Miles术常见并发症及其防治
作者：曹志新 杨传永
单位：
曹志新(同济医科大学附属同济医院普外科 430030)；杨传永(同济医科大学附属同济医院普外科 430030)
关键词：Miles术；并发症；防治▲
腹部外科000114
摘 要：目的 探讨Miles术常见并发症及其防治。方法 分析同济医院1996～1999年间202例Miles术各种并发症52例资料。结果 Miles术常见并发症有出血、感染、副损伤、人工肛门并发症，肠梗阻及其它，且各有其常见原因及预防和处理方法。结论 只有熟悉导致各种并发症的原因及防治方法，才能采取有效预防措施，及时发现和正确处理各种并发症。
Miles术一直为下段直肠、肛管癌标准术式，随着手术技巧和条件日臻完善，手术并发症虽已明显减少，但各种并发症仍时有发生。总结同济医院1996年1月～1999年6月202例Miles术各种常见并发症52例资料，以探讨其防治方法。
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临 床 资 料
1996年1月～1999年6月共行Miles术202例，男117例，女85例，平均年龄49.2岁，共发生各种常见并发症52例，因合并糖尿病死亡1例，余均痊愈出院，其临床资料见附表。
附表 52例Miles术常见并发症临床资料 并发症
例数
常见原因分析
处理方法
出血
骶丛出血
1
因粘连分离时撕裂
, 百拇医药
纱条填塞5～10天分期逐渐取出
盆底巨大血肿
1
止血不彻底 引流不畅
血肿清除
腹壁皮下大片淤斑
2
侧腹壁渗血
无特殊
感染
会阴部感染腹壁切口感染
人工肛门周
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8
2
6例糖尿病 1例放疗 2例重度贫血 7例肠管分破 4例引流不畅 2例因腹泻污染
即时拆线换药 会阴伤口引流 灭滴灵冲洗2次/日
副损伤
输尿管损伤
2
粘连 移位
吻合
人工肛门并发症
坏死
, 百拇医药
2
1例人工肛门过紧 1例缝扎边缘动脉
切除坏死组织 重建人工肛门
回缩
3
均与肥胖有关 加之缝合不牢 张力大
2例重新造瘘 1例保守治疗
狭窄
4
疤痕形成
2例疤痕切除 2例扩肛
肠梗阻
, 百拇医药
粘连
2
与创面粘连
均手术解除梗阻
内疝
1
肠袢与侧腹壁存在间隙
一、 出血：Miles手术出血常见部位有骶前静脉丛，膀胱直肠凹周前列腺静脉丛、直肠侧韧带等。其临床表现有三种：(1) 引流管引流出大量血液伴失血表现，多为止血不彻底、结扎线脱落、骶前静脉丛出血，须急诊手术治疗，以骶前静脉丛出血最凶险，处理困难。主要原因为解剖层次不清，强性纯性分离，使用器械不当如吸引器抵于血管引起骶前静脉丛破裂。骶前间隙为疏松结缔组织，无重要血管，故我们主张直视下锐性分离，绝忌强性纯性分离。吸引器要特别小心避免误伤血管，一旦出血，首先要镇静，千万不要盲目钳夹或结扎。处理方法：有图钉法、骨蜡法、长纱布卷填塞法。本组1例骶丛出血行长纱布卷填塞，术后5～10天分次逐渐取出纱布，痊愈出院。(2) 盆底巨大血肿，多因止血不彻底，引流不畅所致，此时须拆开会阴伤口，清除血肿。(3) 侧腹壁大片淤斑，由侧腹壁渗血引起，只须用止血剂等一般处理。
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二、 感染：为Miles术最为常见并发症，包括会阴、腹壁伤口及人工肛门周感染，尤以会阴部伤口感染常见，究其原因除合并有糖尿病、贫血、营养不良等疾病易发生感染外，还有细菌污染和适合细菌生长的环境两个重要因素。本组伤口感染原因有6例糖尿病，3例贫血，1例术前放疗，7例术中分破肠管； 4例引流不畅，2例腹壁伤口因腹泻被大便污染。感染伤口应及时拆线，彻底引流。我院常规用灭滴灵经导尿管冲洗会阴伤口，每日2次并嘱患者保持坐位以充分引流。为预防感染应注意以下几点：(1) 加强附加病的防治，包括糖尿病治疗、纠正贫血，加强支持治疗。(2) 充分肠道准备，包括口服抗菌素和肠道灌洗。