肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血的内科三联治疗
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《急诊医学》
作者：曾庆贵 王正敏
单位：曾庆贵(400014重庆，重庆市急救医疗中心)；王正敏(400014重庆，重庆市急救医疗中心)
关键词：
急诊医学000115 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血是临床常见的危重症，占上消化道大出血的20%～75%，病死率高达50%[1]，治疗除外科手术外，内科采用内镜下硬化治疗，但均受到病情和条件的限制。从1991～1998年，我们采用内科三联治疗，即三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明，取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料和方法
1.1病例选择及分组 56例均为上消化道大出血而急诊入院，均有慢性肝病史和肝硬化门脉高的临床表现，均经胃镜检查明确诊断。肝硬化非食道胃底静脉曲张破裂出血或其他原因的上消道出血者不作为观察对象。56例经半随机分为3组。A组：垂体后叶素联合三腔二囊管治疗组15例；B组：酚妥拉明联合垂体后叶素治疗组19例；C组：三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明治疗组22例。3组病人的一般情况见表1。肝功能代偿程度按Child分级标准；出血量估计按江绍基分级标准[2]；食道静脉曲张(EV)和胃底静脉曲张(GV)程度按周岱云分级标准[3]。表1 3组病人情况
, http://www.100md.com
A组
(n＝15)
B组
(n＝19)
C组
(n＝22)
年龄(岁)
44±3.2
41±6.4
40±5.6
性别
男
13
, 百拇医药
16
19
女
2
3
3
病程(年)
7.4±2.3
6.8±1.7
7.1±1.8
出血量
中
5
, 百拇医药
6
4
重
10
13
18
Child(分级)
A
2
2
1
B
8
10
, 百拇医药
13
C
5
7
8
EV(分级)
中
2
2
5
重
10
11
14
, 百拇医药
GV
0
2
1
EV+GV
3
4
2
χ2＝22.0712；P>0.05
1.2 治疗方法 各组基础治疗相同。
A组：按常规安置三腔二囊管3d，垂体后叶素10u加入5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，然后垂体后叶素0.2u/min静脉持续滴注，出血停止后减量；垂体后叶素40u加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml/min，2次/d，持续应用1周后停药。
, 百拇医药
B组：垂体后叶素联合酚妥拉明，两药混合静脉滴注，酚妥拉明0.15～0.25mg/min，垂体后叶素0.2u/min，持续静脉滴注，出血停止后减量；酚妥拉明40mg和垂体后叶素40u加5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml/min，2次/d，持续应用1周后停药。
C组：按常规方法安置三腔二囊管2d，垂体后叶素和酚妥拉明的用量和用法同B组。
1.3 疗效判断标准 用药过程中定时(1～2h)测血压和脉搏；每2～3h从胃管抽液1次；记录呕血和黑便的时间及量。出血停止标准：1)无呕血和/或解稀糊状暗红色大便；2)胃管抽出物为非血性；3)血压和心率稳定。再出血标准：出血停止后24h以上再次出现呕血和/或解稀糊状暗红色大便；胃管抽出物由非血性转为血性。
1.4 资料分析 χ2检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1入院后72h内的止血情况。止血情况见表2。
表2 入院72h内止血情况 组别(例)
24h内
例(%)
24～48h
例(%)
48～72h
例(%)
A组(15)
8(53.33)
3(20.00)
1(6.67)
, 百拇医药
B组(19)
4(21.05)
8(42.11)
4(21.05)
C组(22)
12(54.55)
4(18.18)
2(9.09)
χ2＝6.1015；P<0.05
