肝细胞癌侵入胆管致阻塞性黄疸五例报告
作者：李慕洁 郑松竹 王有德
单位：李慕洁(吉林省长春市铁北医院外科 120052)；郑松竹(吉林省长春市宽城区中医院)；王有德(白求恩医科大学附属第一医院普外科)
关键词：肝细胞癌；导管化疗；胆肠吻合▲
腹部外科000110
摘 要：目的 认识肝细胞癌致阻塞性黄疸的临床特点，了解本病的发病机理及发病率低、误诊率高的原因，提高对本病的早期诊断和疗效。方法 5例均经手术解除胆道梗阻，其中2例行肝动脉插管导向化疗。结果 本组病例的发病率为5.2%，误诊率占80%。经手术解除胆道梗阻后，均改善了生活质量，且2例插导管用化疗的患者生存期延长了5～11个月。结论 充分认识此疾病，应用恰当的检查技术，早期诊断，及时手术解除胆道梗阻，辅以区域化疗是提高疗效的关键。
, 百拇医药 我科1991～1997年共收治肝细胞癌97例，其中5例为肝细胞癌侵入胆管致阻塞性黄疸(占5.2%)，报告如下。
病 例 报 告
例1：男，48岁。右上腹间断性绞痛2个月，黄疸15天。尿色如茶、低热、消瘦。曾诊为“胆石症”。查体：巩膜、皮肤重度黄染，右上腹触痛。辅检：HBsAg阳性。总胆色素153μmol/L。B超见肝内外胆管扩张，胆总管下段有2.5cm×3cm强回声光团，其内声影强弱不等。CT诊断：胆总管占位性病变。诊断：胆管癌。手术见肝脏呈大结节硬变，胆总管内有2.5cm×4cm×2cm棕褐色，质脆肿物及陈旧性血液。手术清除肿物和积血，置T管引流。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，症状缓解。术后5个月死于上消化道出血。
例2：女，52岁。右上腹胀痛，皮肤及巩膜黄染1个月。查体：消瘦，肝大右肋下2.5cm。辅检：AFP 2 000ng/ml,HBsAg阴性。B超见肝内胆管扩张，肝总管内有2.3cm×3.5cm减弱的不均匀回声。PTC显示肝总管内有椭园形充盈缺损，肝右叶占位性病变。考虑为肝癌侵入胆管致黄疸。手术见肝右后叶有5cm×6cm肿物，肝总管内有2.3cm×3.5cm×2cm淡红色鱼肉样肿物，并有蒂伸入右肝管。手术摘除肿物，放Y管作支架引流，并于肝动脉插管，皮下埋药泵。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸渐退，经泵行导管化疗及免疫治疗。生存14.5个月。
, 百拇医药
例3：男，59岁。上腹胀伴阵发性绞痛间歇性黄疸2个月，曾诊为“肝炎”。入院时右上腹触痛。CT检查见肝内外胆管扩张，肝门部占位病变。B超见肝门部有2.7cm×2.5cm不规则低回声光团，边界清。HBsAg阳性。诊断：肝门部肿瘤。手术见肝淤胆，胆总管上段内有3.0cm×3.0cm×2cm质硬，灰白色肿物，与胆管粘连，其下方有暗红色坏死组织及血性液。术中刮除肿物，清除坏死组织及积血，放T管作支架引流。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，经化疗及免疫治疗，随访6个月仍生存。
例4：男，45岁。上腹隐痛，黄疸1个月。查体：消瘦，皮肤、巩膜黄染，肝大右肋下2cm，触及胆囊。B超示胆囊肿大，左右肝管及肝内胆管扩张，胆总管及胆囊管交界处见1.5cm×2.0cm低回声团块，HBsAg阳性。诊断：胆总管肿瘤。手术见肝脏结节性硬变改变，胆囊肿大，胆囊管直径1.0cm，胆总管直径1.5cm，胆总管与胆囊管交界处有2.0cm×1.5cm质脆鱼肉色肿物，有蒂伸向右肝管。手术切除胆囊，取出胆总管内肿物，行胆肠吻合术。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，腹痛缓解。术后化疗，随访生存13个月。
, 百拇医药
