肾移植术后红细胞增多症的临床观察
作者：王云彬 闵志廉 朱有华 任吉忠 郑军华
单位：王云彬(现在石家庄白求恩国际和平医院泌尿外科 石家庄，050082) ；闵志廉(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；朱有华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；任吉忠(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；郑军华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)
关键词：肾移植；红细胞增多症；促红细胞生成素
肾脏病与透析肾移植杂志000115
肾移植术后红细胞增多症(posttransplant erythrocytosis，PTE)为肾移植术后较常见并发症之一，自Nies[1]于1965年首次报道以来，国内外学者对该病的发病机制、诊断、治疗等方面进行了大量研究。本研究旨在对我院肾移植中心PTE发病情况、易患因素及发病机制进行探讨，以期对高危患者进行早期监测、及时处理，尽可能减少PTE发生。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 诊断标准 采用目前国际上较统一的标准[2]，即红细胞比积(Hct)持续大于0.51，并同时排除原发性及其它继发性红细胞增多症，如慢性阻塞性、限制性肺疾患，肝、肾等恶性肿瘤，血液系统疾病，肾动脉狭窄，肾积水，肝、脾、胰功能异常。
1.2 临床资料 我中心1993年1月至1996年12月，565例同种异体肾移植患者中符合PTE诊断标准者35例，其中9例患者Hct在4～13个月内未经治疗而恢复正常。选择35例肝肾功能正常的同期患者作为对照。另选择21例未予任何治疗的PTE患者进行发病机制研究。原发病除PTE组有1例为狼疮性肾炎外，均为慢性肾炎，所有患者均为首次移植。免疫抑制剂方案采用环孢霉素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)和(或)百令胶囊，部分患者因肝功能异常而改Aza为霉酚酸酯(MMF)，急性排斥反应根据情况予甲基强的松龙(Mp)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、OKT3等药物治疗。
, 百拇医药
1.3 方法 比较PTE组及对照组术前、术中、术后各项指标，测定血清促红细胞生成素(EPO)浓度(ELISA法)、雄激素、铁代谢指标、LDH、微量元素水平。率的比较采用χ2检验，均数资料采用t检验。
2 结 果
本中心1993年1月～1996年12月期间PTE发病率为6.19%，男性31例，女性4例，发病率男性明显高于女性(P<0.05)。患病时间为术后3.5～32个月，平均为13.20±8.07个月。易患因素中术前使用人类重组红细胞生成素(rHuEPO)者、术中发生低血压者、术后贫血纠正时间短者，PTE组明显为多(P<0.05)，而年龄、血型、淋巴毒试验、透析时间、术前术后高血压史及输血史、术前Hb、供肾缺血时间、排斥反应发生、CsA中毒及肝功能异常在两组无明显差异(表1)。血清EPO浓度两组之间无明显差异，21例患者中EPO浓度升高者仅5例。血清铁蛋白浓度PTE组明显低于对照组(P<0.01)，而血清铁、转铁蛋白、血清睾酮、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)以及乳酸脱氢酶(LDH)与其同工酶，铜、锌、镁、钙等微量元素，血尿酸、肝功能及网织红细胞两组均无明显差异(表2)。
, 百拇医药
表1 35例患者的临床特征
PTE组
对照组
P值
年龄(岁)
40.68±10.40
45.18±11.29
>0.05
血型(n)
O型
16
9
>0.05
, 百拇医药
A型
11
15
>0.05
B型
6
9
>0.05
AB型
2
2
>0.05
淋巴毒试验(%)
, http://www.100md.com
4.32±1.68
3.55±1.57
>0.05
透析时间(月)
13.1±12.7
9.13±11.9
>0.05
供肾缺血时间
热缺血(min)
8.38±1.86
8.83±1.17
>0.05
, http://www.100md.com
温缺血(h)
1.82±0.41
2.07±0.31
>0.05
冷缺血(h)
21.1±2.99
21.6±3.11
>0.05
术前使用EPO(n)
8
17
<0.05
, http://www.100md.com
术前血红蛋白(g/L)
76.9±13.2
71.3±11.2
>0.05
术中低血压(n)
8
0
<0.01
术后高血压(n)
8
11
>0.05
贫血纠正天数
, 百拇医药
61.9±29.6
135.4±72.3
<0.05
急性排斥反应(n)
11
7
>0.05
肝功异常(n)
11
7
>0.05
CsA中毒(n)
5
, 百拇医药
3
>0.05
表2 21例PTE患者检测指标
PTE组
对照组
P值
血EPO(U/L)
16.2±10.5
14.1±5.7
>0.05
血清铁(μmol/L)
26.3±10.8
, http://www.100md.com
25.2±13.1
>0.05
血清铁蛋白(μg/L)
93.2±121.8
201.7±219.5
<0.01
血清睾铜(ng/L)
7152.3±3305.9
6098.1±2955.6
>0.05
3 讨 论
首次报道PTE至今已有30余年，近年来随着肾移植的广泛开展，国内亦不断出现有关PTE的临床报道。虽经国内、外学者大量研究，但PTE的发病机制仍不明确，发病率亦高低不一。
