骨盆骨折合并后尿道损伤的急诊处理(附30例分析)
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《急诊医学》
作者：童福坤 潘惟昕 陆超
单位：童福坤(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)；潘惟昕(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)；陆超(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)
关键词：骨盆骨折；后尿道损伤；急救
急诊医学000111 【摘要】目的：探讨骨盆骨折合并后尿道损伤急诊处理的效果。方法：回顾性分析我院1981年7月～1999年9月收治骨盆骨折合并后尿道损伤的患者30例，并对急诊处理的方法选择进行了探讨。结果：后尿道挫伤者10例，插入导尿管治疗，排尿正常；后尿道部分断裂者1例，插导尿管失败后行膀胱造瘘术加尿道扩张术，排尿正常；后尿道完全断裂者1例，急诊行尿道端端吻合术，排尿正常；后尿道完全断裂者8例，行尿道会师加牵引术，7例排尿正常，1例重度尿道狭窄(失败)；后尿道完全断裂者10例，因伤势重，病情不稳定，急诊单纯行膀胱造瘘术，3个月后除2例失访外，余8例均用不同的方法行二期手术治疗，术后效果满意。结论：尿道损伤的预后与急诊处理是否恰当有关。
, 百拇医药
Emergency treatment of posterior urethral injury caused by traumatic pelvic fracture
Tong Fukun， Pan Weixin， Lu Chao.
Department of Urology，Baogang Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai 201900
【Abstract】Objective：To discuss the effectiveness of emergency treatment of posterior urethral injury caused by pelvic fracture.Methods：Retrospective analysis of 30 patients with posterior urethral injury caused by pelvic fracture from July 1981 to September 1999 was performed in order to explore the most suitable methods of emergency treatment.Results：Ten patients with simple contusion of posterior urethral rupture were treated by catheterized，and normal micturition was restored；1 patient of partial rupture of posterior urethral was treated by cystostomy and dilatiation of the urethra after a failure in catheterization， Normal micturition was also obtained.Eight patients with complete rupture of posterior urethral were treated by urethral realignment with traction，and 7 case resumed normal micturition except 1 case who developed urethral stricture failure；In other 10 cases with complete disrupture of urethra，only emergency cystostomy was performed because of severe and unstable general condition.Three months after the injury，a second operation procedure of different methods was performed in cases with satisfactory results.Two cases were lost to follow up.Conclusion：The prognosis of the injury of posterior urethral is closely related with the success of the emergency treatment.
, 百拇医药
【Key words】Pelvic fracture Posterior urethral injury Emergency treatment
骨盆骨折合并后尿道损伤是泌尿系损伤较常见的疾病。估计骨盆骨折后尿道损伤的发生率为4%～25%[1]。后尿道损伤的后期并发症主要为尿道狭窄，处理非常困难[2]，后尿道损伤后的局部预后在很大程度上取决于急诊处理是否恰当，但迄今对急诊处理方法意见仍不一致。我院自1981年7月～1999年9月间共收治骨盆骨折合并后尿道损伤患者30例。现就将急诊处理的方法作一回顾性的分析如下。
1 临床资料