例5：女，62岁。右上腹反复痛1年，黄疸1个月。查体：一般状态好，巩膜、皮肤轻度黄染，右上腹压痛。B超示：胆总管上段直径2.0cm，下端见直径1.5cm×1.0cm光团，无声影。诊断：胆总管肿瘤。手术见胆总管直径2.0cm，内有1.5cm×1.0cm×1.2cm暗红色，质脆肿物，其上方有黑褐色泥沙样物及陈旧性血性液。手术摘除肿物，清除胆管内异物，行胆肠吻合术。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，随访16个月仍生存。
讨 论
一、 发病机理
根据尸检病理的观察[1]，肝细胞癌侵入胆管有三个途径：(1) 癌直接侵入薄弱的肝内胆管。(2) 癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵入肝管壁。(3) 癌细胞沿神经鞘的间隙侵入肝管壁。Afroudakis[2]认为侵入肝管的肝细胞癌通过三种方式引起胆道阻塞：(1) 在胆管壁继续生长阻塞胆管。(2) 肿瘤组织与原发灶分离下降到胆总管致胆道阻塞。例2、4为此类型。(3) 肿瘤穿入胆管后合并出血，血凝块阻塞胆道，例1属此类型。
, 百拇医药
二、 误诊原因
肝细胞癌在肝内扩散和转移以血行为主，多数通过门静脉，少数经肝静脉，而侵入胆道致胆道阻塞的罕见。发病率仅为1.6%～8%[3，4]，故易被忽视。因首发症状为腹痛、黄疸，而肝细胞癌的症状不明显，易误诊为肝炎、胆石症、胆管癌等，误诊率为60%～80%[1，3，4]，本组误诊率80%。部分患者即无肝病史，术前影像检查也未提示肝占位病变，如肝内原发灶小，即使在术中也难与胆管癌相鉴别。例3术中也诊为胆管癌，病理检查后才明确诊断。
三、 诊断
(一) 临床表现：主要有两种表现形式：一种是腹胀痛伴黄疸，消瘦。多因肿瘤侵入胆管，在胆管内生长致胆道梗阻所致，如例2。另一种为右上腹绞痛伴波动性黄疸及发热，因侵入胆道的肿瘤组织发生坏死、出血所致，如例1、3，易误诊为胆石症。
, 百拇医药 (二) 实验室检查：因乙型肝炎病毒感染与原发性肝细胞癌的发生有密切关系[5]，此类患者HBV标记物检查常为阳性。有肝硬变的患者一旦发现阻塞性黄疸应警惕肝癌的可能，需做AFP、白蛋白检查[2]，如白蛋白低，比例倒置、AFP增高时应考虑本病。
(三) 影像检查：B超与CT对本病的诊断可提供重要依据，侵入胆管的肝细胞癌在胆管内可生长成一实质性肿物。B超可见胆管内有园形、分叶状、边界清的一个或多个光团，且无声影，回声不均。当伴有坏死组织脱落时，可见形态不规则、边界模糊光团，且胆管的形态多无改变。如同时发现肝占位病变更应考虑本病，如仍未确诊可加用CT检查，可提高诊断的准确性[6]。由于肝细胞癌侵入胆道引起的梗阻多为不完全的，故PTC和ERCP均可作为诊断的方法。且经PTC和ERCP可取胆汁做细胞学检查，阳性率达44%～67%[7]。经上述检查仍不能确诊，可行血管造影，采用选择性动脉造影或门静脉造影术。杉浦[8]用门静脉造影诊断2例肝细胞癌在肝内胆管发育者，血管造影能显示肿瘤浸润范围，肝内肿瘤生长情况，有无门静脉癌栓等，并有助于估计手术方式。
, 百拇医药
四、 治疗
此类患者虽属肝细胞癌的晚期，预后不佳，治疗措施：(1) 解除胆道梗阻：清除胆管内肿物，放T、Y或U型管做引流支架。术前已确定肿瘤在管壁浸润生长，难以清除，可采用非手术胆道修复术，经皮肝穿将支撑管置于胆管阻塞部做内支架[9]，胆汁可经stent由阻塞上方流入远端。(2) 治疗肝细胞癌：如有可能行肿瘤所在部位的肝叶切除[3，8]，亦可行肝固有动脉结扎术[1]或肝动脉插管导管化疗。(3) 放疗、化疗、免疫治疗：本文例2经肝固有动脉插管导管化疗生存14.5个月，与文献报道[3，4]生存3～9个月相比，生存期明显延长。■
参考文献：
[1]彭其芳，冉瑞图，姚先莹.肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸.中华外科杂志，1983，12：735-736.
