292例ARDS患者随机分组，分别采用面罩吸氧、传统通气策略机械通气以及压力限制和PHV策略通气治疗对照观察，比较疗效，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 病例：按照1992年欧美ARDS专题会会议诊断标准[6]选择1994～1999年入住我中心抢救室、ICU、内外科病区的ARDS患者292例，男246例，平均年龄(46.2±9.4)岁；女46例，平均年龄(40.7±8.3)岁。原发病包括感染性休克102例，多发创伤92例，重症有机磷中毒45例，重症肺炎33例，溺水14例，坏死性胰腺炎术后6例。剔除ARDS发病时已有终晚期肺外脏器功能衰竭病例。入选患者按发病就诊顺序随机分为A、B、C 3组，3组患者的性别、年龄、原发病分布见表1，性别(χ2=1.96)、原发病种(χ2=3.14)3组间比较均无显著差异(P均>0.05)，具有可比性。
表1 3组患者性别、年龄和原发病分布 组别
例数
, 百拇医药 (例)
男
女
原发病[例(%)]
例(%)
年龄
(
±s,岁)
例(%)
年龄
(±s,岁)
感染性
, http://www.100md.com
休克
多发创伤
有机磷
中毒
重症肺炎
溺水
坏死性
胰腺炎术后
A组
96
84(87.5)
46.8±9.0
12(12.5)
, http://www.100md.com
41.6±7.7
38(39.6)
30(31.3)
16(16.7)
8(8.3)
3(3.1)
1(1.0)
B组
102
85(83.3)
46.6±8.3
17(16.7)
, 百拇医药
40.3±8.2
33(32.4)
33(32.4)
16(15.7)
10(9.8)
7(6.9)
3(2.9)
C组
94
77(81.9)
46.1±9.3
17(18.1)
, 百拇医药
40.9±6.9
31(32.9)
29(30.9)
13( 2.7)
15(4.7)
4(3.9)
2(2.0)
1.2 方 法：
1.2.1 在药物治疗(限制入液量<2 500 ml/24 h，且发病3日内为晶体液，无禁忌证者使用地塞米松20～60 mg/d，据原发病选用抗生素、解毒药和止血药等)的同时，3组分别予不同的呼吸支持治疗。A组用Venturi面罩持续吸氧，吸氧浓度(FiO2)0.35～0.85，有气道阻塞者配合吸痰等对症处理；B组采用传统策略机械通气；C组采用气道压力限制和PHV策略机械通气。不同通气策略相关参数及比较见表2。
, 百拇医药
1.2.2 B、C组患者选用一次性聚氯乙烯气管插管经口或鼻气管插管。机械通气模式分别选择同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP和PSV+持续气道正压(CPAP)。FiO2为0.40～0.80(>0.60者持续不超过12小时)。连续监测潮气量(VT)、PEEP、气道平台压(Pplate)、平均动脉压(Pa
)和心率(HR)，每2～6小时监测动脉血气指标，同时观察体征及X线胸片等变化，调整呼吸机相关参数，通气时间3～35日，平均7.6日。
1.2.3 于右股动脉行动脉插管测定Pa，测得数据及比较见表2。表2 不同通气策略治疗的相关参数比较 组别
VT(ml/kg)
, http://www.100md.com
PEEP(kPa)
Pplate(kPa)
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
pH
Pa
(kPa)
HR(次/min)
A组
-
, http://www.100md.com -
-
5.32±1.68
5.49±1.92
7.30±0.02
10.99±2.69
110.7±18.6
B组
12.15±1.86
1.40±0.45
3.40±0.43
5.48±1.10
, 百拇医药
10.13±1.54
7.36±0.04
10.65±1.67
106.3±10.2
C组
7.58±0.42
0.78±0.23
2.80±0.41
10.15±1.38
9.78±1.69
7.21±0.03
11.97±2.45
, 百拇医药
91.4± 9.0
A∶B
t值
-
-
-
1.003
6.674
1.971
1.211
1.344
P值
-
, http://www.100md.com
-
-
>0.05
<0.01
<0.05
>0.05
>0.05
B∶C
t值
3.564
3.440
2.066
7.323
, 百拇医药
0.640
1.986
2.162
3.873
P值
<0.01
<0.01
<0.05
<0.01
>0.05
<0.05
<0.05
<0.01
, 百拇医药
C∶A
t值
-
-
-
7.405
6.006
1.992
2.111
3.544
P值
-
-
, 百拇医药
-
<0.01
<0.01
<0.05
<0.05
<0.01
注：1 kPa= 10.20 cmH2O；1 kPa=7.5 mmHg