, http://www.100md.com
经对本组病例分析，我中心该时期PTE发病率为6.19%，绝大多数发生于手术后二年内，自愈率为25.7%，此与文献报道一致[2～4]，男性患者明显高于女性，与国内、外报道相同[5，6]。
以往文献对PTE的多因素研究较少，本研究对我中心PTE患者术前、术中、术后多种影响因素及各项有关检测指标进行多因素分析，首次发现PTE组患者术中低血压史者明显多于对照组。我们认为尽管低血压发生于术中的时间不同，但由于血压下降导致自体肾和(或)移植肾组织供氧不足，反射性引起EPO分泌增多而引起红细胞生成增加。
本研究观察到术前使用rHuEPO者发生PTE可能性较小，国内尚未见有关报道，且PTE易发生于肾功能恢复正常或保持稳定时间较短者及贫血纠正较快者，此与国外报道一致。前者原因可能是术前应用rHuEPO可阻止红系祖细胞对生理剂量EPO敏感性异常增高；对于后者有报道认为，肾移植术后早期EPO合成更可能与肾功能有关，而与组织缺氧刺激其分泌有关的可能性较小，使得PTE患者移植肾分泌EPO能较早刺激骨髓生成大量红细胞[7]。
, 百拇医药
有作者认为术前、术后出现高血压者[2]，透析时间长者[8]，有输血史者，有急性排斥反应史者[2，5]易患PTE，但我们都未证实。
国内、外学者有认为PTE发病是因EPO反馈性抑制受损导致自体肾和(或)移植肾EPO不适当分泌所致。并观察到PTE患者血EPO浓度明显升高[5，9～11]，但亦有不同观点[3，4，12]，我们也观察到PTE患者血EPO浓度并非明显高于对照组，且有2例不能测出其EPO浓度，故EPO增高并不完全是PTE发病的主要因素。
综上所述，我们认为PTE为一多因素所致疾病，易患于：①男性；②术前使用rHuEPO；③有术中低血压史；④肾功能较好者；⑤术后贫血纠正时间较短者，可能还具个体特异性。加强对易患人群监测对临床具有一定指导意义。
参考文献
, 百拇医药
1，Nies BA，Cohn R，Schrier SL.Erythrema after renal transplantation.N Engl J Med，1965，273：785
2，Gaston RS，Julian BA，Curtis JJ.Posttransplant erythrocytosis：An enigma revistaed.Am J Kidney Dis，1994，24(1)
3，Kessler M，Hestin D，Mayeux D et al.Factors predisposing to post-renal transplant erythrocytosis.A prospective matched-pair control study.Clin Nephrol，1996，45(2)：83
4，Gaston RS，Julian BA，Barker CV et al.Enalapril：safe and effective therapy for posttransplant erythrocytosis.Transplant Proc，1993，25(1Pt2)：1029
, 百拇医药
5，Samrani NB，Daskalakis P，Miles AM et al.Erythrocytosis after renal transplantation.A prospective alalysis.ASAIO J，1993，39：51
6， 邱建新，王祥慧，徐 达等.肾移植后红细胞增多症的临床流行病学研究.中华泌尿外科杂志，1997，18(9)：530
7，Moore LW，Smith SO，Winsett RP et al.Factors affecting erythropoietin production and correction of anemia in kidney transplant reeipients.Clin Transplant，1994，8：358
8，Qunibi WY，Barri Y，Devol E et al. Factors predictive of post-transplant erythrocytosis.Kidney Int，1991，40：1153
, 百拇医药
9，Bakris GL，Sauter ER，Hussey JL et al.Effects of theophylline on erythropoietin production in normal subjects and in patients with erythrocytosis after renal transplantation.N Engl J Med，1990，323：86
10，Sauron C，Berthoux P，Berthoux F et al.New insights and treatment in posttransplant polycythemia(erythrocytosis)of renal recipients.Transplant Proc，1993，25：1032
11，Wickre CG，Norman DJ，Bennison A et al. Postrenal transplant erythrocytosis：A review of 53 patients.Kidney Int，1983，23：731
12，Macdougall IC，Karim S，Amos R et al.Polycythemia in renal transplant recipients is not mediated solely by enhanced erythropoietin activity.J Am Soc Nephrol，1992，3：420
