胆石症合并肝硬化门静脉高压症的治疗难点和对策
作者：汪昱 郑起 冯昌宁
单位：汪昱(上海市第六人民医院外科 200233)；郑起(上海市第六人民医院外科 200233)；冯昌宁(上海市第六人民医院外科 200233)
关键词：肝硬化；高血压；门静脉；胆石症；手术▲
腹部外科000116
摘 要：目的 总结44例胆石症合并肝硬化门脉高压症的手术治疗经验，提高对该病的处理能力。方法 合理选择胆囊手术术式(包括胆囊逆行切除、造瘘、部分切 除加粘膜烧灼)、术中生长抑素降低门脉压力和ZT粘合胶肝门部止血。结果 共治愈34例(77.3%)，死亡10例(22.7%)；ZT粘合胶止血有效24例(88.9%)，生长抑素降压有效12例(85.7%)。结论 选择合理的手术方式，术中生长抑素降低门脉压力和肝门部ZT粘合胶止血，是治疗胆石症合并门脉高压成功的关键。
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肝硬化门脉高压合并胆石症患者行胆道手术复杂棘手，术中极易出血且并发症多。本院1990～1999年共收治各种胆石症合并门脉高压共90例，其中施行各种胆道手术44例(48.9%)，对此类患者如何选择合理的治疗方案作一探讨。
临 床 资 料
一、 一般资料
本组手术44例患者，男28例，女16例，年龄18～71岁，平均50.9岁，手术证实单纯胆囊结石为31例；胆囊结石合并胆总管或肝管结石13例；合并急性胰腺炎6例。择期手术29例，急症手术15例。术中肝活检病理：小结节性肝硬化42例，血吸虫性肝硬化2例。
二、 治疗方式
单纯胆囊切除23例(包括胆囊部分切除加粘膜烧灼7例)；胆囊造瘘8例；胆总管切开取石引流12例；胆总管探查，胰腺包膜松解3例；脾脏切除2例。术中生长抑素降低门静脉压力14例；ZT粘合胶肝门部及胆囊床止血27例。
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结 果
治愈34例(77.3%)，死亡10例(22.7%)。其中死于术中门静脉损伤致大出血2例，腹腔内广泛渗血致DIC 1例；胆管损伤2例。手术死亡5例(11.9%)。术中生长抑素降低门静脉压力止血14例，有效12例(85.7%)；ZT粘合胶止血27例，有效24例(88.9%)；术后肝肾综合征死亡5例。并发症：术中大出血4例；其中门静脉损伤3例；胆总管损伤2例；术后食道静脉破裂出血2例；胆道出血3例；肝肾综合征6例；胆瘘4例；膈下和胸腔积液21例；应激性溃疡2例。
讨 论
一、 发病原因
许多学者研究发现肝硬化患者中胆石症发病率明显增高[1，2]，术中处理胆石症风险较大，主张行简单的胆囊造瘘术[3]。Nicholos和Bouchier等[4，5]提出肝硬化患者胆色素结石的发病率比正常人高2～3倍。肝硬化时，胆管周围血流淤滞是脾功能亢进时，慢性溶血红细胞成活时间短，胆红素排泄过量；肝脏代谢功能尤其是激素调节和神经介质的异常，造成胆红素代谢紊乱和胆囊收缩和排空功能降低，是其易形成胆石的主要原因。实践中也发现肝硬化伴症状性胆石症比例有上升趋势。
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二、 治疗难点
(一) 胆石症合并门脉高压患者肝门区有明显扩张、扭曲静脉，解剖时极易出血，导致手术野模糊不清，术者在血泊中盲目钳夹易造成损伤。本组术中大出血4例，3例为门静脉损伤，其中1例经修补门静脉缺口止血成功，另2例因门静脉损伤严重，无法修补，作门静脉结扎导致死亡。另1例阻黄胆管炎探查胆总管时致肝门部广泛出血，术后24小时死于出血性休克。2例胆总管损伤，因止血造成胆管离断，胆道重建后仍死于多器官功能衰竭。
(二) 此类患者肝脏储备和代偿能力差，在感染、麻醉、手术、出血等因素的侵袭下，易导致肝功能衰竭。本组6例术后出现肝肾综合征和肝功能衰竭，1例经积极抢救获得成功，5例死亡。
三、 合理的治疗方式选择
(一) 胆石症合并肝硬化患者肝门解剖有上述特性，为此在急症或择期胆道手术时，为避免术中出血和损伤，因根据局部解剖条件灵活选择逆行胆囊切除，胆囊部分切除加粘膜烧灼或胆囊造瘘。本组8例胆囊造瘘6例属急症手术，如胆囊切除有困难，应采用从胆囊底部全层切开，取石，切除部分胆囊后用石炭酸或氩气烧灼胆囊粘膜，妥善处理好胆囊颈管，本组有7例采用了此法，既解决胆囊疾病，又避免过多出血和胆囊造瘘的弊端。急症胆总管探查应慎重对待，尤其是在显露胆总管时，严禁盲目分离。我们认为单纯胆总管结石，可试行ERCP下取石，本组2例成功。