我院常规口服灭滴灵0.4,Tid×4天，术前2日进全流汁，便秘者术前2日开始每日口服50%硫酸镁30ml及蕃泻叶泡饮，术前日采用我院自制灌洗粉温开水稀释2 000～3 000ml，2小时服完，如此行全肠道灌肠，效果良好。(3) 术中静脉用广谱抗菌素。(4) 尽量不分破肠管。(5) 消毒会阴，荷包缝合肛门，肠管断端结扎后套入无菌乳胶手套。(6) 彻底止血，充分引流，会阴部常规Ⅰ期缝合，因以往引流管从会阴伤口引出感染率较高，国外有从会阴伤口旁别戳孔引出，我们常规将引流管从腹壁切口引出行负压吸引。(7) 切除标本后常规用0.5%活力碘冲洗盆腔。
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三、 副损伤：以输尿管和尿道损伤常见。前者好发部位有：(1) 处理肠系膜下静脉时； (2) 切断直肠侧韧带时； (3) 会阴操作过渡牵拉直肠。主要原因为粘连和肿瘤较大，输尿管移位，故尽管不主张常规游离输尿管，但对粘连较重、肿瘤较大，疑有输尿管移位者，须解剖输尿管，甚至术前输尿管插管，以防损伤。疑有尿路损伤者应行静脉肾盂造影，确诊后急诊请泌尿外科协助手术治疗。后者多为处理会阴部时损伤后尿道，主要原因为肿瘤位于直肠前壁与尿道粘连或因直肠游离深度未及盆底，会阴部操作时过度牵拉直肠等。若以导尿管为标志，仔细分离，一般可避免损伤，一旦损伤，可用5-0肠线修补，留置导尿管并行膀胱造瘘，一般可以治愈。本组2例均因粘连输尿管移位而损伤，术中发现行一期吻合治愈。
四、 人工肛门并发症：包括人工肛门回缩、坏死、狭窄、周围皮肤炎症等。(1) 回缩多因肠管游离不充分，张力过大，加之与腹壁缝合不牢所致，与肥胖和术后严重腹胀有关。若轻度回缩，造口边缘粘膜尚完全可见，可经换药和扩肛治愈，否则应手术重新造瘘，本组3例患者均为肥胖体型，2例重新造瘘，1例保守治疗治愈。(2) 坏死主要原因为缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧，若坏死组织不多，仅须切除坏死组织，否则须重建人工肛门，本组2例重建人工肛门。(3) 狭窄：腹壁切口过小、结肠浆膜受刺激，肉芽组织增生，与造口周皮肤共同形成疤痕造成环形狭窄，轻者定期扩肛，重者环形切除腹壁疤痕，本组2例扩肛，2例切除疤痕治愈。(4) 周围皮肤炎症：排泄物、造口器具刺激都可引起，故应勤洗、勤换器具，涂抹氧化锌软膏、万红烫伤膏等皮肤保护剂。
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为减少人工肛门并发症，可采取以下措施：(1) 患者心理准备； (2) 腹壁切口选择：可将过去沿用左腹切口改为右旁正中切口，这样减少造瘘口对腹部伤口污染且不妨碍手术操作[1]； (3) 造瘘口位置选择：我院参照Cleveland医疗中心标准，包括患者能看到造口位置，腹直肌旁，皮下脂肪突起最高处，避开疤痕、凹陷、骨髂隆起区等； (4) 腹膜外结肠人工肛门[2]，腹腔内不留间隙，减少或避免内疝和肠粘连发生，我院采用该术式效果良好； (5) 人工肛门一期开放粘膜外翻缝合[2]：避免延期开放造口弊端如残端回缩、坏死、狭窄、造口肠管过长须二期切除等，且外形美观，恢复快，目前此术式在我院已被广泛应用； (6) 人工肛门康复治疗：将造口康复治疗化为心理治疗和造口护理两个相连环节。肠造口治疗国外已被肯定为一种特殊护理，并有专职造口治疗师。我院杨传永教授采取主办造口联谊会，组织造口患者交流生活、工作和护理造口经验。通过采取造口患者之间及与医生、护士、造口公司、患者家属之间相互交流相互鼓励，大大提高了造口康复治疗效果，增强了患者恢复做人尊严的信心。造口护理包括指导患者饮食：进低渣、无刺激食物，避免豆类、水果、啤酒、饮料等产生便频和产气食物，防止因进芹菜等高纤维性食物造成造口阻塞。指导造口灌洗：每隔24～48小时定时灌肠，每次500～1 000ml温开水连续灌洗2次，这样结肠粪便即可排尽，不会随意排气排便，大多一月左右大便规律，且能自控，经过随访效果良好，深受患者欢迎。