收稿1999-04-02
修回1999-11-29, http://www.100md.com
单位：王云彬(现在石家庄白求恩国际和平医院泌尿外科 石家庄，050082) ；闵志廉(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；朱有华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；任吉忠(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)；郑军华(第二军医大学长征医院泌尿外科 上海，200003)
关键词：肾移植；红细胞增多症；促红细胞生成素
肾脏病与透析肾移植杂志000115
肾移植术后红细胞增多症(posttransplant erythrocytosis，PTE)为肾移植术后较常见并发症之一，自Nies[1]于1965年首次报道以来，国内外学者对该病的发病机制、诊断、治疗等方面进行了大量研究。本研究旨在对我院肾移植中心PTE发病情况、易患因素及发病机制进行探讨，以期对高危患者进行早期监测、及时处理，尽可能减少PTE发生。
, 百拇医药
1 对象和方法
1.1 诊断标准 采用目前国际上较统一的标准[2]，即红细胞比积(Hct)持续大于0.51，并同时排除原发性及其它继发性红细胞增多症，如慢性阻塞性、限制性肺疾患，肝、肾等恶性肿瘤，血液系统疾病，肾动脉狭窄，肾积水，肝、脾、胰功能异常。
1.2 临床资料 我中心1993年1月至1996年12月，565例同种异体肾移植患者中符合PTE诊断标准者35例，其中9例患者Hct在4～13个月内未经治疗而恢复正常。选择35例肝肾功能正常的同期患者作为对照。另选择21例未予任何治疗的PTE患者进行发病机制研究。原发病除PTE组有1例为狼疮性肾炎外，均为慢性肾炎，所有患者均为首次移植。免疫抑制剂方案采用环孢霉素A(CsA)+硫唑嘌呤(Aza)+强的松(Pred)和(或)百令胶囊，部分患者因肝功能异常而改Aza为霉酚酸酯(MMF)，急性排斥反应根据情况予甲基强的松龙(Mp)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)、OKT3等药物治疗。
, 百拇医药
1.3 方法 比较PTE组及对照组术前、术中、术后各项指标，测定血清促红细胞生成素(EPO)浓度(ELISA法)、雄激素、铁代谢指标、LDH、微量元素水平。率的比较采用χ2检验，均数资料采用t检验。
2 结 果
本中心1993年1月～1996年12月期间PTE发病率为6.19%，男性31例，女性4例，发病率男性明显高于女性(P<0.05)。患病时间为术后3.5～32个月，平均为13.20±8.07个月。易患因素中术前使用人类重组红细胞生成素(rHuEPO)者、术中发生低血压者、术后贫血纠正时间短者，PTE组明显为多(P<0.05)，而年龄、血型、淋巴毒试验、透析时间、术前术后高血压史及输血史、术前Hb、供肾缺血时间、排斥反应发生、CsA中毒及肝功能异常在两组无明显差异(表1)。血清EPO浓度两组之间无明显差异，21例患者中EPO浓度升高者仅5例。血清铁蛋白浓度PTE组明显低于对照组(P<0.01)，而血清铁、转铁蛋白、血清睾酮、促卵泡刺激素(FSH)、促黄体生成素(LH)以及乳酸脱氢酶(LDH)与其同工酶，铜、锌、镁、钙等微量元素，血尿酸、肝功能及网织红细胞两组均无明显差异(表2)。
, 百拇医药
表1 35例患者的临床特征
PTE组
对照组
P值
年龄(岁)
40.68±10.40
45.18±11.29
>0.05
血型(n)
O型
16
9
>0.05
, 百拇医药
A型
11
15
>0.05
B型
6
9
>0.05
AB型
2
2
>0.05
淋巴毒试验(%)
, http://www.100md.com
4.32±1.68
3.55±1.57
>0.05
透析时间(月)
13.1±12.7
9.13±11.9
>0.05
供肾缺血时间
热缺血(min)
8.38±1.86
8.83±1.17
>0.05
, http://www.100md.com
温缺血(h)
1.82±0.41
2.07±0.31
>0.05
冷缺血(h)
21.1±2.99
21.6±3.11
>0.05
术前使用EPO(n)
8
17
<0.05
, http://www.100md.com
术前血红蛋白(g/L)
76.9±13.2
71.3±11.2
>0.05
术中低血压(n)
8
0
<0.01
术后高血压(n)
8
11
>0.05
贫血纠正天数
, 百拇医药
61.9±29.6
135.4±72.3
<0.05
急性排斥反应(n)
11
7
>0.05
肝功异常(n)
11
7
>0.05
CsA中毒(n)
5
, 百拇医药
3
>0.05
表2 21例PTE患者检测指标
PTE组
对照组
P值
血EPO(U/L)
16.2±10.5
14.1±5.7
>0.05
血清铁(μmol/L)
26.3±10.8
, http://www.100md.com
25.2±13.1
>0.05
血清铁蛋白(μg/L)
93.2±121.8
201.7±219.5
<0.01
血清睾铜(ng/L)
7152.3±3305.9
6098.1±2955.6
>0.05
3 讨 论
首次报道PTE至今已有30余年，近年来随着肾移植的广泛开展，国内亦不断出现有关PTE的临床报道。虽经国内、外学者大量研究，但PTE的发病机制仍不明确，发病率亦高低不一。
, http://www.100md.com
