气管切开术后并发气管下段狭窄患者置放气管内支架成功1例
作者：宋志芳 刘忠令 叶耀芩 俞康龙 石昭泉 刘军英 景炳文 杨兴易 宋琼 李骏
单位：宋志芳(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；叶耀芩(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；俞康龙(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；石昭泉(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；刘军英(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；景炳文(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；杨兴易(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；刘忠令(第二军医大学附属长海医院呼吸内科，上海 200433)；
关键词：
中国危重病急救医学000123 分类号：605.97 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0057-02▲
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气管切开术后并发气管下段狭窄致呼吸困难临床报道并不多见，本例患者历经2个月才明确诊断，以后置放气管内支架成功。该病例的诊断和治疗过程中，有较多经验与教训，报告如下。
1 病历简介
患者女，43岁，间断气喘伴呼吸困难进行性加重2个月，于1999年2月6日由外院急诊转入我院。
患者于1998年12月22日上班时突发晕厥，即送当地医院急诊拟心脏停搏、呼吸骤停行心、肺复苏并成功。抢救过程中曾行气管插管与气管切开术。昏迷3日后清醒，经彩色多普勒超声心动图诊断肥厚、梗阻型心肌病。此后意识清楚，呼吸、心率等生命体征稳定，食欲好，能在床上活动。自1999年1月20日起，无明显诱因发热、咳嗽及气喘，曾予抗生素、激素等治疗。1月26日，气喘与呼吸困难进行性加重，不能平卧。查体：端坐位，呼吸急促，口唇、甲床轻度紫绀，三凹征明显，两肺可闻及散在哮鸣音及湿性口 罗音。心率100次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，两下肢不肿。当时曾疑气管切开后气管狭窄，急诊行颈部CT检查，报告“气管通畅、管腔无狭窄”。予以抗生素及大剂量甲泼尼龙(240 mg/d)持续静滴治疗，3日后气喘与呼吸困难逐渐缓解，激素减量。2月5日在激素减量过程中，上述气喘与呼吸困难症状再次加重，2月6日转入我院。呼吸困难更为加重，当日晚间行经鼻气管插管机械通气，呼吸困难仍不能缓解，加用镇静药，并加甲泼尼龙240 mg/d，分4次间断静注后呼吸困难逐日缓解。2月10日脱机，并拔除气管插管导管。此后呼吸逐日平稳，多次胸部X线复查无明显肺实质感染病灶，于3月3日痊愈出院。出院后当泼尼松减量至10 mg/d时再次出现吸气性呼吸困难与排痰困难，虽然增加泼尼松用量至30～40 mg/d，效果不佳。3月16日再次入院，胸部CT检查发现气管下段明显狭窄(约4 mm)。4月3日行纤维支气管镜直视下经鼻置放国产镍钛记忆合金支架成功，术后呼吸与排痰困难获完全缓解。胸部X线复查示气管支架位置良好，继续抗感染等治疗，6月13日痊愈出院。
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2 讨 论
2.1 气管狭窄原因分析：气管狭窄临床少见，常见原因分管外与管内。管外因素多为纵隔内肿瘤或胸内甲状腺压迫；管内因素以气管原发或继发性肿瘤居多[1]，其次可能为胸部或气管外伤后疤痕致气管狭窄。本例继发于气管切开术后，狭窄部位为气管切开疤痕以下置气管切开外套管处，实属气管切开术后的并发症。虽然临床上气管切开术后并发气管狭窄并不多见，但值得重视。分析狭窄原因可能为导管或气囊压迫，致粘膜损伤后纤维结缔组织增生所致。当然，不能排除个体差异所致疤痕体质的因素。总之，气管切开术后并发气管下段狭窄的真正原因不明，气管导管或气囊压迫是不可忽视的主要原因。
2.2 气管狭窄诊断与鉴别诊断：
2.2.1 诊断：气管属大气道或中央气道。气管狭窄的主要特征性临床表现是吸气性呼吸困难，且与气管狭窄的程度有关。目前，诊断气管狭窄的方法与途径较多，分损伤与非损伤性2类。损伤性检查以经纤维支气管镜为代表，非损伤性检查主要为气管断层摄片与CT扫描。其中经纤维支气管镜诊断气管狭窄的主要弊端为有一定损伤性，病情严重患者需承担一定风险，但能全面、动态地观察气管狭窄的部位与程度，并能通过肉眼观察与活检对狭窄病变的性质作出判断或获得病理学诊断依据。