如表2所示，24h内A组和C组的止血率优于B组，提示三腔二囊管可提高初期止血率。24～28h内B组的止血率有明显上升，提示垂体后叶素和酚妥拉明的作用稍缓，48～72h内A组的止血率无明显增加，而B组的止血率仍有上升，提示酚妥拉明的疗效缓慢而持久。
, http://www.100md.com
3组相比，止血高峰提前至24h内，提示为三腔二囊管产生的影响。
A组与C组3d内的止血率相近，提示三联治疗可将三腔二囊管的压迫时间由3d缩短至2d。
2.2 2周内出血停止后的再出血(见表3)
A组的再出血率高于其他2组，尽管统计学处理差异无显著意义，仍提示酚妥拉明可能在短期内减少再出血的发生。
表3 再出血情况 组别(例)
出血
停止
例
1周内
再出血
, http://www.100md.com
例(%)
1～2周内
再出血
例(%)
A组(15)
12
4(33.33)
1(8.33)
B组(19)
16
3(18.75)
1(6.25)
C组(22)
, 百拇医药
18
2(11.11)
3(16.67)
χ2＝3.1765；P>0.05
2.3 出血病死率(见表4)
A组和C组在24h内的出血病死率较低，提示早期安置三腔二囊管有降低早期出血病死率的可能。
B组在48～72h的出血病死率最低，这与酚妥拉明和垂体后叶素发挥作用的时间相吻合。B组和C组在一周内的再出血病死率比A组低，提示酚妥拉明可减少短期内的再出血，也提示酚妥拉明和垂体后叶素的协同作用和持续作用，提示内科三联治疗有降低早期出血病死率的可能。表4 出血病死率
入院24h内
, 百拇医药
出血死亡
例(%)
48～72h
出血死亡
例(%)
一周内再
出血死亡
例(%)
出血死亡
合计
例(%)
A组(n＝15)
2(13.33)
, 百拇医药
1(6.67)
4(33.33)
7(46.67)
B组(n＝19)
4(21.05)
0
2(12.50)
6(31.57)
C组(n＝22)
3(13.64)
1(4.55)
3(16.66)
, http://www.100md.com
7(31.81)
χ2＝7.418；P<0.05
2.4 治疗早期的输血量(见表5)
3d内的人均输血量，A组为293.3ml；B组为536.8ml；C组为318.2ml。以A组和C组最低，提示安置三腔二囊管可减少早期治疗的输血量。
表5 治疗早期输血量单位：ml 组别
0
200
400
600
>800
, 百拇医药
A组(n＝15)
2
6
5
2
0
B组(n＝19)
2
1
4
7
5
C组(n＝22)
, 百拇医药 3
9
5
4
1
2.5 影响疗效的有关因素
2.5.1 Child分级与出血死亡(见表6)
表6 Child分级与出血死亡的关系 Child分级
3d内
死于出血
1周内再
出血死亡
, 百拇医药
A级(n＝5)
0
0
B级(n＝31)
5(16.13)
2(6.46)
C级(n＝20)
6(30.00)
7(35.00)
C级出血死亡和再出血病死率均高于A级和B级，提示肝功能代偿程度越差，出血死亡可能性越大，疗效就越差。
2.5.2 食道胃底静脉曲张程度与出血死亡(见表7)
, 百拇医药
如表7所示，EV越重，早期出血死亡和再出血死亡越高。EV合并GV的早期出血死亡和再出血死亡均最高。表7 食道胃底静脉曲张程度与出血死亡的关系 组别(例)
3d内
死于出血
1周内再
出血死亡
EV中(9)
0
0
重(34)
8(23.54)
6(17.65)
, 百拇医药
GV(3)
0
0
EV+GV(10)
3(30.00)
3(30.00)
2.5.3 出血量与出血死亡(见表8)表8 出血量与出血死亡的关系 出血量
A组
(n＝15)
B组
(n＝19)
C组
, 百拇医药
(n＝22)
中
重
中
重
中
重
3d内死亡
0
3
1
3
0
4
, http://www.100md.com
一周内再
出血死亡
0
4
0
2
0
3
出血量越大出血病死率越高，出血量越大可能是血管破裂程度越严重，止血就越困难。B组和C组的重度出血者在1周内的再出血病死率低于A组，提示酚妥拉明可降低再出血病死率。3 讨 论
肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化最常见的并发症，首次出血的病死率为40%～70%[4]。传统采用垂体后叶素和三腔二囊管压迫作为紧急止血措施，有效率37%～70%[5]。80年代以来，国内外对肝脏微血管调节机制的研究发现[6，7]，门脉血管床以α肾上腺素能受体调节机制为主。α受体阻滞剂酚妥拉明通过阻断肝内门静脉血管床各个节段的α肾上腺素能受体，使门脉血管阻力下降，导致门脉压力下降，而且不减少肝脏血流量。国内学者报道单用酚妥拉明的止血有效率为12/14例[8]。酚妥拉明联合垂体后叶素是以“前向与后向”血流学说为理论基础，酚妥拉明降低门脉血流输出道的阻力，减少门脉被动性充血，垂体后叶素收缩内脏血管，减少门脉血流量，减少门脉主动性淤血，两者联合应用既能有效降低门脉压力，又对全身血流动力学无明显影响，尤其消除垂体后叶素对冠状动脉供血的影响。有学者报道两药联合应用止血率达65%～78.78%[9，10]三腔二囊管直接压迫破裂的血管，止血迅速，尤其在大出血治疗的早期，而药物作用尚未发挥之前，三腔二囊管压迫是止血的主要因素。本文采用三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明的三联疗法治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血，结果表明：与其他2组相比，三联疗法可缩短止血时间，提高早期止血率，减少近期内的再出血，其出血病死率较低。三联疗法还可减少治疗早期的输血量，缩短三腔二囊管的压迫时间。本文资料还提示，Child分级越差、食道静脉曲张越重，出血量越大治疗效果就越差。因此必须重视肝硬化的早期诊断和早期治疗，尤其是早期应用降低门脉压力的药物，预防或延缓食道胃底静脉曲张破裂的发生，一旦发作破裂出血，首先安置三腔二囊管，同时加用垂体后叶素和酚妥拉明。对胃底静脉曲张和食道静脉曲张合并胃底静脉曲张者，宜早期外科手术治疗。
, http://www.100md.com
参考文献
1，叶维法.临床肝脏病学.天津：天津科技出版社，1985.576～577.
2，江绍基.临床胃肠病学.上海：上海科技出版社，1981.100～101.
3，周岱云，李石，许国铭.上消化道纤维内窥镜临床应用.上海：上海科技出版社，1982.67～68.
4，HendersonJ M.Perspectic for the management of variceal bleeding.Br J Surg，1989，76：323.
5，叶维法.肝病治疗学.天津：天津科技出版社，1990.348～362.
6，扬大国，李绍白，过晋源.门静脉血管调节机制对肝脏血流动力学影响的实验研究.中华实验外科杂志，1986，3：173.
, http://www.100md.com
7，李绍白，过晋源，扬大国，等.肝脏微血管调节机制与门脉高压的实验室研究.医学研究通讯，1990，19(5)：25.
8，魏镜龙，赵秋，李绍白，等.酚妥拉明治疗肝硬化食道胃底静脉曲张出血的研究.中华内科杂志，1989，28：532.
9，刘南植，李绍白，魏镜龙，等.垂体后叶素与酚妥拉明联合治疗门脉高压食道静脉曲张破裂出血.中华消化杂志，1994，14(6)：179.
10，曾庆贵，王正敏，张积明.酚妥拉明治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血.重庆医学，1996，25(3)：172.
(收稿：1999-06-14，修回：1999-11-08), 百拇医药
单位：曾庆贵(400014重庆，重庆市急救医疗中心)；王正敏(400014重庆，重庆市急救医疗中心)
关键词：
急诊医学000115 肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血是临床常见的危重症，占上消化道大出血的20%～75%，病死率高达50%[1]，治疗除外科手术外，内科采用内镜下硬化治疗，但均受到病情和条件的限制。从1991～1998年，我们采用内科三联治疗，即三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明，取得较好效果，现报道如下。
1 临床资料和方法
1.1病例选择及分组 56例均为上消化道大出血而急诊入院，均有慢性肝病史和肝硬化门脉高的临床表现，均经胃镜检查明确诊断。肝硬化非食道胃底静脉曲张破裂出血或其他原因的上消道出血者不作为观察对象。56例经半随机分为3组。A组：垂体后叶素联合三腔二囊管治疗组15例；B组：酚妥拉明联合垂体后叶素治疗组19例；C组：三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明治疗组22例。3组病人的一般情况见表1。肝功能代偿程度按Child分级标准；出血量估计按江绍基分级标准[2]；食道静脉曲张(EV)和胃底静脉曲张(GV)程度按周岱云分级标准[3]。表1 3组病人情况