本组30例，均为男性，年龄7～81岁，平均34.5岁，损伤原因见表1。损伤程度见表2。本组伴有其它部位损伤的多发伤15例(50%)，伴有休克者9例(30%)。多发伤其中膀胱损伤1例，肠系膜血肿1例，左髌骨骨折、下颌穿通伤、牙槽骨骨折1例，左下肢多处撕裂伤1例，右股动脉破裂1例，会阴部外伤、阴囊血肿1例，肺挫伤、胸腔积液伴脑外伤1例，膀胱损伤合并后腹膜血肿、脑震荡1例，多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸2例，腰椎、横突和四肢多发性骨折5例。
, 百拇医药
表1 损伤原因 损伤类型
例数
构成比(%)
交通伤
17
56.67
挤压伤
9
30.00
坠落伤
1
3.33
重物砸伤
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3
10.00
表2 后尿道损伤程度 损伤程度
例数
构成比(%)
挫伤
10
33.33
部分断裂
1
3.33
完全断裂
19
, 百拇医药
63.34
2 急诊处理方法与结果
骨盆骨折合并后尿道损伤的患者被接诊后，应予全面体检，应急治疗，如病情稳定，我院按照以下四种方法作检查：1)试插导尿管，2)直肠指检，3)骨盆摄片，4)逆行尿道膀胱造影。本组8例行急诊逆行尿道膀胱造影，均提示有尿外渗。根据损伤的程度和严重性决定选择急诊治疗方法，本组30例患者，后尿道挫伤10例，因排尿困难，均给予留置导尿处理，1～2周后拔管排尿通畅。后尿道部分断裂者1例，插导尿管失败后行膀胱造瘘术，拔除膀胱造瘘管后排尿费力，给予多次行尿道扩张术后，排尿正常。后尿道完全断裂者1例，因病情稳定，急诊行尿道端端吻合术，术后排尿正常。后尿道完全断裂者8例，行尿道会师加牵引术，7例排尿正常，1例拔管后严重尿道狭窄，3个月后再行后尿道疤痕切除、尿道端端吻合术，排尿正常。后尿道完全断裂者10例，因伤势重，病情不稳定，急诊单纯行膀胱造瘘术，解决排尿障碍，3个月后有2例失访，余8例用不同的方法进行二期手术治疗，其中尿道成形术3例，2例排尿正常，1例尿流较细；尿道端端吻合5例，4例排尿正常，1例排尿困难，再行尿道内电切术多次后排尿通畅。随访时间最短1月，最长12年。
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3 讨 论
3.1诊治原则
骨盆骨折合并后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法不同，急诊处理尤为重要，如不能及时得到诊断和治疗，将会出现严重的并发症和降低生活质量，伴有休克的患者应首先抗休克治疗，并查明其他脏器和组织是否有损伤，再进一步查明尿道损伤的程度。在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，减少后遗症。
后尿道损伤多由有骨盆骨折引起，其诊断：1)根据患者的外伤史和损伤部位；2)直肠指检了解前列腺组织是否上移，完全性尿道断裂常伴有前列腺向上移位；3)骨盆摄片，了解骨折的部位和严重程度；4)试插导尿管，了解尿道损伤的程度，应在无菌的条件下，用柔软导尿管进行试插；5)逆行尿道膀胱造影，可明确尿道损伤的部位、程度和尿外渗范围，并且还可了解是否有膀胱损伤，造影剂除对人体组织无毒性反应外，本身还有杀菌作用，因而尿道膀胱造影诊断尿道损伤不会加重损害[3]。若怀疑有其他部位多发伤的患者，应作相应的全身检查。切勿疏漏，避免意外发生。
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3.2 不同处理的方法
关于尿道损伤的急诊处理，后尿道挫伤，排尿困难者可留置导尿管治疗，1～2周后拔管；本组10例，采用该方法治疗，效果满意；后尿道完全断裂者，急诊治疗方法较多，各学者观点不同，有作者主张行尿道会师加牵引术治疗[4，5]，还有作者主张早期只做膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道吻合修补术[6]。尿道会师加牵引术治疗方法简单，不需截石位，而且手术时间短，容易掌握。为了使尿道断端靠拢，减少疤痕和狭窄形成，牵引导尿管与身体的平面为45°角较理想。牵引重量能使尿道的断端对合为宜，500g左右，为防止尿失禁的形成，牵引时间一般1周为宜。早期尿道端端吻合术，组织弹性好，无疤痕，无粘连，可以达到解剖对位，手术同时可以清除血肿，充分引流外渗尿液，减少感染和狭窄机会[7]。我们的体会立即修复适合于病情稳定、没有广泛合并伤的患者，医生应具备一定的技术条件才能操作。单纯膀胱造瘘术，此法先在欧洲应用，以后传到美洲，除了危重病人仅能作膀胱造瘘外，主要目的是减少二期手术的后遗症[8]。本组10例多发伤病人，由于病情危重，予单纯行膀胱造瘘术，为二期手术创造了良好的条件，3个月后，除2例失访外，其余病人均施行二期手术，效果满意。
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3.3 多发伤的救治
本组30例骨盆骨折合并后尿道损伤，其中多发伤15例，占50%，休克9例，占30%，这说明多发伤患者大多伤势较重，机体反应强烈，可并发休克或代谢紊乱，后尿道损伤常是组成多发伤的一部分，多发伤时，有的症状明显，有的症状隐匿，应引起重视。众所周知，在接诊骨盆骨折合并后尿道损伤时，常为何人何科处理为主而困扰，不能排尿或尿道出血等症状有时很突出，有医生误认为是休克的主要原因，而对骨盆骨折等内出血没有足够的认识，急救的目的是抢救生命，其次是恢复功能[9]，多发伤病人的救治，我们体会以抗休克为主，同时判断是否合并内脏及其他重要部位的严重损伤，这是抢救生命的关键，一旦明确有内脏损伤出血时，应在抗休克的同时立即行剖腹探查处理，对于尿道手术宜简单。在患者生命体征不稳定，专科医生经验欠足时，单纯的膀胱造瘘术和延期的尿道重建术是最好的方法。
参考文献
1，Devine PC，Devine CJ.Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures.Urology 1982，20：467.