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2.2.2 鉴别诊断：经上述检查，气管狭窄的诊断并不困难，但当仅仅依据临床表现与体征作出气管狭窄可能的初步诊断之时，由于对吸气性呼吸困难表现与体征熟悉的程度不同，非专科人员常很少有人会考虑到有气管狭窄可能而提出作上述特殊检查。因此，鉴别诊断的要点在如何辨别或判断吸气性呼吸困难的临床症状与体征，需要鉴别的主要疾病为支气管哮喘与喘息性支气管炎。
2.2.3 吸气性呼吸困难的主要临床特征：①多伴有不同程度的喉鸣音，喉部或气管上段狭窄时更加突出；②患者多主诉不同程度的吸气或排痰困难，严重时还可伴发音困难和嘶哑；③肺部听诊吸气时间延长；④吸气性呼吸困难严重时，三凹征明显。
2.2.4 支气管哮喘：①病史：多有反复发作或对某种物质过敏史，且首次发病年龄较轻，中年后始发病者较少。一般起病急，好转快，突发、突止，外源性支气管哮喘尤其表现突出。②症状、体征：以呼气性呼吸困难为主，并闻及广泛哮鸣音。③治疗：激素与抗感染治疗有效。
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2.2.5 喘息性支气管炎：①多中年始发病，主要发病诱因为呼吸道感染反复发作病史；②以咳嗽、气喘与呼气性呼吸困难为主要临床特征；③抗感染治疗有效，但病程相对较长，随感染控制，症状逐渐缓解。
2.3 气管狭窄治疗：气管狭窄的治疗依程度与病因不同而异。气管狭窄严重，明显影响呼吸功能时，应及时处理。以往部分患者靠开胸手术治疗，但因损伤大、并发症多，无论病变为良性或恶性，往往预后均不佳。近年来，应用镍钛记忆合金气管和支气管支架，操作简便，免去手术创伤，并发症少，尤其是经纤维支气管镜导向放置气管支架，远、近期疗效更好[2，3]。本例患者为气管切开后并发气管狭窄，属于良性病变，置放支架过程顺利，呼吸与排痰困难症状立即缓解，耗时仅数分钟，置入后无任何不适，提示支架置放是治疗本例患者气管下段狭窄的最佳选择。
2.4 经验与教训：本例患者气管下段狭窄的诊断与治疗历时2个月余，归纳经验与教训如下：
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2.4.1 成功经验：本例患者病情特殊，虽有安放气管支架的绝对指征，但因患有器质性心脏病，曾发生心脏停搏、呼吸停止，安放气管支架过程中可能发生心脏意外。该例选择了经纤维支气管镜导向放置气管支架，术前准备充分，术中生命体征监测良好，操作稳、快、准，避免了许多并发症，如出血、窒息、心脏停搏等；术后呼吸困难迅速缓解，且无特殊不适(包括不同程度的刺激性呛咳等)，这些均是支架安放成功的重要因素。
2.4.2 教训：患者临床表现为吸气性呼吸困难症状后，历时2个月余，但一直未能明确诊断，总结归纳影响因素如下：
2.4.2.1 首次CT扫描部位不全：胸部CT扫描是无创性诊断气管狭窄的最佳方法。首次胸部CT检查未及时发现气管下段狭窄的主要原因是扫描部位不全，仅扫描气管上段，将气管中、下段遗漏，客观因素是当时患者呼吸困难与缺氧症状严重，不能承受较长时间的平卧检查，致使仅扫描气管上段后就结束检查；主观因素是对气管狭窄诊断的重视程度不够，或者是对气管狭窄的典型临床表现不熟悉，仅凭气管上段CT扫描后，即排除气管狭窄可能。
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2.4.2.2 经气管插管作纤维支气管镜检查考虑不够全面：本例患者首次纤维支气管镜检查是在气管插管尚未拔除之前，纤维支气管镜是经气管插管内插入，故无法查到气管狭窄。今后应在气管导管拔除后再复查纤维支气管镜，气管狭窄诊断可望确立。
2.4.2.3 激素与抗感染治疗有效：患者发病过程中，多次呼吸困难发作均经大剂量激素与抗感染治疗后气管狭窄处炎症、充血、水肿得以减轻，致使狭窄得以暂时缓解，也是致使诊断失误的重要原因之一。
作者简介：宋志芳(1952-)，女(汉族)，山西昔阳人，博士，副教授，副主任医师。从事急救危重病工作9年余，曾经从事过麻醉和呼吸内科临床及科研工作10余年，发表论文20余篇。
宋琼(上海浦东公利医院ICU科，上海 200135)；李骏(上海浦东公利医院ICU科，上海 200135)
参考文献：
[1]宋志芳.气管肿瘤误诊病例临床分析(附2例报告).安徽医学，1987，8(4)：60-61.
[2]刘忠令.经纤支镜导向放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄.中国急救医学，1997，17(4)：17-19.
[3]刘忠令，王昌惠，白冲，等.纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄.第二军医大学学报，1998，19(4)：355.