, 百拇医药
[2]Afroudakis A,Bhata SM,Ranganath KA,et al.Obstructive Jaundice caused by hepatoce-llular carcinoma: report of three cases.Am J Dig Dis,1978,23:609-617.
[3]叶超平，陈骥.肝细胞癌胆道癌栓致梗阻性黄疸5例分析.实用外科杂志，1992，1：610-610.
[4]韩本立，何振平，蔡景修，等.肝细胞癌侵入胆道致梗阻性黄疸的临床诊断.普外临床，1991，6：46-47.
[5]London WT and Buetow K.Hepatitis B Virus and primary hepatocellular carcinoma.Cancer Invest,1988,6:317-317.
, http://www.100md.com
[6]Van Leeuwen MS,Noordzij J,Feldberg MA,et al.Focal liver lesions: characterization with triphasic spiral CT.Radiology,1996,201:327-336.
[7]Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct.Cancer,1994,73:1335-1340.
[8]杉浦信之，三木亮，北和彦，他.肝内胆管内に肿肠の发育を认め为た肝细胞癌の2例.肝脏，1991，32：74-76.
[9]Kawase Y,Takemura T,Hashimoto T.Endoscopic implantation of expandable metal sents for malignant biliary strictures.Gastrointest Endoscopy,1992,24:436-437.
收稿日期：1998-10-05
修稿日期：1999-11-08, 百拇医药
单位：李慕洁(吉林省长春市铁北医院外科 120052)；郑松竹(吉林省长春市宽城区中医院)；王有德(白求恩医科大学附属第一医院普外科)
关键词：肝细胞癌；导管化疗；胆肠吻合▲
腹部外科000110
摘 要：目的 认识肝细胞癌致阻塞性黄疸的临床特点，了解本病的发病机理及发病率低、误诊率高的原因，提高对本病的早期诊断和疗效。方法 5例均经手术解除胆道梗阻，其中2例行肝动脉插管导向化疗。结果 本组病例的发病率为5.2%，误诊率占80%。经手术解除胆道梗阻后，均改善了生活质量，且2例插导管用化疗的患者生存期延长了5～11个月。结论 充分认识此疾病，应用恰当的检查技术，早期诊断，及时手术解除胆道梗阻，辅以区域化疗是提高疗效的关键。
, 百拇医药 我科1991～1997年共收治肝细胞癌97例，其中5例为肝细胞癌侵入胆管致阻塞性黄疸(占5.2%)，报告如下。
病 例 报 告
例1：男，48岁。右上腹间断性绞痛2个月，黄疸15天。尿色如茶、低热、消瘦。曾诊为“胆石症”。查体：巩膜、皮肤重度黄染，右上腹触痛。辅检：HBsAg阳性。总胆色素153μmol/L。B超见肝内外胆管扩张，胆总管下段有2.5cm×3cm强回声光团，其内声影强弱不等。CT诊断：胆总管占位性病变。诊断：胆管癌。手术见肝脏呈大结节硬变，胆总管内有2.5cm×4cm×2cm棕褐色，质脆肿物及陈旧性血液。手术清除肿物和积血，置T管引流。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，症状缓解。术后5个月死于上消化道出血。