, 百拇医药
2，史时芳，朱选文.后尿道损伤的急诊处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：133.
3，Oosterlineck W，De Sy WA.骨盆骨折后的尿道损伤和狭窄.见：Oosterlineck W，De Sy WA.尿道重建手术图谱.上海：上海科学技术出版社1994.30～31.
4，Foler JW，Watson G，Smith MF，et al.Diagnosis and treatment of posterior urethral injury.Brit J Urol，1986，58：167.
5，殷福兴，陈赐龄，吴万春，等.尿道外伤及狭窄289例报告.中华泌尿外科杂志，1983，4：165.
6，Morehouse DD.Emergency management of urethral trauma.Urol Clin North Am，1982，9：251.
7，唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16：486.
8，宁天枢.尿道伤.见：王正国.主编.交通医学.天津：天津科学技术出版社.1997.606～609.
9，鲁功成.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗(编者按).中华泌尿外科杂志，1995，16：487.
(收稿1999-11-17，修回：1999-12-07), http://www.100md.com
单位：童福坤(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)；潘惟昕(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)；陆超(201900 上海，上海第二医科大学附属宝钢医院泌尿外科)
关键词：骨盆骨折；后尿道损伤；急救
急诊医学000111 【摘要】目的：探讨骨盆骨折合并后尿道损伤急诊处理的效果。方法：回顾性分析我院1981年7月～1999年9月收治骨盆骨折合并后尿道损伤的患者30例，并对急诊处理的方法选择进行了探讨。结果：后尿道挫伤者10例，插入导尿管治疗，排尿正常；后尿道部分断裂者1例，插导尿管失败后行膀胱造瘘术加尿道扩张术，排尿正常；后尿道完全断裂者1例，急诊行尿道端端吻合术，排尿正常；后尿道完全断裂者8例，行尿道会师加牵引术，7例排尿正常，1例重度尿道狭窄(失败)；后尿道完全断裂者10例，因伤势重，病情不稳定，急诊单纯行膀胱造瘘术，3个月后除2例失访外，余8例均用不同的方法行二期手术治疗，术后效果满意。结论：尿道损伤的预后与急诊处理是否恰当有关。
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Emergency treatment of posterior urethral injury caused by traumatic pelvic fracture
Tong Fukun， Pan Weixin， Lu Chao.
Department of Urology，Baogang Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai 201900
【Abstract】Objective：To discuss the effectiveness of emergency treatment of posterior urethral injury caused by pelvic fracture.Methods：Retrospective analysis of 30 patients with posterior urethral injury caused by pelvic fracture from July 1981 to September 1999 was performed in order to explore the most suitable methods of emergency treatment.Results：Ten patients with simple contusion of posterior urethral rupture were treated by catheterized，and normal micturition was restored；1 patient of partial rupture of posterior urethral was treated by cystostomy and dilatiation of the urethra after a failure in catheterization， Normal micturition was also obtained.Eight patients with complete rupture of posterior urethral were treated by urethral realignment with traction，and 7 case resumed normal micturition except 1 case who developed urethral stricture failure；In other 10 cases with complete disrupture of urethra，only emergency cystostomy was performed because of severe and unstable general condition.Three months after the injury，a second operation procedure of different methods was performed in cases with satisfactory results.Two cases were lost to follow up.Conclusion：The prognosis of the injury of posterior urethral is closely related with the success of the emergency treatment.
