十二指肠外伤手术方式探讨
作者：裴继宏 朱斌
单位：裴继宏(湖北省京山县医院 431800)；朱斌(湖北省京山县医院 431800)
关键词：
腹部外科000126
我院自1994年来共收治未累及胰腺的严重十二指肠外伤者8例，均采用十二指肠部分切除，十二指肠空肠吻合术，加经胃十二指肠减压，空肠造瘘。1例因损伤部位位于乳头部，同时行乳头移植术，即含十二指肠乳头时十二指肠残基与空肠吻合，收到良好治疗效果。现报告如下：
一、 一般资料：本组共8例，男5例，女3例，年龄21～70岁。5例十二指肠降部横断，其中1例横断于十二指肠乳头部，2例十二指肠水平部，1例十二指肠升部均严重爆裂伤。合并胃壁挫伤2例，肝破裂2例，空肠穿孔1例。6例术前诊断，2例术中确诊，均为直接暴力所致腹部闭合性损伤。主要表现：腹痛，为持续性，进行性加剧，伴腰背部放射痛。2例伴呕吐咖啡色液，5例伴心慌，口渴。体检：5例有贫血貌，全腹压痛及反跳痛，全腹肌紧张。5例腹穿抽出不凝固血液，8例腹透均未发现腹部游离气体。
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二、 手术方式：8例均于伤后8小时内开腹探查，均因挫伤严重无法行修补术，行十二指肠部分切除，十二指肠空肠吻合术，其中1例加行十二指肠乳头移植术，均经胃十二指肠减压及空肠造瘘。具体手术方法如下：手术开腹后，游离结肠肝曲，剪开侧腹膜，充分暴露十二指肠及胰腺。探查十二指肠损伤部位，位于降部损伤，应仔细探查十二指肠乳头究竟位于损伤部位的近侧及远侧。本组有4例降部损伤乳头位于损伤之十二指肠近端； 2例十二指肠水平部损伤； 1例十二指肠升部损伤，先切断Treitz韧带，横断空肠，切除远端十二指肠，将空肠于横结肠后提起与修埋后近端十二指肠端端吻合一层(全层间断缝合)，再于胃前壁戳孔置末端带多个侧孔的乳胶管2根，分别置于吻合口处及距吻合口30cm空肠内，吻合口外下方置橡皮引流管1根； 另1例患者，十二指肠于乳头平面横断，乳头较完整，可见胆汁及胰液溢出，修整创缘光整后无法行十二指肠端端吻合，依前法切除远侧十二指肠，同时以乳头为中心，修整成直径约1.5cm粘膜及浆肌层全层保留，即解剖成含乳头的十二指肠残基，于横结肠后行十二指肠空肠端端吻合。再在距吻合口下5cm之空肠壁上切除相应大小空肠壁，将乳头套入，浆肌层缝合固定。于对侧空肠游离缘切 开，直视下缝合乳头及空肠粘膜，置管同前。
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三、 术后处理：术后禁食，胃肠减压，早期肠外营养支持，使抑制消化腺分泌药物，联合应用有效抗生素，通气后即经空肠造瘘管肠内营养支持，平均术后十二天拔除各种管道。
四、 治疗结果：8例均痊愈出院，平均住院18天，并发腹腔感染2例，加强抗生素，感染迅速控制，无1例十二指肠瘘发生。
讨 论
十二指肠解剖生理因具有特殊性，因此，给其损伤后的处理带来困难，受损严重之十二指肠肠管拉拢缝合及其困难，强行吻合后，吻合口张力大，血运差，影响吻合口愈合，势必导致肠瘘发生，病死率高。因此，此术式与标准保留胰腺十二指肠部分切除术(PSD)不同。其对于不累及胰腺十二指肠严重损伤且乳头中位于断端远侧者具有独特性及可行性：(1) 操作简便宜行，手术创伤小，出血少，安全性高；(2) 不需行胆道引流，不必牺牲正常的胰腺及胃，避免胃肠吻合，胰肠吻合，胆肠吻合；(3) 空肠上提与十二指肠吻合，吻合口张力小且肠管血运丰富，有碍于吻合口愈合；(4) 保持胃肠道正常生理通道，对机体生理功能不良影响小。值得强调的是：(1) 此术式必需置二管，即经胃造瘘放置末端有多个侧孔乳胶管于吻合口处及吻合下30cm空肠内各一根，以保证术后十二指肠腔内有效减压及术后空肠灌饲；(2) 解剖含乳头的十二指肠残基宁大勿小，避免损伤胰胆管。■
(收稿日期：1999-09-07), http://www.100md.com