, http://www.100md.com
A组
(n＝15)
B组
(n＝19)
C组
(n＝22)
年龄(岁)
44±3.2
41±6.4
40±5.6
性别
男
13
, 百拇医药
16
19
女
2
3
3
病程(年)
7.4±2.3
6.8±1.7
7.1±1.8
出血量
中
5
, 百拇医药
6
4
重
10
13
18
Child(分级)
A
2
2
1
B
8
10
, 百拇医药
13
C
5
7
8
EV(分级)
中
2
2
5
重
10
11
14
, 百拇医药
GV
0
2
1
EV+GV
3
4
2
χ2＝22.0712；P>0.05
1.2 治疗方法 各组基础治疗相同。
A组：按常规安置三腔二囊管3d，垂体后叶素10u加入5%葡萄糖20ml静脉缓慢推注，然后垂体后叶素0.2u/min静脉持续滴注，出血停止后减量；垂体后叶素40u加入5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml/min，2次/d，持续应用1周后停药。
, 百拇医药
B组：垂体后叶素联合酚妥拉明，两药混合静脉滴注，酚妥拉明0.15～0.25mg/min，垂体后叶素0.2u/min，持续静脉滴注，出血停止后减量；酚妥拉明40mg和垂体后叶素40u加5%葡萄糖500ml，静脉滴注，1ml/min，2次/d，持续应用1周后停药。
C组：按常规方法安置三腔二囊管2d，垂体后叶素和酚妥拉明的用量和用法同B组。
1.3 疗效判断标准 用药过程中定时(1～2h)测血压和脉搏；每2～3h从胃管抽液1次；记录呕血和黑便的时间及量。出血停止标准：1)无呕血和/或解稀糊状暗红色大便；2)胃管抽出物为非血性；3)血压和心率稳定。再出血标准：出血停止后24h以上再次出现呕血和/或解稀糊状暗红色大便；胃管抽出物由非血性转为血性。
1.4 资料分析 χ2检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1入院后72h内的止血情况。止血情况见表2。
表2 入院72h内止血情况 组别(例)
24h内
例(%)
24～48h
例(%)
48～72h
例(%)
A组(15)
8(53.33)
3(20.00)
1(6.67)
, 百拇医药
B组(19)
4(21.05)
8(42.11)
4(21.05)
C组(22)
12(54.55)
4(18.18)
2(9.09)
χ2＝6.1015；P<0.05
如表2所示，24h内A组和C组的止血率优于B组，提示三腔二囊管可提高初期止血率。24～28h内B组的止血率有明显上升，提示垂体后叶素和酚妥拉明的作用稍缓，48～72h内A组的止血率无明显增加，而B组的止血率仍有上升，提示酚妥拉明的疗效缓慢而持久。
, http://www.100md.com
3组相比，止血高峰提前至24h内，提示为三腔二囊管产生的影响。
A组与C组3d内的止血率相近，提示三联治疗可将三腔二囊管的压迫时间由3d缩短至2d。
2.2 2周内出血停止后的再出血(见表3)
A组的再出血率高于其他2组，尽管统计学处理差异无显著意义，仍提示酚妥拉明可能在短期内减少再出血的发生。
表3 再出血情况 组别(例)
出血
停止
例
1周内
再出血
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例(%)
1～2周内
再出血
例(%)
A组(15)
12
4(33.33)
1(8.33)
B组(19)
16
3(18.75)
1(6.25)
C组(22)
, 百拇医药
18
2(11.11)
3(16.67)
χ2＝3.1765；P>0.05
2.3 出血病死率(见表4)
A组和C组在24h内的出血病死率较低，提示早期安置三腔二囊管有降低早期出血病死率的可能。
B组在48～72h的出血病死率最低，这与酚妥拉明和垂体后叶素发挥作用的时间相吻合。B组和C组在一周内的再出血病死率比A组低，提示酚妥拉明可减少短期内的再出血，也提示酚妥拉明和垂体后叶素的协同作用和持续作用，提示内科三联治疗有降低早期出血病死率的可能。表4 出血病死率
入院24h内
, 百拇医药
出血死亡
例(%)
48～72h
出血死亡
例(%)
一周内再
出血死亡
例(%)
出血死亡
合计
例(%)
A组(n＝15)
2(13.33)
, 百拇医药
1(6.67)
4(33.33)
7(46.67)
B组(n＝19)
4(21.05)
0
2(12.50)
6(31.57)
C组(n＝22)