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【Key words】Pelvic fracture Posterior urethral injury Emergency treatment
骨盆骨折合并后尿道损伤是泌尿系损伤较常见的疾病。估计骨盆骨折后尿道损伤的发生率为4%～25%[1]。后尿道损伤的后期并发症主要为尿道狭窄，处理非常困难[2]，后尿道损伤后的局部预后在很大程度上取决于急诊处理是否恰当，但迄今对急诊处理方法意见仍不一致。我院自1981年7月～1999年9月间共收治骨盆骨折合并后尿道损伤患者30例。现就将急诊处理的方法作一回顾性的分析如下。
1 临床资料
本组30例，均为男性，年龄7～81岁，平均34.5岁，损伤原因见表1。损伤程度见表2。本组伴有其它部位损伤的多发伤15例(50%)，伴有休克者9例(30%)。多发伤其中膀胱损伤1例，肠系膜血肿1例，左髌骨骨折、下颌穿通伤、牙槽骨骨折1例，左下肢多处撕裂伤1例，右股动脉破裂1例，会阴部外伤、阴囊血肿1例，肺挫伤、胸腔积液伴脑外伤1例，膀胱损伤合并后腹膜血肿、脑震荡1例，多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸2例，腰椎、横突和四肢多发性骨折5例。
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表1 损伤原因 损伤类型
例数
构成比(%)
交通伤
17
56.67
挤压伤
9
30.00
坠落伤
1
3.33
重物砸伤
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3
10.00
表2 后尿道损伤程度 损伤程度
例数
构成比(%)
挫伤
10
33.33
部分断裂
1
3.33
完全断裂
19
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63.34
2 急诊处理方法与结果
骨盆骨折合并后尿道损伤的患者被接诊后，应予全面体检，应急治疗，如病情稳定，我院按照以下四种方法作检查：1)试插导尿管，2)直肠指检，3)骨盆摄片，4)逆行尿道膀胱造影。本组8例行急诊逆行尿道膀胱造影，均提示有尿外渗。根据损伤的程度和严重性决定选择急诊治疗方法，本组30例患者，后尿道挫伤10例，因排尿困难，均给予留置导尿处理，1～2周后拔管排尿通畅。后尿道部分断裂者1例，插导尿管失败后行膀胱造瘘术，拔除膀胱造瘘管后排尿费力，给予多次行尿道扩张术后，排尿正常。后尿道完全断裂者1例，因病情稳定，急诊行尿道端端吻合术，术后排尿正常。后尿道完全断裂者8例，行尿道会师加牵引术，7例排尿正常，1例拔管后严重尿道狭窄，3个月后再行后尿道疤痕切除、尿道端端吻合术，排尿正常。后尿道完全断裂者10例，因伤势重，病情不稳定，急诊单纯行膀胱造瘘术，解决排尿障碍，3个月后有2例失访，余8例用不同的方法进行二期手术治疗，其中尿道成形术3例，2例排尿正常，1例尿流较细；尿道端端吻合5例，4例排尿正常，1例排尿困难，再行尿道内电切术多次后排尿通畅。随访时间最短1月，最长12年。
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3 讨 论
3.1诊治原则
骨盆骨折合并后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法不同，急诊处理尤为重要，如不能及时得到诊断和治疗，将会出现严重的并发症和降低生活质量，伴有休克的患者应首先抗休克治疗，并查明其他脏器和组织是否有损伤，再进一步查明尿道损伤的程度。在抢救生命的前提下，尽早骨折复位，减少后遗症。
后尿道损伤多由有骨盆骨折引起，其诊断：1)根据患者的外伤史和损伤部位；2)直肠指检了解前列腺组织是否上移，完全性尿道断裂常伴有前列腺向上移位；3)骨盆摄片，了解骨折的部位和严重程度；4)试插导尿管，了解尿道损伤的程度，应在无菌的条件下，用柔软导尿管进行试插；5)逆行尿道膀胱造影，可明确尿道损伤的部位、程度和尿外渗范围，并且还可了解是否有膀胱损伤，造影剂除对人体组织无毒性反应外，本身还有杀菌作用，因而尿道膀胱造影诊断尿道损伤不会加重损害[3]。若怀疑有其他部位多发伤的患者，应作相应的全身检查。切勿疏漏，避免意外发生。