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五、 肠梗阻：除一般粘连性肠梗阻外，可因盆底腹膜缝合不严或裂开，小肠脱入或因未缝合造口肠袢与左侧腹之间的间隙。本组1例为小肠疝入肠袢与左腹壁之间，造成急性肠梗阻，急诊手术治疗。为防止内疝和肠粘连发生，我们对盆底腹膜严密缝合，若张力过大，则完全敝开不缝，并选用腹膜外结肠人工肛门，关腹前常规排列小肠并用大网膜覆盖。
六、 其它：包括排尿困难和性功能障碍
(一) 排尿困难：Miles术后几乎所有患者都有不同程度排尿困难，其原因大致有：(1) 损伤支配排尿功能的神经(骶前神经丛)； (2) 直肠切除后，膀胱失去支托，易移位致膀胱颈梗阻； (3) 手术刺激、无菌性膀胱周围炎、麻醉等使膀胱逼尿肌收缩功能减弱。近年来随保留盆腔神经的直肠癌根治术的开展，术后排尿困难原因多为后两者，属暂时性。为此，我们采取个体化排尿原则，即术后第四天开始夹闭尿管，待有尿意或膀胱充盈时，开放尿管并嘱患者协助排尿，如此反复，导尿管留置6～8天，训练膀胱逼尿功能，效果良好。
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(二) 性功能障碍：主要表现男性勃起障碍和射精障碍，女性表现为性冷淡。随着心理治疗和保留盆腔神经的直肠癌根治术的开展，目前此并发症已明显降低[3]。■
参考文献：
[1]尹伯约.直肠癌手术中自己的独特经验.中国实用外科杂志，1996，16：175-178.
[2]刘学东，杨翔.乙状结肠单腔造口Ⅰ期开放法的探讨.中华普通外科杂志，1997，12：294-295.
[3]Hasui H,Ike H,Yamaguchi S,et al.Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer.Dis Colon Rectum,1996,39:1140-1145.
(收稿日期：1999-10-10), 百拇医药
单位：
曹志新(同济医科大学附属同济医院普外科 430030)；杨传永(同济医科大学附属同济医院普外科 430030)
关键词：Miles术；并发症；防治▲
腹部外科000114
摘 要：目的 探讨Miles术常见并发症及其防治。方法 分析同济医院1996～1999年间202例Miles术各种并发症52例资料。结果 Miles术常见并发症有出血、感染、副损伤、人工肛门并发症，肠梗阻及其它，且各有其常见原因及预防和处理方法。结论 只有熟悉导致各种并发症的原因及防治方法，才能采取有效预防措施，及时发现和正确处理各种并发症。
Miles术一直为下段直肠、肛管癌标准术式，随着手术技巧和条件日臻完善，手术并发症虽已明显减少，但各种并发症仍时有发生。总结同济医院1996年1月～1999年6月202例Miles术各种常见并发症52例资料，以探讨其防治方法。
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临 床 资 料
1996年1月～1999年6月共行Miles术202例，男117例，女85例，平均年龄49.2岁，共发生各种常见并发症52例，因合并糖尿病死亡1例，余均痊愈出院，其临床资料见附表。
附表 52例Miles术常见并发症临床资料 并发症
例数
常见原因分析
处理方法
出血
骶丛出血
1
因粘连分离时撕裂
, 百拇医药
纱条填塞5～10天分期逐渐取出
盆底巨大血肿
1
止血不彻底 引流不畅
血肿清除
腹壁皮下大片淤斑
2
侧腹壁渗血
无特殊
感染
会阴部感染腹壁切口感染
人工肛门周
, http://www.100md.com 24
8
2
6例糖尿病 1例放疗 2例重度贫血 7例肠管分破 4例引流不畅 2例因腹泻污染
即时拆线换药 会阴伤口引流 灭滴灵冲洗2次/日
副损伤
输尿管损伤
2
粘连 移位
吻合
人工肛门并发症
坏死
, 百拇医药
2