1.2.4 统计各组死亡例数，计算病死率；B、C组分别统计、计算主要并发症发生率，见表3。
表3 不同通气策略治疗的并发症和病死率比较例(%) 组别
例数
, http://www.100md.com
(例)
并发症
死亡
肺容积伤
循环衰竭
呼吸机相关肺炎
氧中毒
A组
96
0
0
0
0
, http://www.100md.com 58(60.4)☆△
B组
102
4(3.9)*
5(4.9)**
5(4.9)***
0
45(44.1)☆☆
C组
94
0
, 百拇医药 0
1(1.0)
0
36(38.3)
注：B、C组间比较：*χ2=6.94，P<0.01；**χ2=7.25，P<0.01；***χ2=7.04，P<0.01；☆☆χ2=4.00，P<0.05；A与B组间比较：☆χ2=6.72，P<0.01；A与C组比较：△χ2=6.77，P<0.01
1.3 统计学方法：用χ2检验、t检验，P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异非常显著。
, 百拇医药
2 结果与讨论
2.1 运用显著低于传统通气策略的低VT、较小PEEP可明显降低Pplate(P<0.05)。与传统策略通气(B组)相比，PaCO2在用Venturi面罩组(A组)无显著差异(P>0.05)，而与低VT、较小PEEP组(C组)有显著差异(P<0.01)。C组pH值亦显著低于A、B组(P均<0.05)，提示压力限制通气组(C组)处于高碳酸血症状态，但此状态下的PaO2与传统策略通气组(B组)相比无显著差异(P>0.05)，而面罩组(A组)PaO2显著低于B、C 2组(P均<0.01)，证明面罩吸氧不能纠正此时的顽固性低氧血症。压力限制通气组(C组)的Pa显著高于其他2组(P均<0.05)，而HR显著低于A、B组(P均<0.01)，提示该组在有效改善肺通气的同时，血流动力学负效应较小。
, 百拇医药
2.2 传统通气策略组(B组)出现肺气压容积伤、循环衰竭、呼吸机相关肺炎的发病率均显著高于压力控制组(C组，P<0.01)；与B、C组相比，面罩组(A组)病死率明显增高(P<0.01)，而传统策略通气组(B组)又高于压力限制组(C组，P<0.05)。提示机械通气可显著降低ARDS病死率，减少机械通气的并发症亦可进一步降低病死率。
2.3 机械通气作为治疗ARDS的重要手段之一已成共识。本资料显示未行机械通气而仅予高浓度吸氧的ARDS患者多死于早期呼吸衰竭(呼衰)，病死率高达60.4%，显著高于机械通气治疗者，证明呼吸支持可防止ARDS患者死于顽固性低氧血症，与文献[7]分析一致。施行正压机械通气，特别是应用PEEP可减少血管外肺水的形成，增加肺顺应性，从而使肺功能残气量增加，呼吸膜面积增大，通气/血流(
/
)趋于正常，血气氧合得到明显改善[3]，有效地纠正了ARDS早期呼衰，大大降低了以呼衰为主要原因的病死率。从本资料可以看出，传统策略正压机械通气虽可有效纠正ARDS早期呼衰，但同时引起了以肺气压容积伤、循环衰竭、呼吸机相关肺炎为主要并发症的负效应，该组死亡者除死于原发病未能有效控制因素外，部分死因为机械通气并发症所致，以及并发症所致的继发性脏器功能衰竭。运用较低PEEP、小VT的气道压力限制和PHV策略行机械通气，其改善肺泡通气、血气氧合的直接作用与传统策略通气效果无显著差异，但同时间接地减少了传统策略通气的并发症(①气道内压、经肺压下降使肺气压容积伤减少。②胸腔内压、腹腔内压下降使血流动力学负效应减轻，肾血管受压减轻，对肾血流量影响减小，从而继发肾前性肾功能衰竭的发生率下降。③呼吸机相关性肺炎的减少使由其诱发的多脏器功能障碍和多器官衰竭发生率降低)，使死于机械通气并发症的患者明显减少，总体上使ARDS病死率更趋降低。北京协和医院ARDS总病死率为51.40%，死亡危险因素以肺外器官功能衰竭占首位，而直接死于顽固性低氧血症者占12.73%，死于感染性休克者占48.18%[7]；国外90年代ARDS病死率30%～40%[6]。本资料显示经有效呼吸支持治疗的ARDS病死率低于协和医院，而与国外资料报道相近，差异原因可能与本资料选择病例是以严重创伤、感染为病因的ARDS，且已剔除ARDS发病时已出现终晚期肺外脏器功能衰竭病例有关。总之，有效的机械通气对ARDS早期呼衰的纠正以至减少呼衰致死的病死率有显著意义。基于机械通气所致肺损伤的病理生理基础，采用肺保护策略，即低VT(4～8 ml/kg)、适当PEEP(0.79～1.18 kPa)、PHV(PaCO2在6.67～13.30 kPa)、限制经肺压力(Pplate<3.43 kPa)为主要措施的方法[8]，可进一步降低以机械通气并发症及其所致继发脏器功能障碍为动因的病死率，从总体上提高ARDS的抢救效果。
, 百拇医药
注释：本文曾在中华医学会中国西部ARDS诊断标准专题研讨会上交流
作者简介：牛天平(1963-)，男(汉族)，甘肃靖远人，讲师，主治医师。
参考文献：
[1]刘又宁，陈良安，俞森洋.机械通气与临床.第2版.北京：科学出版社，1998.355-365.