收稿日期：1999-07-10, http://www.100md.com
单位：宋志芳(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；叶耀芩(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；俞康龙(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；石昭泉(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；刘军英(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；景炳文(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；杨兴易(第二军医大学附属长征医院，上海 200003)；刘忠令(第二军医大学附属长海医院呼吸内科，上海 200433)；
关键词：
中国危重病急救医学000123 分类号：605.97 文献标识码：B
文章编号：1003-0603(2000)01-0057-02▲
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气管切开术后并发气管下段狭窄致呼吸困难临床报道并不多见，本例患者历经2个月才明确诊断，以后置放气管内支架成功。该病例的诊断和治疗过程中，有较多经验与教训，报告如下。
1 病历简介
患者女，43岁，间断气喘伴呼吸困难进行性加重2个月，于1999年2月6日由外院急诊转入我院。
患者于1998年12月22日上班时突发晕厥，即送当地医院急诊拟心脏停搏、呼吸骤停行心、肺复苏并成功。抢救过程中曾行气管插管与气管切开术。昏迷3日后清醒，经彩色多普勒超声心动图诊断肥厚、梗阻型心肌病。此后意识清楚，呼吸、心率等生命体征稳定，食欲好，能在床上活动。自1999年1月20日起，无明显诱因发热、咳嗽及气喘，曾予抗生素、激素等治疗。1月26日，气喘与呼吸困难进行性加重，不能平卧。查体：端坐位，呼吸急促，口唇、甲床轻度紫绀，三凹征明显，两肺可闻及散在哮鸣音及湿性口 罗音。心率100次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝、脾肋下未及，两下肢不肿。当时曾疑气管切开后气管狭窄，急诊行颈部CT检查，报告“气管通畅、管腔无狭窄”。予以抗生素及大剂量甲泼尼龙(240 mg/d)持续静滴治疗，3日后气喘与呼吸困难逐渐缓解，激素减量。2月5日在激素减量过程中，上述气喘与呼吸困难症状再次加重，2月6日转入我院。呼吸困难更为加重，当日晚间行经鼻气管插管机械通气，呼吸困难仍不能缓解，加用镇静药，并加甲泼尼龙240 mg/d，分4次间断静注后呼吸困难逐日缓解。2月10日脱机，并拔除气管插管导管。此后呼吸逐日平稳，多次胸部X线复查无明显肺实质感染病灶，于3月3日痊愈出院。出院后当泼尼松减量至10 mg/d时再次出现吸气性呼吸困难与排痰困难，虽然增加泼尼松用量至30～40 mg/d，效果不佳。3月16日再次入院，胸部CT检查发现气管下段明显狭窄(约4 mm)。4月3日行纤维支气管镜直视下经鼻置放国产镍钛记忆合金支架成功，术后呼吸与排痰困难获完全缓解。胸部X线复查示气管支架位置良好，继续抗感染等治疗，6月13日痊愈出院。
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2 讨 论
2.1 气管狭窄原因分析：气管狭窄临床少见，常见原因分管外与管内。管外因素多为纵隔内肿瘤或胸内甲状腺压迫；管内因素以气管原发或继发性肿瘤居多[1]，其次可能为胸部或气管外伤后疤痕致气管狭窄。本例继发于气管切开术后，狭窄部位为气管切开疤痕以下置气管切开外套管处，实属气管切开术后的并发症。虽然临床上气管切开术后并发气管狭窄并不多见，但值得重视。分析狭窄原因可能为导管或气囊压迫，致粘膜损伤后纤维结缔组织增生所致。当然，不能排除个体差异所致疤痕体质的因素。总之，气管切开术后并发气管下段狭窄的真正原因不明，气管导管或气囊压迫是不可忽视的主要原因。
2.2 气管狭窄诊断与鉴别诊断：
2.2.1 诊断：气管属大气道或中央气道。气管狭窄的主要特征性临床表现是吸气性呼吸困难，且与气管狭窄的程度有关。目前，诊断气管狭窄的方法与途径较多，分损伤与非损伤性2类。损伤性检查以经纤维支气管镜为代表，非损伤性检查主要为气管断层摄片与CT扫描。其中经纤维支气管镜诊断气管狭窄的主要弊端为有一定损伤性，病情严重患者需承担一定风险，但能全面、动态地观察气管狭窄的部位与程度，并能通过肉眼观察与活检对狭窄病变的性质作出判断或获得病理学诊断依据。