1例人工肛门过紧 1例缝扎边缘动脉
切除坏死组织 重建人工肛门
回缩
3
均与肥胖有关 加之缝合不牢 张力大
2例重新造瘘 1例保守治疗
狭窄
4
疤痕形成
2例疤痕切除 2例扩肛
肠梗阻
, 百拇医药
粘连
2
与创面粘连
均手术解除梗阻
内疝
1
肠袢与侧腹壁存在间隙
一、 出血：Miles手术出血常见部位有骶前静脉丛，膀胱直肠凹周前列腺静脉丛、直肠侧韧带等。其临床表现有三种：(1) 引流管引流出大量血液伴失血表现，多为止血不彻底、结扎线脱落、骶前静脉丛出血，须急诊手术治疗，以骶前静脉丛出血最凶险，处理困难。主要原因为解剖层次不清，强性纯性分离，使用器械不当如吸引器抵于血管引起骶前静脉丛破裂。骶前间隙为疏松结缔组织，无重要血管，故我们主张直视下锐性分离，绝忌强性纯性分离。吸引器要特别小心避免误伤血管，一旦出血，首先要镇静，千万不要盲目钳夹或结扎。处理方法：有图钉法、骨蜡法、长纱布卷填塞法。本组1例骶丛出血行长纱布卷填塞，术后5～10天分次逐渐取出纱布，痊愈出院。(2) 盆底巨大血肿，多因止血不彻底，引流不畅所致，此时须拆开会阴伤口，清除血肿。(3) 侧腹壁大片淤斑，由侧腹壁渗血引起，只须用止血剂等一般处理。
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二、 感染：为Miles术最为常见并发症，包括会阴、腹壁伤口及人工肛门周感染，尤以会阴部伤口感染常见，究其原因除合并有糖尿病、贫血、营养不良等疾病易发生感染外，还有细菌污染和适合细菌生长的环境两个重要因素。本组伤口感染原因有6例糖尿病，3例贫血，1例术前放疗，7例术中分破肠管； 4例引流不畅，2例腹壁伤口因腹泻被大便污染。感染伤口应及时拆线，彻底引流。我院常规用灭滴灵经导尿管冲洗会阴伤口，每日2次并嘱患者保持坐位以充分引流。为预防感染应注意以下几点：(1) 加强附加病的防治，包括糖尿病治疗、纠正贫血，加强支持治疗。(2) 充分肠道准备，包括口服抗菌素和肠道灌洗。我院常规口服灭滴灵0.4,Tid×4天，术前2日进全流汁，便秘者术前2日开始每日口服50%硫酸镁30ml及蕃泻叶泡饮，术前日采用我院自制灌洗粉温开水稀释2 000～3 000ml，2小时服完，如此行全肠道灌肠，效果良好。(3) 术中静脉用广谱抗菌素。(4) 尽量不分破肠管。(5) 消毒会阴，荷包缝合肛门，肠管断端结扎后套入无菌乳胶手套。(6) 彻底止血，充分引流，会阴部常规Ⅰ期缝合，因以往引流管从会阴伤口引出感染率较高，国外有从会阴伤口旁别戳孔引出，我们常规将引流管从腹壁切口引出行负压吸引。(7) 切除标本后常规用0.5%活力碘冲洗盆腔。
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三、 副损伤：以输尿管和尿道损伤常见。前者好发部位有：(1) 处理肠系膜下静脉时； (2) 切断直肠侧韧带时； (3) 会阴操作过渡牵拉直肠。主要原因为粘连和肿瘤较大，输尿管移位，故尽管不主张常规游离输尿管，但对粘连较重、肿瘤较大，疑有输尿管移位者，须解剖输尿管，甚至术前输尿管插管，以防损伤。疑有尿路损伤者应行静脉肾盂造影，确诊后急诊请泌尿外科协助手术治疗。后者多为处理会阴部时损伤后尿道，主要原因为肿瘤位于直肠前壁与尿道粘连或因直肠游离深度未及盆底，会阴部操作时过度牵拉直肠等。若以导尿管为标志，仔细分离，一般可避免损伤，一旦损伤，可用5-0肠线修补，留置导尿管并行膀胱造瘘，一般可以治愈。本组2例均因粘连输尿管移位而损伤，术中发现行一期吻合治愈。
四、 人工肛门并发症：包括人工肛门回缩、坏死、狭窄、周围皮肤炎症等。(1) 回缩多因肠管游离不充分，张力过大，加之与腹壁缝合不牢所致，与肥胖和术后严重腹胀有关。若轻度回缩，造口边缘粘膜尚完全可见，可经换药和扩肛治愈，否则应手术重新造瘘，本组3例患者均为肥胖体型，2例重新造瘘，1例保守治疗治愈。(2) 坏死主要原因为缝扎残端肠管边缘动脉或造瘘口太紧，若坏死组织不多，仅须切除坏死组织，否则须重建人工肛门，本组2例重建人工肛门。(3) 狭窄：腹壁切口过小、结肠浆膜受刺激，肉芽组织增生，与造口周皮肤共同形成疤痕造成环形狭窄，轻者定期扩肛，重者环形切除腹壁疤痕，本组2例扩肛，2例切除疤痕治愈。(4) 周围皮肤炎症：排泄物、造口器具刺激都可引起，故应勤洗、勤换器具，涂抹氧化锌软膏、万红烫伤膏等皮肤保护剂。