经对本组病例分析，我中心该时期PTE发病率为6.19%，绝大多数发生于手术后二年内，自愈率为25.7%，此与文献报道一致[2～4]，男性患者明显高于女性，与国内、外报道相同[5，6]。
以往文献对PTE的多因素研究较少，本研究对我中心PTE患者术前、术中、术后多种影响因素及各项有关检测指标进行多因素分析，首次发现PTE组患者术中低血压史者明显多于对照组。我们认为尽管低血压发生于术中的时间不同，但由于血压下降导致自体肾和(或)移植肾组织供氧不足，反射性引起EPO分泌增多而引起红细胞生成增加。
本研究观察到术前使用rHuEPO者发生PTE可能性较小，国内尚未见有关报道，且PTE易发生于肾功能恢复正常或保持稳定时间较短者及贫血纠正较快者，此与国外报道一致。前者原因可能是术前应用rHuEPO可阻止红系祖细胞对生理剂量EPO敏感性异常增高；对于后者有报道认为，肾移植术后早期EPO合成更可能与肾功能有关，而与组织缺氧刺激其分泌有关的可能性较小，使得PTE患者移植肾分泌EPO能较早刺激骨髓生成大量红细胞[7]。
, 百拇医药
有作者认为术前、术后出现高血压者[2]，透析时间长者[8]，有输血史者，有急性排斥反应史者[2，5]易患PTE，但我们都未证实。
国内、外学者有认为PTE发病是因EPO反馈性抑制受损导致自体肾和(或)移植肾EPO不适当分泌所致。并观察到PTE患者血EPO浓度明显升高[5，9～11]，但亦有不同观点[3，4，12]，我们也观察到PTE患者血EPO浓度并非明显高于对照组，且有2例不能测出其EPO浓度，故EPO增高并不完全是PTE发病的主要因素。
综上所述，我们认为PTE为一多因素所致疾病，易患于：①男性；②术前使用rHuEPO；③有术中低血压史；④肾功能较好者；⑤术后贫血纠正时间较短者，可能还具个体特异性。加强对易患人群监测对临床具有一定指导意义。
参考文献
, 百拇医药
1，Nies BA，Cohn R，Schrier SL.Erythrema after renal transplantation.N Engl J Med，1965，273：785
2，Gaston RS，Julian BA，Curtis JJ.Posttransplant erythrocytosis：An enigma revistaed.Am J Kidney Dis，1994，24(1)
3，Kessler M，Hestin D，Mayeux D et al.Factors predisposing to post-renal transplant erythrocytosis.A prospective matched-pair control study.Clin Nephrol，1996，45(2)：83
4，Gaston RS，Julian BA，Barker CV et al.Enalapril：safe and effective therapy for posttransplant erythrocytosis.Transplant Proc，1993，25(1Pt2)：1029
, 百拇医药
5，Samrani NB，Daskalakis P，Miles AM et al.Erythrocytosis after renal transplantation.A prospective alalysis.ASAIO J，1993，39：51
6， 邱建新，王祥慧，徐 达等.肾移植后红细胞增多症的临床流行病学研究.中华泌尿外科杂志，1997，18(9)：530
7，Moore LW，Smith SO，Winsett RP et al.Factors affecting erythropoietin production and correction of anemia in kidney transplant reeipients.Clin Transplant，1994，8：358
8，Qunibi WY，Barri Y，Devol E et al. Factors predictive of post-transplant erythrocytosis.Kidney Int，1991，40：1153
, 百拇医药
9，Bakris GL，Sauter ER，Hussey JL et al.Effects of theophylline on erythropoietin production in normal subjects and in patients with erythrocytosis after renal transplantation.N Engl J Med，1990，323：86
10，Sauron C，Berthoux P，Berthoux F et al.New insights and treatment in posttransplant polycythemia(erythrocytosis)of renal recipients.Transplant Proc，1993，25：1032
11，Wickre CG，Norman DJ，Bennison A et al. Postrenal transplant erythrocytosis：A review of 53 patients.Kidney Int，1983，23：731
12，Macdougall IC，Karim S，Amos R et al.Polycythemia in renal transplant recipients is not mediated solely by enhanced erythropoietin activity.J Am Soc Nephrol，1992，3：420
收稿1999-04-02
修回1999-11-29, http://www.100md.com