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(二) 术中有效降低门静脉压力是减少术中出血和渗血的有效手段。目前临床应用的生长抑素类药物对降低门静脉压力有良好疗效。本组14例患者术中应用了生长抑素，12例手术野渗血明显减少，配合其它止血手段，顺利完成手术。
(三) 术中出血处理，首先必须控制肝十二指肠韧带，切勿盲目钳夹，以避免更大的损伤。如门静脉损伤可采用修补、补片、移植或门腔分流等。
(四) 此类患者术中创面易渗血，我们对27例患者术中采用“ZT粘合剂”喷洒在渗血创面上，加用大网膜覆盖，24例止血效果良好。
根据治疗经验提出以下意见：(1) 肝硬化合并胆石症急性发作尽量避免急症手术；(2) 无论择期或急症胆囊或胆道手术，不主张同时处理门脉高压，手术方式力求简单有效；(3) 围手术期应加强保肝治疗，营养支持，减少出血和肝损害。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Conte D,Fraquelli M.Close relation between cirrhosis and gallstone: crossectional and longitudal survey.Arch Intem Med,1998,159:49-52.
[2]Benvegnu L,Noverta F.Prevalence and incidence of cholecystolithiasis in cirrhosis and relation to the etiolohy of liver disease.Digestion,1997,58:293-298.
[3]Castaing D,Houssin D.Lemoine J,et al.Surgical management of galllstones in cirrhotic patients.Am J Surg,1983,146:310-313.
[4]Nicholas P,Besten D.Increased incidence of cholelithiasis is in laenne's.Gastroenterology,1972,63:1120-1124.
[5]Castaing D,Houssin D,Lemoine J,et al.Surgical management of gallstones in cirrhotic patients.Am J Surg,1983,146:310-314.
(收稿日期：1999-09-20), 百拇医药
单位：汪昱(上海市第六人民医院外科 200233)；郑起(上海市第六人民医院外科 200233)；冯昌宁(上海市第六人民医院外科 200233)
关键词：肝硬化；高血压；门静脉；胆石症；手术▲
腹部外科000116
摘 要：目的 总结44例胆石症合并肝硬化门脉高压症的手术治疗经验，提高对该病的处理能力。方法 合理选择胆囊手术术式(包括胆囊逆行切除、造瘘、部分切 除加粘膜烧灼)、术中生长抑素降低门脉压力和ZT粘合胶肝门部止血。结果 共治愈34例(77.3%)，死亡10例(22.7%)；ZT粘合胶止血有效24例(88.9%)，生长抑素降压有效12例(85.7%)。结论 选择合理的手术方式，术中生长抑素降低门脉压力和肝门部ZT粘合胶止血，是治疗胆石症合并门脉高压成功的关键。
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肝硬化门脉高压合并胆石症患者行胆道手术复杂棘手，术中极易出血且并发症多。本院1990～1999年共收治各种胆石症合并门脉高压共90例，其中施行各种胆道手术44例(48.9%)，对此类患者如何选择合理的治疗方案作一探讨。
临 床 资 料
一、 一般资料
本组手术44例患者，男28例，女16例，年龄18～71岁，平均50.9岁，手术证实单纯胆囊结石为31例；胆囊结石合并胆总管或肝管结石13例；合并急性胰腺炎6例。择期手术29例，急症手术15例。术中肝活检病理：小结节性肝硬化42例，血吸虫性肝硬化2例。
二、 治疗方式
单纯胆囊切除23例(包括胆囊部分切除加粘膜烧灼7例)；胆囊造瘘8例；胆总管切开取石引流12例；胆总管探查，胰腺包膜松解3例；脾脏切除2例。术中生长抑素降低门静脉压力14例；ZT粘合胶肝门部及胆囊床止血27例。
, 百拇医药
结 果
治愈34例(77.3%)，死亡10例(22.7%)。其中死于术中门静脉损伤致大出血2例，腹腔内广泛渗血致DIC 1例；胆管损伤2例。手术死亡5例(11.9%)。术中生长抑素降低门静脉压力止血14例，有效12例(85.7%)；ZT粘合胶止血27例，有效24例(88.9%)；术后肝肾综合征死亡5例。并发症：术中大出血4例；其中门静脉损伤3例；胆总管损伤2例；术后食道静脉破裂出血2例；胆道出血3例；肝肾综合征6例；胆瘘4例；膈下和胸腔积液21例；应激性溃疡2例。