[2]KangHoe lee,Tow-Keang Lim.急性呼吸窘迫综合征.医学进展，1998，3(3)：31-34.
[3]Colmenero-Ruiz M,Fernandez-Mondejar E,FernandezSacristan M A,et al.PEEP and low tidal volume ventilation reduce lung water in procine pulmonary edema.Am J Respir Crit Care Med,1997,155:964-970.
, 百拇医药
[4]朱蕾，钮善福.许可性高碳酸血症.国外医学呼吸系统分册.1998，18(4)：214-217.
[5]Leonard Hudson.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志.1997，20(增刊)：7-8.
[6]Bernard G R,Artigas A,Brtigham K L,et al.Report of the American European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes and clinical trial coordination.Intensive Care Med,1994,20:225.
[7]邱海波，陈德昌，刘大为，等.急性呼吸窘迫综合征患者病死危险因素的调查.中国危重病急救医学，1998，10(9)：523-527.
[8]俞森洋.机械通气研究的进展.中国危重病急救医学，1998，10(9)：571-574.
收稿日期：1999-05-28 修稿日期：1999-11-13, 百拇医药
单位：
牛天平(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)；陈天铎(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)；李培杰(兰州医学院第二附属医院急救中心，甘肃 兰州 730030)
关键词：高碳酸血症；容许性；呼吸窘迫综合征；急性；机械通气；气道压力限制
中国危重病急救医学000111 摘 要：目的：探讨急性呼吸窘迫综合征(ARDS)运用气道压力限制和容许性高碳酸血症机械通气的效果。方法：将292例ARDS患者随机分为3组，A组96例，未用机械通气；B组102例，用传统策略机械通气[潮气量(12.15±1.86)ml/kg，呼气末正压(1.40±0.45)kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，平台压(3.40±0.43)kPa，动脉血二氧化碳分压(5.48±1.10)kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，pH值7.36±0.04]；C组94例，运用气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气[潮气量(7.58±0.42)ml/kg，呼气末正压(0.78±0.23)kPa，平台压(2.80±0.41)kPa，动脉血二氧化碳分压(10.15±1.38)kPa，pH值7.21±0.03]。对A、B、C 3组患者疗效进行比较。结果：A组与B、C组相比，未实施机械通气患者的病死率显著升高(P均<0.01)；B组与C组相比，B组患者病死率又高于C组(P<0.05)。结论：机械通气可以显著减少呼吸衰竭致ARDS的病死率；气道压力限制和容许性高碳酸血症策略机械通气可进一步降低ARDS病死率。
, http://www.100md.com
分类号：R563.8;R605.973 文献标识码：A
文章编号：1003-0603(2000)01-0036-03
Comparison of the effects of limited airway pressure with permissive hypercapnic ventilation and ventilation with traditional tactics in patients suffering from acute respiratory distress syndrome
NIU Tianping,CHEN Tianduo,LI Peijie
(Emergency Centre of Second HospitalAffiliate of Lanzhou Medical College,Lanzhou 730030)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective：To compare the effects of limited airway pressure with permissive hypercapnic ventilation (PHV) and ventilation with traditional tactics in patients suffering from acute respiratory distress syndrome (ARDS).Methods：292 patients with ARDS were randomized into three groups as follows:group A (n=96):no mechanical ventilation (MV) was used;group B(n=102):traditional tactics MV was used [VT:(12.15±1.86)ml/kg；PEEP:(1.40±0.45)kPa(1kPa=10.20 cmH2O);Pplate:(3.40±0.43)kPa;PaCO2：(5.48±1.10)kPa(1 kPa=7.5 mmHg);pH: 7.36±0.04] and group C (n=94):MV with limited airway pressure and PHV was used [VT:(7.58±0.42)ml/kg;PEEP：(0.78±0.23)kPa;Pplate:(2.80±0.41)kPa;PaCO2:(10.15±1.38)kPa;pH:7.21±0.03].Results：Mortality of patients in group A was significantly higher than that of group B and group C (group A vs.group B and C,both P<0.01),Also,the mortality of patients in group B was higher than that in group C(group B vs.group C,P<0.05).Conclusions：Though MV may significantly reduce mortality of ARDS,limited airway pressure MV and PHVMV may be helpful to further reduce mortality.