单位：裴继宏(湖北省京山县医院 431800)；朱斌(湖北省京山县医院 431800)
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我院自1994年来共收治未累及胰腺的严重十二指肠外伤者8例，均采用十二指肠部分切除，十二指肠空肠吻合术，加经胃十二指肠减压，空肠造瘘。1例因损伤部位位于乳头部，同时行乳头移植术，即含十二指肠乳头时十二指肠残基与空肠吻合，收到良好治疗效果。现报告如下：
一、 一般资料：本组共8例，男5例，女3例，年龄21～70岁。5例十二指肠降部横断，其中1例横断于十二指肠乳头部，2例十二指肠水平部，1例十二指肠升部均严重爆裂伤。合并胃壁挫伤2例，肝破裂2例，空肠穿孔1例。6例术前诊断，2例术中确诊，均为直接暴力所致腹部闭合性损伤。主要表现：腹痛，为持续性，进行性加剧，伴腰背部放射痛。2例伴呕吐咖啡色液，5例伴心慌，口渴。体检：5例有贫血貌，全腹压痛及反跳痛，全腹肌紧张。5例腹穿抽出不凝固血液，8例腹透均未发现腹部游离气体。
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二、 手术方式：8例均于伤后8小时内开腹探查，均因挫伤严重无法行修补术，行十二指肠部分切除，十二指肠空肠吻合术，其中1例加行十二指肠乳头移植术，均经胃十二指肠减压及空肠造瘘。具体手术方法如下：手术开腹后，游离结肠肝曲，剪开侧腹膜，充分暴露十二指肠及胰腺。探查十二指肠损伤部位，位于降部损伤，应仔细探查十二指肠乳头究竟位于损伤部位的近侧及远侧。本组有4例降部损伤乳头位于损伤之十二指肠近端； 2例十二指肠水平部损伤； 1例十二指肠升部损伤，先切断Treitz韧带，横断空肠，切除远端十二指肠，将空肠于横结肠后提起与修埋后近端十二指肠端端吻合一层(全层间断缝合)，再于胃前壁戳孔置末端带多个侧孔的乳胶管2根，分别置于吻合口处及距吻合口30cm空肠内，吻合口外下方置橡皮引流管1根； 另1例患者，十二指肠于乳头平面横断，乳头较完整，可见胆汁及胰液溢出，修整创缘光整后无法行十二指肠端端吻合，依前法切除远侧十二指肠，同时以乳头为中心，修整成直径约1.5cm粘膜及浆肌层全层保留，即解剖成含乳头的十二指肠残基，于横结肠后行十二指肠空肠端端吻合。再在距吻合口下5cm之空肠壁上切除相应大小空肠壁，将乳头套入，浆肌层缝合固定。于对侧空肠游离缘切 开，直视下缝合乳头及空肠粘膜，置管同前。
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三、 术后处理：术后禁食，胃肠减压，早期肠外营养支持，使抑制消化腺分泌药物，联合应用有效抗生素，通气后即经空肠造瘘管肠内营养支持，平均术后十二天拔除各种管道。
四、 治疗结果：8例均痊愈出院，平均住院18天，并发腹腔感染2例，加强抗生素，感染迅速控制，无1例十二指肠瘘发生。
讨 论
十二指肠解剖生理因具有特殊性，因此，给其损伤后的处理带来困难，受损严重之十二指肠肠管拉拢缝合及其困难，强行吻合后，吻合口张力大，血运差，影响吻合口愈合，势必导致肠瘘发生，病死率高。因此，此术式与标准保留胰腺十二指肠部分切除术(PSD)不同。其对于不累及胰腺十二指肠严重损伤且乳头中位于断端远侧者具有独特性及可行性：(1) 操作简便宜行，手术创伤小，出血少，安全性高；(2) 不需行胆道引流，不必牺牲正常的胰腺及胃，避免胃肠吻合，胰肠吻合，胆肠吻合；(3) 空肠上提与十二指肠吻合，吻合口张力小且肠管血运丰富，有碍于吻合口愈合；(4) 保持胃肠道正常生理通道，对机体生理功能不良影响小。值得强调的是：(1) 此术式必需置二管，即经胃造瘘放置末端有多个侧孔乳胶管于吻合口处及吻合下30cm空肠内各一根，以保证术后十二指肠腔内有效减压及术后空肠灌饲；(2) 解剖含乳头的十二指肠残基宁大勿小，避免损伤胰胆管。■
(收稿日期：1999-09-07), http://www.100md.com