讨 论
一、 发病原因
许多学者研究发现肝硬化患者中胆石症发病率明显增高[1，2]，术中处理胆石症风险较大，主张行简单的胆囊造瘘术[3]。Nicholos和Bouchier等[4，5]提出肝硬化患者胆色素结石的发病率比正常人高2～3倍。肝硬化时，胆管周围血流淤滞是脾功能亢进时，慢性溶血红细胞成活时间短，胆红素排泄过量；肝脏代谢功能尤其是激素调节和神经介质的异常，造成胆红素代谢紊乱和胆囊收缩和排空功能降低，是其易形成胆石的主要原因。实践中也发现肝硬化伴症状性胆石症比例有上升趋势。
, 百拇医药
二、 治疗难点
(一) 胆石症合并门脉高压患者肝门区有明显扩张、扭曲静脉，解剖时极易出血，导致手术野模糊不清，术者在血泊中盲目钳夹易造成损伤。本组术中大出血4例，3例为门静脉损伤，其中1例经修补门静脉缺口止血成功，另2例因门静脉损伤严重，无法修补，作门静脉结扎导致死亡。另1例阻黄胆管炎探查胆总管时致肝门部广泛出血，术后24小时死于出血性休克。2例胆总管损伤，因止血造成胆管离断，胆道重建后仍死于多器官功能衰竭。
(二) 此类患者肝脏储备和代偿能力差，在感染、麻醉、手术、出血等因素的侵袭下，易导致肝功能衰竭。本组6例术后出现肝肾综合征和肝功能衰竭，1例经积极抢救获得成功，5例死亡。
三、 合理的治疗方式选择
(一) 胆石症合并肝硬化患者肝门解剖有上述特性，为此在急症或择期胆道手术时，为避免术中出血和损伤，因根据局部解剖条件灵活选择逆行胆囊切除，胆囊部分切除加粘膜烧灼或胆囊造瘘。本组8例胆囊造瘘6例属急症手术，如胆囊切除有困难，应采用从胆囊底部全层切开，取石，切除部分胆囊后用石炭酸或氩气烧灼胆囊粘膜，妥善处理好胆囊颈管，本组有7例采用了此法，既解决胆囊疾病，又避免过多出血和胆囊造瘘的弊端。急症胆总管探查应慎重对待，尤其是在显露胆总管时，严禁盲目分离。我们认为单纯胆总管结石，可试行ERCP下取石，本组2例成功。
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(二) 术中有效降低门静脉压力是减少术中出血和渗血的有效手段。目前临床应用的生长抑素类药物对降低门静脉压力有良好疗效。本组14例患者术中应用了生长抑素，12例手术野渗血明显减少，配合其它止血手段，顺利完成手术。
(三) 术中出血处理，首先必须控制肝十二指肠韧带，切勿盲目钳夹，以避免更大的损伤。如门静脉损伤可采用修补、补片、移植或门腔分流等。
(四) 此类患者术中创面易渗血，我们对27例患者术中采用“ZT粘合剂”喷洒在渗血创面上，加用大网膜覆盖，24例止血效果良好。
根据治疗经验提出以下意见：(1) 肝硬化合并胆石症急性发作尽量避免急症手术；(2) 无论择期或急症胆囊或胆道手术，不主张同时处理门脉高压，手术方式力求简单有效；(3) 围手术期应加强保肝治疗，营养支持，减少出血和肝损害。■
参考文献：
, 百拇医药
[1]Conte D,Fraquelli M.Close relation between cirrhosis and gallstone: crossectional and longitudal survey.Arch Intem Med,1998,159:49-52.
[2]Benvegnu L,Noverta F.Prevalence and incidence of cholecystolithiasis in cirrhosis and relation to the etiolohy of liver disease.Digestion,1997,58:293-298.
[3]Castaing D,Houssin D.Lemoine J,et al.Surgical management of galllstones in cirrhotic patients.Am J Surg,1983,146:310-313.
[4]Nicholas P,Besten D.Increased incidence of cholelithiasis is in laenne's.Gastroenterology,1972,63:1120-1124.
[5]Castaing D,Houssin D,Lemoine J,et al.Surgical management of gallstones in cirrhotic patients.Am J Surg,1983,146:310-314.
(收稿日期：1999-09-20), 百拇医药