, http://www.100md.com
Key words：permissive hypercapnia;acute respiratory distress syndrome;mechanical ventilation;limited airway pressure▲
由于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)时肺组织各部位肺泡、肺间质水肿分布不均、顺应性差异明显[1，2]，因而传统的机械通气策略主要关注血气正常而忽略了气道高压所致的肺容积损伤和血流动力学负效应等严重并发症，影响ARDS治疗预后。研究表明运用呼气末正压(PEEP)、低潮气量、容许性高碳酸血症通气(PHV)策略机械通气可减少ARDS血管外肺水[3]。有资料显示压力控制和PHV可减少肺容积伤和降低ARDS病死率，但也有资料表明对病死率无改善[2，4，5]。我们将292例ARDS患者随机分组，分别采用面罩吸氧、传统通气策略机械通气以及压力限制和PHV策略通气治疗对照观察，比较疗效，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 病例：按照1992年欧美ARDS专题会会议诊断标准[6]选择1994～1999年入住我中心抢救室、ICU、内外科病区的ARDS患者292例，男246例，平均年龄(46.2±9.4)岁；女46例，平均年龄(40.7±8.3)岁。原发病包括感染性休克102例，多发创伤92例，重症有机磷中毒45例，重症肺炎33例，溺水14例，坏死性胰腺炎术后6例。剔除ARDS发病时已有终晚期肺外脏器功能衰竭病例。入选患者按发病就诊顺序随机分为A、B、C 3组，3组患者的性别、年龄、原发病分布见表1，性别(χ2=1.96)、原发病种(χ2=3.14)3组间比较均无显著差异(P均>0.05)，具有可比性。
表1 3组患者性别、年龄和原发病分布 组别
例数
, 百拇医药 (例)
男
女
原发病[例(%)]
例(%)
年龄
(
±s,岁)例(%)
年龄
(
±s,岁)感染性
, http://www.100md.com
休克
多发创伤
有机磷
中毒
重症肺炎
溺水
坏死性
胰腺炎术后
A组
96
84(87.5)
46.8±9.0
12(12.5)
, http://www.100md.com
41.6±7.7
38(39.6)
30(31.3)
16(16.7)
8(8.3)
3(3.1)
1(1.0)
B组
102
85(83.3)
46.6±8.3
17(16.7)
, 百拇医药
40.3±8.2
33(32.4)
33(32.4)
16(15.7)
10(9.8)
7(6.9)
3(2.9)
C组
94
77(81.9)
46.1±9.3
17(18.1)
, 百拇医药
40.9±6.9
31(32.9)
29(30.9)
13( 2.7)
15(4.7)
4(3.9)
2(2.0)
1.2 方 法：
1.2.1 在药物治疗(限制入液量<2 500 ml/24 h，且发病3日内为晶体液，无禁忌证者使用地塞米松20～60 mg/d，据原发病选用抗生素、解毒药和止血药等)的同时，3组分别予不同的呼吸支持治疗。A组用Venturi面罩持续吸氧，吸氧浓度(FiO2)0.35～0.85，有气道阻塞者配合吸痰等对症处理；B组采用传统策略机械通气；C组采用气道压力限制和PHV策略机械通气。不同通气策略相关参数及比较见表2。
, 百拇医药
1.2.2 B、C组患者选用一次性聚氯乙烯气管插管经口或鼻气管插管。机械通气模式分别选择同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+PEEP和PSV+持续气道正压(CPAP)。FiO2为0.40～0.80(>0.60者持续不超过12小时)。连续监测潮气量(VT)、PEEP、气道平台压(Pplate)、平均动脉压(Pa
)和心率(HR)，每2～6小时监测动脉血气指标，同时观察体征及X线胸片等变化，调整呼吸机相关参数，通气时间3～35日，平均7.6日。1.2.3 于右股动脉行动脉插管测定Pa
，测得数据及比较见表2。表2 不同通气策略治疗的相关参数比较 组别VT(ml/kg)