3(13.64)
1(4.55)
3(16.66)
, http://www.100md.com
7(31.81)
χ2＝7.418；P<0.05
2.4 治疗早期的输血量(见表5)
3d内的人均输血量，A组为293.3ml；B组为536.8ml；C组为318.2ml。以A组和C组最低，提示安置三腔二囊管可减少早期治疗的输血量。
表5 治疗早期输血量单位：ml 组别
0
200
400
600
>800
, 百拇医药
A组(n＝15)
2
6
5
2
0
B组(n＝19)
2
1
4
7
5
C组(n＝22)
, 百拇医药 3
9
5
4
1
2.5 影响疗效的有关因素
2.5.1 Child分级与出血死亡(见表6)
表6 Child分级与出血死亡的关系 Child分级
3d内
死于出血
1周内再
出血死亡
, 百拇医药
A级(n＝5)
0
0
B级(n＝31)
5(16.13)
2(6.46)
C级(n＝20)
6(30.00)
7(35.00)
C级出血死亡和再出血病死率均高于A级和B级，提示肝功能代偿程度越差，出血死亡可能性越大，疗效就越差。
2.5.2 食道胃底静脉曲张程度与出血死亡(见表7)
, 百拇医药
如表7所示，EV越重，早期出血死亡和再出血死亡越高。EV合并GV的早期出血死亡和再出血死亡均最高。表7 食道胃底静脉曲张程度与出血死亡的关系 组别(例)
3d内
死于出血
1周内再
出血死亡
EV中(9)
0
0
重(34)
8(23.54)
6(17.65)
, 百拇医药
GV(3)
0
0
EV+GV(10)
3(30.00)
3(30.00)
2.5.3 出血量与出血死亡(见表8)表8 出血量与出血死亡的关系 出血量
A组
(n＝15)
B组
(n＝19)
C组
, 百拇医药
(n＝22)
中
重
中
重
中
重
3d内死亡
0
3
1
3
0
4
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一周内再
出血死亡
0
4
0
2
0
3
出血量越大出血病死率越高，出血量越大可能是血管破裂程度越严重，止血就越困难。B组和C组的重度出血者在1周内的再出血病死率低于A组，提示酚妥拉明可降低再出血病死率。3 讨 论
肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血是肝硬化最常见的并发症，首次出血的病死率为40%～70%[4]。传统采用垂体后叶素和三腔二囊管压迫作为紧急止血措施，有效率37%～70%[5]。80年代以来，国内外对肝脏微血管调节机制的研究发现[6，7]，门脉血管床以α肾上腺素能受体调节机制为主。α受体阻滞剂酚妥拉明通过阻断肝内门静脉血管床各个节段的α肾上腺素能受体，使门脉血管阻力下降，导致门脉压力下降，而且不减少肝脏血流量。国内学者报道单用酚妥拉明的止血有效率为12/14例[8]。酚妥拉明联合垂体后叶素是以“前向与后向”血流学说为理论基础，酚妥拉明降低门脉血流输出道的阻力，减少门脉被动性充血，垂体后叶素收缩内脏血管，减少门脉血流量，减少门脉主动性淤血，两者联合应用既能有效降低门脉压力，又对全身血流动力学无明显影响，尤其消除垂体后叶素对冠状动脉供血的影响。有学者报道两药联合应用止血率达65%～78.78%[9，10]三腔二囊管直接压迫破裂的血管，止血迅速，尤其在大出血治疗的早期，而药物作用尚未发挥之前，三腔二囊管压迫是止血的主要因素。本文采用三腔二囊管联合垂体后叶素和酚妥拉明的三联疗法治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂大出血，结果表明：与其他2组相比，三联疗法可缩短止血时间，提高早期止血率，减少近期内的再出血，其出血病死率较低。三联疗法还可减少治疗早期的输血量，缩短三腔二囊管的压迫时间。本文资料还提示，Child分级越差、食道静脉曲张越重，出血量越大治疗效果就越差。因此必须重视肝硬化的早期诊断和早期治疗，尤其是早期应用降低门脉压力的药物，预防或延缓食道胃底静脉曲张破裂的发生，一旦发作破裂出血，首先安置三腔二囊管，同时加用垂体后叶素和酚妥拉明。对胃底静脉曲张和食道静脉曲张合并胃底静脉曲张者，宜早期外科手术治疗。
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参考文献
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(收稿：1999-06-14，修回：1999-11-08), 百拇医药