脊柱肿瘤误诊腰椎间盘突出症临床分析
作者：蒋彬
单位：广西桂林市第四人民医院 桂林 541001
关键词：脊柱肿瘤；误诊；腰椎间盘突出症
广西中医学院学报000113 中图分类号 R739.93
近年来，影像学的发展，一方面提高了腰椎间盘突出的诊断技术，但另一方面临床医师对CT等特殊检查的过多依赖，而忽略了对病史、体检及X线平片等常规手段的重视，因而造成临床误诊，1998年12月～1999年12月我们收治从基层医院转来的脊柱肿瘤误诊为腰椎间盘突出症病人10例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例患者，男性6例，女性4例，年龄36～82岁，平均57岁。病史1个月～6年。均主要以腰椎间盘突出症或腰腿痛就诊，在基层医院经多种治疗效果差，转来我院。
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1.2 临床表现 患者入院前均作腰椎CT扫描，诊为腰椎间盘突出症，其中2例伴T10～T12压缩性骨折。有典型的腰腿痛病史，其中单侧腰腿痛7例，双侧腰腿痛3例；下肢感觉麻木及痛觉减退7例；臀肌及小腿肌萎缩4例；肛门反射消失1例；腰椎棘突旁压痛或叩痛7例；病理反射阳性5例；直腿抬高试验：40～60°2例，70～90°8例，拇指背伸肌力减退5例。
2 入院后检查及结果
入院后行MRI检查6例，病理检查3例，ECT检查2例，胸及头颅CT检查1例，骨髓穿刺1例。最后确诊：圆椎马尾部表皮样囊肿2例；椎管内神经纤维瘤2例；硬膜外椎管神经纤维瘤1例；恶性淋巴瘤1例；白血病1例；鼻咽癌全身髓转移1例；转移性脊柱肿瘤2例，其中1例伴脑转移瘤。
3 讨论
3.1 重视病史及鉴别要点 注意病程、疼痛特点及有无伴随症状。有人对200例老年腰背痛的病因作了调查，提出骨质疏松症、腰椎退行性疾患和转移性肿瘤最常见[1]。本组转移性肿瘤5例。原发病灶症状隐匿，后经全面检查而确诊。椎管内肿瘤5例，占50%。椎管内肿瘤一般分三期[2]，即神经根刺激期，脊髓受压期和脊髓瘫痪期。神经根刺激期的临床表现和腰椎间盘突出症很相似，均表现为腰腿痛，但腰椎间盘突出症大部分为单神经根痛，多为间歇性疼痛，椎管内肿瘤表现为多神经根痛，疼痛为持续性、进行性加重，累及多个椎体，夜间剧痛和平卧痛是其早期特殊症状之一。对经反复多次治疗效差的患者更应提高警惕。
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3.2 重视体检 除了腰腿检查外，全身情况不能忽视。淋巴结增大、肛门反射消失、慢性贫血貌、胸骨压痛等。这些体征对鉴别诊断很重要。广泛性椎骨压痛及直腿抬高试验阴性均不支持腰椎间盘突出，要多考虑其他原因，树立全面、整体的观念。尤其是中老年人，可能合并有脑血管病、心脏病、糖尿病须留意。一个淋巴结、一侧腱反射、一次共济运动检查都有可能避免一次误诊。这也是中医局部与整体有机结合的体现。
3.3 重视辅助检查与临床的有机结合 现代诊断技术只有同临床有机结合才能真正发挥作用。本组病例中初次CT均为腰部，而忽略了胸段。老年人腰背痛中的肿瘤中以转移性最多见，大多数位于胸腰段。有人报道了因只检查腰段而未查胸段造成的误诊[3]。CT扫描对腰椎间盘突出症有较高的诊断价值，有文献报告CT诊断腰椎间盘突出症正确率为80%～93.2%[3，4]，但还有假阳性和假阴性[5]。当中老年人有持续性腰背痛、进行性加重，X线、CT提示有椎骨破坏或压缩变形时应高度警觉，此时ECT、MRI均有可靠的诊断价值。原发性脊髓肿瘤以中年人多见，30～49岁发病率最高。本组病例中40岁以下有2例，故对年轻患者也不能掉以轻心。当临床与CT不符时，应行脊髓造影或MRI检查。
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3.4 治疗性反思 理疗、推拿、针灸及局部封闭和腰椎牵引，是治疗腰椎间盘突出症有效而常用的方法，当某一病人经反复治疗效果差时，不要忽略另一个引起腰腿痛的重要病因——肿瘤。
总之，重视病史，加强鉴别，重视体检，注重辅助检查与临床的有机结合，培养扎实的临床基础，树立整体观念，对正确的诊断是有益的。
参考文献
[1] 戴力杨，贾连顺.老年人腰 背痛原因的临床调查.颈腰痛杂志.1995，(16)：177
[2] 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：科学技术出版社，1991.628
[3] 五福权，骆燕禧，黄公怡，等.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华骨科杂志.1988，(8)：167
[4] 张贵祥，Jean DuQuesnel,郭庆林.髓核突出CT与MRI诊断比较.中华骨科杂志.1995，(15)：359
[5] Braun IF.Pitfall the Computed.tomographic evaluation of the LumbarSpinedisc.disease.Neuroraeiology.1984，(26):15