, http://www.100md.com
PEEP(kPa)
Pplate(kPa)
PaCO2(kPa)
PaO2(kPa)
pH
Pa
(kPa)
HR(次/min)
A组
-
, http://www.100md.com -
-
5.32±1.68
5.49±1.92
7.30±0.02
10.99±2.69
110.7±18.6
B组
12.15±1.86
1.40±0.45
3.40±0.43
5.48±1.10
, 百拇医药
10.13±1.54
7.36±0.04
10.65±1.67
106.3±10.2
C组
7.58±0.42
0.78±0.23
2.80±0.41
10.15±1.38
9.78±1.69
7.21±0.03
11.97±2.45
, 百拇医药
91.4± 9.0
A∶B
t值
-
-
-
1.003
6.674
1.971
1.211
1.344
P值
-
, http://www.100md.com
-
-
>0.05
<0.01
<0.05
>0.05
>0.05
B∶C
t值
3.564
3.440
2.066
7.323
, 百拇医药
0.640
1.986
2.162
3.873
P值
<0.01
<0.01
<0.05
<0.01
>0.05
<0.05
<0.05
<0.01
, 百拇医药
C∶A
t值
-
-
-
7.405
6.006
1.992
2.111
3.544
P值
-
-
, 百拇医药
-
<0.01
<0.01
<0.05
<0.05
<0.01
注：1 kPa= 10.20 cmH2O；1 kPa=7.5 mmHg
1.2.4 统计各组死亡例数，计算病死率；B、C组分别统计、计算主要并发症发生率，见表3。
表3 不同通气策略治疗的并发症和病死率比较例(%) 组别
例数
, http://www.100md.com
(例)
并发症
死亡
肺容积伤
循环衰竭
呼吸机相关肺炎
氧中毒
A组
96
0
0
0
0
, http://www.100md.com 58(60.4)☆△
B组
102
4(3.9)*
5(4.9)**
5(4.9)***
0
45(44.1)☆☆
C组
94
0
, 百拇医药 0
1(1.0)
0
36(38.3)
注：B、C组间比较：*χ2=6.94，P<0.01；**χ2=7.25，P<0.01；***χ2=7.04，P<0.01；☆☆χ2=4.00，P<0.05；A与B组间比较：☆χ2=6.72，P<0.01；A与C组比较：△χ2=6.77，P<0.01
1.3 统计学方法：用χ2检验、t检验，P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异非常显著。
, 百拇医药
2 结果与讨论
2.1 运用显著低于传统通气策略的低VT、较小PEEP可明显降低Pplate(P<0.05)。与传统策略通气(B组)相比，PaCO2在用Venturi面罩组(A组)无显著差异(P>0.05)，而与低VT、较小PEEP组(C组)有显著差异(P<0.01)。C组pH值亦显著低于A、B组(P均<0.05)，提示压力限制通气组(C组)处于高碳酸血症状态，但此状态下的PaO2与传统策略通气组(B组)相比无显著差异(P>0.05)，而面罩组(A组)PaO2显著低于B、C 2组(P均<0.01)，证明面罩吸氧不能纠正此时的顽固性低氧血症。压力限制通气组(C组)的Pa
显著高于其他2组(P均<0.05)，而HR显著低于A、B组(P均<0.01)，提示该组在有效改善肺通气的同时，血流动力学负效应较小。, 百拇医药
2.2 传统通气策略组(B组)出现肺气压容积伤、循环衰竭、呼吸机相关肺炎的发病率均显著高于压力控制组(C组，P<0.01)；与B、C组相比，面罩组(A组)病死率明显增高(P<0.01)，而传统策略通气组(B组)又高于压力限制组(C组，P<0.05)。提示机械通气可显著降低ARDS病死率，减少机械通气的并发症亦可进一步降低病死率。
2.3 机械通气作为治疗ARDS的重要手段之一已成共识。本资料显示未行机械通气而仅予高浓度吸氧的ARDS患者多死于早期呼吸衰竭(呼衰)，病死率高达60.4%，显著高于机械通气治疗者，证明呼吸支持可防止ARDS患者死于顽固性低氧血症，与文献[7]分析一致。施行正压机械通气，特别是应用PEEP可减少血管外肺水的形成，增加肺顺应性，从而使肺功能残气量增加，呼吸膜面积增大，通气/血流(