例2：女，52岁。右上腹胀痛，皮肤及巩膜黄染1个月。查体：消瘦，肝大右肋下2.5cm。辅检：AFP 2 000ng/ml,HBsAg阴性。B超见肝内胆管扩张，肝总管内有2.3cm×3.5cm减弱的不均匀回声。PTC显示肝总管内有椭园形充盈缺损，肝右叶占位性病变。考虑为肝癌侵入胆管致黄疸。手术见肝右后叶有5cm×6cm肿物，肝总管内有2.3cm×3.5cm×2cm淡红色鱼肉样肿物，并有蒂伸入右肝管。手术摘除肿物，放Y管作支架引流，并于肝动脉插管，皮下埋药泵。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸渐退，经泵行导管化疗及免疫治疗。生存14.5个月。
, 百拇医药
例3：男，59岁。上腹胀伴阵发性绞痛间歇性黄疸2个月，曾诊为“肝炎”。入院时右上腹触痛。CT检查见肝内外胆管扩张，肝门部占位病变。B超见肝门部有2.7cm×2.5cm不规则低回声光团，边界清。HBsAg阳性。诊断：肝门部肿瘤。手术见肝淤胆，胆总管上段内有3.0cm×3.0cm×2cm质硬，灰白色肿物，与胆管粘连，其下方有暗红色坏死组织及血性液。术中刮除肿物，清除坏死组织及积血，放T管作支架引流。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，经化疗及免疫治疗，随访6个月仍生存。
例4：男，45岁。上腹隐痛，黄疸1个月。查体：消瘦，皮肤、巩膜黄染，肝大右肋下2cm，触及胆囊。B超示胆囊肿大，左右肝管及肝内胆管扩张，胆总管及胆囊管交界处见1.5cm×2.0cm低回声团块，HBsAg阳性。诊断：胆总管肿瘤。手术见肝脏结节性硬变改变，胆囊肿大，胆囊管直径1.0cm，胆总管直径1.5cm，胆总管与胆囊管交界处有2.0cm×1.5cm质脆鱼肉色肿物，有蒂伸向右肝管。手术切除胆囊，取出胆总管内肿物，行胆肠吻合术。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，腹痛缓解。术后化疗，随访生存13个月。
, 百拇医药
例5：女，62岁。右上腹反复痛1年，黄疸1个月。查体：一般状态好，巩膜、皮肤轻度黄染，右上腹压痛。B超示：胆总管上段直径2.0cm，下端见直径1.5cm×1.0cm光团，无声影。诊断：胆总管肿瘤。手术见胆总管直径2.0cm，内有1.5cm×1.0cm×1.2cm暗红色，质脆肿物，其上方有黑褐色泥沙样物及陈旧性血性液。手术摘除肿物，清除胆管内异物，行胆肠吻合术。病理诊断：肝细胞癌。术后黄疸消退，随访16个月仍生存。
讨 论
一、 发病机理
根据尸检病理的观察[1]，肝细胞癌侵入胆管有三个途径：(1) 癌直接侵入薄弱的肝内胆管。(2) 癌细胞侵入静脉及淋巴管，逆行侵入肝管壁。(3) 癌细胞沿神经鞘的间隙侵入肝管壁。Afroudakis[2]认为侵入肝管的肝细胞癌通过三种方式引起胆道阻塞：(1) 在胆管壁继续生长阻塞胆管。(2) 肿瘤组织与原发灶分离下降到胆总管致胆道阻塞。例2、4为此类型。(3) 肿瘤穿入胆管后合并出血，血凝块阻塞胆道，例1属此类型。
, 百拇医药
二、 误诊原因
肝细胞癌在肝内扩散和转移以血行为主，多数通过门静脉，少数经肝静脉，而侵入胆道致胆道阻塞的罕见。发病率仅为1.6%～8%[3，4]，故易被忽视。因首发症状为腹痛、黄疸，而肝细胞癌的症状不明显，易误诊为肝炎、胆石症、胆管癌等，误诊率为60%～80%[1，3，4]，本组误诊率80%。部分患者即无肝病史，术前影像检查也未提示肝占位病变，如肝内原发灶小，即使在术中也难与胆管癌相鉴别。例3术中也诊为胆管癌，病理检查后才明确诊断。
三、 诊断
(一) 临床表现：主要有两种表现形式：一种是腹胀痛伴黄疸，消瘦。多因肿瘤侵入胆管，在胆管内生长致胆道梗阻所致，如例2。另一种为右上腹绞痛伴波动性黄疸及发热，因侵入胆道的肿瘤组织发生坏死、出血所致，如例1、3，易误诊为胆石症。
, 百拇医药 (二) 实验室检查：因乙型肝炎病毒感染与原发性肝细胞癌的发生有密切关系[5]，此类患者HBV标记物检查常为阳性。有肝硬变的患者一旦发现阻塞性黄疸应警惕肝癌的可能，需做AFP、白蛋白检查[2]，如白蛋白低，比例倒置、AFP增高时应考虑本病。