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3.2 不同处理的方法
关于尿道损伤的急诊处理，后尿道挫伤，排尿困难者可留置导尿管治疗，1～2周后拔管；本组10例，采用该方法治疗，效果满意；后尿道完全断裂者，急诊治疗方法较多，各学者观点不同，有作者主张行尿道会师加牵引术治疗[4，5]，还有作者主张早期只做膀胱造瘘术，3～6个月后行尿道吻合修补术[6]。尿道会师加牵引术治疗方法简单，不需截石位，而且手术时间短，容易掌握。为了使尿道断端靠拢，减少疤痕和狭窄形成，牵引导尿管与身体的平面为45°角较理想。牵引重量能使尿道的断端对合为宜，500g左右，为防止尿失禁的形成，牵引时间一般1周为宜。早期尿道端端吻合术，组织弹性好，无疤痕，无粘连，可以达到解剖对位，手术同时可以清除血肿，充分引流外渗尿液，减少感染和狭窄机会[7]。我们的体会立即修复适合于病情稳定、没有广泛合并伤的患者，医生应具备一定的技术条件才能操作。单纯膀胱造瘘术，此法先在欧洲应用，以后传到美洲，除了危重病人仅能作膀胱造瘘外，主要目的是减少二期手术的后遗症[8]。本组10例多发伤病人，由于病情危重，予单纯行膀胱造瘘术，为二期手术创造了良好的条件，3个月后，除2例失访外，其余病人均施行二期手术，效果满意。
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3.3 多发伤的救治
本组30例骨盆骨折合并后尿道损伤，其中多发伤15例，占50%，休克9例，占30%，这说明多发伤患者大多伤势较重，机体反应强烈，可并发休克或代谢紊乱，后尿道损伤常是组成多发伤的一部分，多发伤时，有的症状明显，有的症状隐匿，应引起重视。众所周知，在接诊骨盆骨折合并后尿道损伤时，常为何人何科处理为主而困扰，不能排尿或尿道出血等症状有时很突出，有医生误认为是休克的主要原因，而对骨盆骨折等内出血没有足够的认识，急救的目的是抢救生命，其次是恢复功能[9]，多发伤病人的救治，我们体会以抗休克为主，同时判断是否合并内脏及其他重要部位的严重损伤，这是抢救生命的关键，一旦明确有内脏损伤出血时，应在抗休克的同时立即行剖腹探查处理，对于尿道手术宜简单。在患者生命体征不稳定，专科医生经验欠足时，单纯的膀胱造瘘术和延期的尿道重建术是最好的方法。
参考文献
1，Devine PC，Devine CJ.Posterior urethral injuries associated with pelvic fractures.Urology 1982，20：467.
, 百拇医药
2，史时芳，朱选文.后尿道损伤的急诊处理.中华泌尿外科杂志，1991，12：133.
3，Oosterlineck W，De Sy WA.骨盆骨折后的尿道损伤和狭窄.见：Oosterlineck W，De Sy WA.尿道重建手术图谱.上海：上海科学技术出版社1994.30～31.
4，Foler JW，Watson G，Smith MF，et al.Diagnosis and treatment of posterior urethral injury.Brit J Urol，1986，58：167.
5，殷福兴，陈赐龄，吴万春，等.尿道外伤及狭窄289例报告.中华泌尿外科杂志，1983，4：165.
6，Morehouse DD.Emergency management of urethral trauma.Urol Clin North Am，1982，9：251.
7，唐秀泉，孙英魁，刘相彬，等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志，1995，16：486.
8，宁天枢.尿道伤.见：王正国.主编.交通医学.天津：天津科学技术出版社.1997.606～609.
9，鲁功成.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗(编者按).中华泌尿外科杂志，1995，16：487.
(收稿1999-11-17，修回：1999-12-07), http://www.100md.com
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