/)趋于正常，血气氧合得到明显改善[3]，有效地纠正了ARDS早期呼衰，大大降低了以呼衰为主要原因的病死率。从本资料可以看出，传统策略正压机械通气虽可有效纠正ARDS早期呼衰，但同时引起了以肺气压容积伤、循环衰竭、呼吸机相关肺炎为主要并发症的负效应，该组死亡者除死于原发病未能有效控制因素外，部分死因为机械通气并发症所致，以及并发症所致的继发性脏器功能衰竭。运用较低PEEP、小VT的气道压力限制和PHV策略行机械通气，其改善肺泡通气、血气氧合的直接作用与传统策略通气效果无显著差异，但同时间接地减少了传统策略通气的并发症(①气道内压、经肺压下降使肺气压容积伤减少。②胸腔内压、腹腔内压下降使血流动力学负效应减轻，肾血管受压减轻，对肾血流量影响减小，从而继发肾前性肾功能衰竭的发生率下降。③呼吸机相关性肺炎的减少使由其诱发的多脏器功能障碍和多器官衰竭发生率降低)，使死于机械通气并发症的患者明显减少，总体上使ARDS病死率更趋降低。北京协和医院ARDS总病死率为51.40%，死亡危险因素以肺外器官功能衰竭占首位，而直接死于顽固性低氧血症者占12.73%，死于感染性休克者占48.18%[7]；国外90年代ARDS病死率30%～40%[6]。本资料显示经有效呼吸支持治疗的ARDS病死率低于协和医院，而与国外资料报道相近，差异原因可能与本资料选择病例是以严重创伤、感染为病因的ARDS，且已剔除ARDS发病时已出现终晚期肺外脏器功能衰竭病例有关。总之，有效的机械通气对ARDS早期呼衰的纠正以至减少呼衰致死的病死率有显著意义。基于机械通气所致肺损伤的病理生理基础，采用肺保护策略，即低VT(4～8 ml/kg)、适当PEEP(0.79～1.18 kPa)、PHV(PaCO2在6.67～13.30 kPa)、限制经肺压力(Pplate<3.43 kPa)为主要措施的方法[8]，可进一步降低以机械通气并发症及其所致继发脏器功能障碍为动因的病死率，从总体上提高ARDS的抢救效果。, 百拇医药
注释：本文曾在中华医学会中国西部ARDS诊断标准专题研讨会上交流
作者简介：牛天平(1963-)，男(汉族)，甘肃靖远人，讲师，主治医师。
参考文献：
[1]刘又宁，陈良安，俞森洋.机械通气与临床.第2版.北京：科学出版社，1998.355-365.
[2]KangHoe lee,Tow-Keang Lim.急性呼吸窘迫综合征.医学进展，1998，3(3)：31-34.
[3]Colmenero-Ruiz M,Fernandez-Mondejar E,FernandezSacristan M A,et al.PEEP and low tidal volume ventilation reduce lung water in procine pulmonary edema.Am J Respir Crit Care Med,1997,155:964-970.
, 百拇医药
[4]朱蕾，钮善福.许可性高碳酸血症.国外医学呼吸系统分册.1998，18(4)：214-217.
[5]Leonard Hudson.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征.中华结核和呼吸杂志.1997，20(增刊)：7-8.
[6]Bernard G R,Artigas A,Brtigham K L,et al.Report of the American European consensus conference on ARDS:definitions,mechanisms,relevant outcomes and clinical trial coordination.Intensive Care Med,1994,20:225.
[7]邱海波，陈德昌，刘大为，等.急性呼吸窘迫综合征患者病死危险因素的调查.中国危重病急救医学，1998，10(9)：523-527.
[8]俞森洋.机械通气研究的进展.中国危重病急救医学，1998，10(9)：571-574.
收稿日期：1999-05-28 修稿日期：1999-11-13, 百拇医药