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2.2.2 鉴别诊断：经上述检查，气管狭窄的诊断并不困难，但当仅仅依据临床表现与体征作出气管狭窄可能的初步诊断之时，由于对吸气性呼吸困难表现与体征熟悉的程度不同，非专科人员常很少有人会考虑到有气管狭窄可能而提出作上述特殊检查。因此，鉴别诊断的要点在如何辨别或判断吸气性呼吸困难的临床症状与体征，需要鉴别的主要疾病为支气管哮喘与喘息性支气管炎。
2.2.3 吸气性呼吸困难的主要临床特征：①多伴有不同程度的喉鸣音，喉部或气管上段狭窄时更加突出；②患者多主诉不同程度的吸气或排痰困难，严重时还可伴发音困难和嘶哑；③肺部听诊吸气时间延长；④吸气性呼吸困难严重时，三凹征明显。
2.2.4 支气管哮喘：①病史：多有反复发作或对某种物质过敏史，且首次发病年龄较轻，中年后始发病者较少。一般起病急，好转快，突发、突止，外源性支气管哮喘尤其表现突出。②症状、体征：以呼气性呼吸困难为主，并闻及广泛哮鸣音。③治疗：激素与抗感染治疗有效。
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2.2.5 喘息性支气管炎：①多中年始发病，主要发病诱因为呼吸道感染反复发作病史；②以咳嗽、气喘与呼气性呼吸困难为主要临床特征；③抗感染治疗有效，但病程相对较长，随感染控制，症状逐渐缓解。
2.3 气管狭窄治疗：气管狭窄的治疗依程度与病因不同而异。气管狭窄严重，明显影响呼吸功能时，应及时处理。以往部分患者靠开胸手术治疗，但因损伤大、并发症多，无论病变为良性或恶性，往往预后均不佳。近年来，应用镍钛记忆合金气管和支气管支架，操作简便，免去手术创伤，并发症少，尤其是经纤维支气管镜导向放置气管支架，远、近期疗效更好[2，3]。本例患者为气管切开后并发气管狭窄，属于良性病变，置放支架过程顺利，呼吸与排痰困难症状立即缓解，耗时仅数分钟，置入后无任何不适，提示支架置放是治疗本例患者气管下段狭窄的最佳选择。
2.4 经验与教训：本例患者气管下段狭窄的诊断与治疗历时2个月余，归纳经验与教训如下：
, 百拇医药
2.4.1 成功经验：本例患者病情特殊，虽有安放气管支架的绝对指征，但因患有器质性心脏病，曾发生心脏停搏、呼吸停止，安放气管支架过程中可能发生心脏意外。该例选择了经纤维支气管镜导向放置气管支架，术前准备充分，术中生命体征监测良好，操作稳、快、准，避免了许多并发症，如出血、窒息、心脏停搏等；术后呼吸困难迅速缓解，且无特殊不适(包括不同程度的刺激性呛咳等)，这些均是支架安放成功的重要因素。
2.4.2 教训：患者临床表现为吸气性呼吸困难症状后，历时2个月余，但一直未能明确诊断，总结归纳影响因素如下：
2.4.2.1 首次CT扫描部位不全：胸部CT扫描是无创性诊断气管狭窄的最佳方法。首次胸部CT检查未及时发现气管下段狭窄的主要原因是扫描部位不全，仅扫描气管上段，将气管中、下段遗漏，客观因素是当时患者呼吸困难与缺氧症状严重，不能承受较长时间的平卧检查，致使仅扫描气管上段后就结束检查；主观因素是对气管狭窄诊断的重视程度不够，或者是对气管狭窄的典型临床表现不熟悉，仅凭气管上段CT扫描后，即排除气管狭窄可能。
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2.4.2.2 经气管插管作纤维支气管镜检查考虑不够全面：本例患者首次纤维支气管镜检查是在气管插管尚未拔除之前，纤维支气管镜是经气管插管内插入，故无法查到气管狭窄。今后应在气管导管拔除后再复查纤维支气管镜，气管狭窄诊断可望确立。
2.4.2.3 激素与抗感染治疗有效：患者发病过程中，多次呼吸困难发作均经大剂量激素与抗感染治疗后气管狭窄处炎症、充血、水肿得以减轻，致使狭窄得以暂时缓解，也是致使诊断失误的重要原因之一。
作者简介：宋志芳(1952-)，女(汉族)，山西昔阳人，博士，副教授，副主任医师。从事急救危重病工作9年余，曾经从事过麻醉和呼吸内科临床及科研工作10余年，发表论文20余篇。
宋琼(上海浦东公利医院ICU科，上海 200135)；李骏(上海浦东公利医院ICU科，上海 200135)
参考文献：
[1]宋志芳.气管肿瘤误诊病例临床分析(附2例报告).安徽医学，1987，8(4)：60-61.
[2]刘忠令.经纤支镜导向放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄.中国急救医学，1997，17(4)：17-19.
[3]刘忠令，王昌惠，白冲，等.纤支镜下放置镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄.第二军医大学学报，1998，19(4)：355.
收稿日期：1999-07-10, http://www.100md.com