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为减少人工肛门并发症，可采取以下措施：(1) 患者心理准备； (2) 腹壁切口选择：可将过去沿用左腹切口改为右旁正中切口，这样减少造瘘口对腹部伤口污染且不妨碍手术操作[1]； (3) 造瘘口位置选择：我院参照Cleveland医疗中心标准，包括患者能看到造口位置，腹直肌旁，皮下脂肪突起最高处，避开疤痕、凹陷、骨髂隆起区等； (4) 腹膜外结肠人工肛门[2]，腹腔内不留间隙，减少或避免内疝和肠粘连发生，我院采用该术式效果良好； (5) 人工肛门一期开放粘膜外翻缝合[2]：避免延期开放造口弊端如残端回缩、坏死、狭窄、造口肠管过长须二期切除等，且外形美观，恢复快，目前此术式在我院已被广泛应用； (6) 人工肛门康复治疗：将造口康复治疗化为心理治疗和造口护理两个相连环节。肠造口治疗国外已被肯定为一种特殊护理，并有专职造口治疗师。我院杨传永教授采取主办造口联谊会，组织造口患者交流生活、工作和护理造口经验。通过采取造口患者之间及与医生、护士、造口公司、患者家属之间相互交流相互鼓励，大大提高了造口康复治疗效果，增强了患者恢复做人尊严的信心。造口护理包括指导患者饮食：进低渣、无刺激食物，避免豆类、水果、啤酒、饮料等产生便频和产气食物，防止因进芹菜等高纤维性食物造成造口阻塞。指导造口灌洗：每隔24～48小时定时灌肠，每次500～1 000ml温开水连续灌洗2次，这样结肠粪便即可排尽，不会随意排气排便，大多一月左右大便规律，且能自控，经过随访效果良好，深受患者欢迎。
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五、 肠梗阻：除一般粘连性肠梗阻外，可因盆底腹膜缝合不严或裂开，小肠脱入或因未缝合造口肠袢与左侧腹之间的间隙。本组1例为小肠疝入肠袢与左腹壁之间，造成急性肠梗阻，急诊手术治疗。为防止内疝和肠粘连发生，我们对盆底腹膜严密缝合，若张力过大，则完全敝开不缝，并选用腹膜外结肠人工肛门，关腹前常规排列小肠并用大网膜覆盖。
六、 其它：包括排尿困难和性功能障碍
(一) 排尿困难：Miles术后几乎所有患者都有不同程度排尿困难，其原因大致有：(1) 损伤支配排尿功能的神经(骶前神经丛)； (2) 直肠切除后，膀胱失去支托，易移位致膀胱颈梗阻； (3) 手术刺激、无菌性膀胱周围炎、麻醉等使膀胱逼尿肌收缩功能减弱。近年来随保留盆腔神经的直肠癌根治术的开展，术后排尿困难原因多为后两者，属暂时性。为此，我们采取个体化排尿原则，即术后第四天开始夹闭尿管，待有尿意或膀胱充盈时，开放尿管并嘱患者协助排尿，如此反复，导尿管留置6～8天，训练膀胱逼尿功能，效果良好。
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(二) 性功能障碍：主要表现男性勃起障碍和射精障碍，女性表现为性冷淡。随着心理治疗和保留盆腔神经的直肠癌根治术的开展，目前此并发症已明显降低[3]。■
参考文献：
[1]尹伯约.直肠癌手术中自己的独特经验.中国实用外科杂志，1996，16：175-178.
[2]刘学东，杨翔.乙状结肠单腔造口Ⅰ期开放法的探讨.中华普通外科杂志，1997，12：294-295.
[3]Hasui H,Ike H,Yamaguchi S,et al.Male sexual function after autonomic nerve-preserving operation for rectal cancer.Dis Colon Rectum,1996,39:1140-1145.
(收稿日期：1999-10-10), 百拇医药