收稿日期：1999-01-03, 百拇医药
单位：广西桂林市第四人民医院 桂林 541001
关键词：脊柱肿瘤；误诊；腰椎间盘突出症
广西中医学院学报000113 中图分类号 R739.93
近年来，影像学的发展，一方面提高了腰椎间盘突出的诊断技术，但另一方面临床医师对CT等特殊检查的过多依赖，而忽略了对病史、体检及X线平片等常规手段的重视，因而造成临床误诊，1998年12月～1999年12月我们收治从基层医院转来的脊柱肿瘤误诊为腰椎间盘突出症病人10例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例患者，男性6例，女性4例，年龄36～82岁，平均57岁。病史1个月～6年。均主要以腰椎间盘突出症或腰腿痛就诊，在基层医院经多种治疗效果差，转来我院。
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1.2 临床表现 患者入院前均作腰椎CT扫描，诊为腰椎间盘突出症，其中2例伴T10～T12压缩性骨折。有典型的腰腿痛病史，其中单侧腰腿痛7例，双侧腰腿痛3例；下肢感觉麻木及痛觉减退7例；臀肌及小腿肌萎缩4例；肛门反射消失1例；腰椎棘突旁压痛或叩痛7例；病理反射阳性5例；直腿抬高试验：40～60°2例，70～90°8例，拇指背伸肌力减退5例。
2 入院后检查及结果
入院后行MRI检查6例，病理检查3例，ECT检查2例，胸及头颅CT检查1例，骨髓穿刺1例。最后确诊：圆椎马尾部表皮样囊肿2例；椎管内神经纤维瘤2例；硬膜外椎管神经纤维瘤1例；恶性淋巴瘤1例；白血病1例；鼻咽癌全身髓转移1例；转移性脊柱肿瘤2例，其中1例伴脑转移瘤。
3 讨论
3.1 重视病史及鉴别要点 注意病程、疼痛特点及有无伴随症状。有人对200例老年腰背痛的病因作了调查，提出骨质疏松症、腰椎退行性疾患和转移性肿瘤最常见[1]。本组转移性肿瘤5例。原发病灶症状隐匿，后经全面检查而确诊。椎管内肿瘤5例，占50%。椎管内肿瘤一般分三期[2]，即神经根刺激期，脊髓受压期和脊髓瘫痪期。神经根刺激期的临床表现和腰椎间盘突出症很相似，均表现为腰腿痛，但腰椎间盘突出症大部分为单神经根痛，多为间歇性疼痛，椎管内肿瘤表现为多神经根痛，疼痛为持续性、进行性加重，累及多个椎体，夜间剧痛和平卧痛是其早期特殊症状之一。对经反复多次治疗效差的患者更应提高警惕。
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3.2 重视体检 除了腰腿检查外，全身情况不能忽视。淋巴结增大、肛门反射消失、慢性贫血貌、胸骨压痛等。这些体征对鉴别诊断很重要。广泛性椎骨压痛及直腿抬高试验阴性均不支持腰椎间盘突出，要多考虑其他原因，树立全面、整体的观念。尤其是中老年人，可能合并有脑血管病、心脏病、糖尿病须留意。一个淋巴结、一侧腱反射、一次共济运动检查都有可能避免一次误诊。这也是中医局部与整体有机结合的体现。
3.3 重视辅助检查与临床的有机结合 现代诊断技术只有同临床有机结合才能真正发挥作用。本组病例中初次CT均为腰部，而忽略了胸段。老年人腰背痛中的肿瘤中以转移性最多见，大多数位于胸腰段。有人报道了因只检查腰段而未查胸段造成的误诊[3]。CT扫描对腰椎间盘突出症有较高的诊断价值，有文献报告CT诊断腰椎间盘突出症正确率为80%～93.2%[3，4]，但还有假阳性和假阴性[5]。当中老年人有持续性腰背痛、进行性加重，X线、CT提示有椎骨破坏或压缩变形时应高度警觉，此时ECT、MRI均有可靠的诊断价值。原发性脊髓肿瘤以中年人多见，30～49岁发病率最高。本组病例中40岁以下有2例，故对年轻患者也不能掉以轻心。当临床与CT不符时，应行脊髓造影或MRI检查。
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3.4 治疗性反思 理疗、推拿、针灸及局部封闭和腰椎牵引，是治疗腰椎间盘突出症有效而常用的方法，当某一病人经反复治疗效果差时，不要忽略另一个引起腰腿痛的重要病因——肿瘤。
总之，重视病史，加强鉴别，重视体检，注重辅助检查与临床的有机结合，培养扎实的临床基础，树立整体观念，对正确的诊断是有益的。
参考文献
[1] 戴力杨，贾连顺.老年人腰 背痛原因的临床调查.颈腰痛杂志.1995，(16)：177
[2] 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学.天津：科学技术出版社，1991.628
[3] 五福权，骆燕禧，黄公怡，等.CT对诊断腰椎间盘突出症的价值.中华骨科杂志.1988，(8)：167
[4] 张贵祥，Jean DuQuesnel,郭庆林.髓核突出CT与MRI诊断比较.中华骨科杂志.1995，(15)：359
[5] Braun IF.Pitfall the Computed.tomographic evaluation of the LumbarSpinedisc.disease.Neuroraeiology.1984，(26):15
收稿日期：1999-01-03, 百拇医药