(三) 影像检查：B超与CT对本病的诊断可提供重要依据，侵入胆管的肝细胞癌在胆管内可生长成一实质性肿物。B超可见胆管内有园形、分叶状、边界清的一个或多个光团，且无声影，回声不均。当伴有坏死组织脱落时，可见形态不规则、边界模糊光团，且胆管的形态多无改变。如同时发现肝占位病变更应考虑本病，如仍未确诊可加用CT检查，可提高诊断的准确性[6]。由于肝细胞癌侵入胆道引起的梗阻多为不完全的，故PTC和ERCP均可作为诊断的方法。且经PTC和ERCP可取胆汁做细胞学检查，阳性率达44%～67%[7]。经上述检查仍不能确诊，可行血管造影，采用选择性动脉造影或门静脉造影术。杉浦[8]用门静脉造影诊断2例肝细胞癌在肝内胆管发育者，血管造影能显示肿瘤浸润范围，肝内肿瘤生长情况，有无门静脉癌栓等，并有助于估计手术方式。
, 百拇医药
四、 治疗
此类患者虽属肝细胞癌的晚期，预后不佳，治疗措施：(1) 解除胆道梗阻：清除胆管内肿物，放T、Y或U型管做引流支架。术前已确定肿瘤在管壁浸润生长，难以清除，可采用非手术胆道修复术，经皮肝穿将支撑管置于胆管阻塞部做内支架[9]，胆汁可经stent由阻塞上方流入远端。(2) 治疗肝细胞癌：如有可能行肿瘤所在部位的肝叶切除[3，8]，亦可行肝固有动脉结扎术[1]或肝动脉插管导管化疗。(3) 放疗、化疗、免疫治疗：本文例2经肝固有动脉插管导管化疗生存14.5个月，与文献报道[3，4]生存3～9个月相比，生存期明显延长。■
参考文献：
[1]彭其芳，冉瑞图，姚先莹.肝细胞癌侵入肝管内导致阻塞性黄疸.中华外科杂志，1983，12：735-736.
, 百拇医药
[2]Afroudakis A,Bhata SM,Ranganath KA,et al.Obstructive Jaundice caused by hepatoce-llular carcinoma: report of three cases.Am J Dig Dis,1978,23:609-617.
[3]叶超平，陈骥.肝细胞癌胆道癌栓致梗阻性黄疸5例分析.实用外科杂志，1992，1：610-610.
[4]韩本立，何振平，蔡景修，等.肝细胞癌侵入胆道致梗阻性黄疸的临床诊断.普外临床，1991，6：46-47.
[5]London WT and Buetow K.Hepatitis B Virus and primary hepatocellular carcinoma.Cancer Invest,1988,6:317-317.
, http://www.100md.com
[6]Van Leeuwen MS,Noordzij J,Feldberg MA,et al.Focal liver lesions: characterization with triphasic spiral CT.Radiology,1996,201:327-336.
[7]Chen MF,Jan YY,Jeng LB,et al.Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma into the common bile duct.Cancer,1994,73:1335-1340.
[8]杉浦信之，三木亮，北和彦，他.肝内胆管内に肿肠の发育を认め为た肝细胞癌の2例.肝脏，1991，32：74-76.
[9]Kawase Y,Takemura T,Hashimoto T.Endoscopic implantation of expandable metal sents for malignant biliary strictures.Gastrointest Endoscopy,1992,24:436-437.
收稿日期：1998-10-05
修稿日期：1999-11-08, 百拇医药