自身输血应用于骨科重大手术的临床观察
作者：方芬 宗酉明 肖旺频 赵慧琴 邱建新 陆琪宝 毕平安 程巧群
单位：方芬 宗酉明 肖旺频 赵慧琴 邱建新 陆琪宝(浙江省嘉兴市第二医院麻醉科 314000)；毕平安 程巧群(本院检验科)
关键词：
临床麻醉学杂志000227
近年，我们对骨科大手术选择性地应用血液稀释技术，实施自身输血，并通过监测，探讨血液稀释对循环呼吸等生命指征和血液成分、电解质及凝血功能的影响，现报道如下。
资料与方法
一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级骨科大手术病人40例，男28例，女12例，年龄16～59岁，体重45～76kg。病种包括：骨肿瘤11例，创伤性骨折29例。手术时间2～8小时，术中失血量300～4500ml(595±90ml)。
, http://www.100md.com
麻醉方法 全组均选择气管插管静吸复合麻醉。诱导用安定0.4mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，经口明视插管。1%～1.2%普鲁卡因+0.04%哌替啶复合液静滴，吸入1%～1.5%安氟醚或异氟醚，间断静注维库溴铵维持麻醉。
血液稀释 40例均采用等容血液稀释。根据术前病人不同水平Hct值，分为三组：Hct>40%(Ⅰ组)9例；Hct 30%～39%(Ⅱ组)21例；Hct<30%(Ⅲ组)10例。麻醉诱导平稳后，静脉快速输入采血量2～3倍的乳酸钠林格氏液和等量血浆代用品海脉素。并于挠动脉或深静脉(颈内静脉或股静脉)采血，存入含抗凝剂的采血器内，每例采血总量350～800ml。手术中需要时回输，采血全过程为20～30分钟。
监测 生命指征用惠普多功能生理监护仪监测MAP、CVP、HR、ECG、SpO2、PETCO2和尿量。实验室监测于血液稀释前后及自身血回输后取血样测定血红蛋白(Hb)、Hct和血小板(Plt)、Na+、K+、Cl-及Ca2+、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)。
, 百拇医药
结果
失血量和自身输血量 本组40例术中平均每例失血量595±90ml。平均每例采血量491.25ml。其中18例(45%)失血量≤400ml，均未输库血。
循环呼吸监测 三组血液稀释前后及自身血回输后，MAP、HR、ECG、SpO2和PETCO2监测参数基本稳定。CVP于静脉快速输液血液稀释时略有上升，于采血完毕后，恢复血稀前水平。
电解质含量 三组血K+、Na+、Cl-和Ca2+经血液稀释后虽略有下降，但均在正常范围，自体血回输后基本恢复至术前水平。
Hb、Hct及Plt三组监测结果(表1)。 血液稀释后，Ⅰ、Ⅱ组呈轻、中度血液稀释，Hct 22.1～31%；Ⅲ组呈重度血液稀释，Hct 14.1～18.7%，均比稀释前明显降低(P<0.01)。自血回输后三组Hct均明显上升(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ组Hct>25%，Ⅲ组Hct<25%，其原因均与创伤严重，失血量大有关。
, 百拇医药
表1 三组血液稀释水平Hb、Hct及Plt值变化结果(
±s)
测定时点
Hct(%)
Hb(g/L)
Plt(×109/L)
Ⅰ组(n＝9)
血稀释前
42.8±3.2
126±20
18.2±5.5
, 百拇医药
血稀释后
28.6±2.4**
99±21**
15.5±5.0*
血回输后
31.7±4.1*
121±16*
16.1±3.6*
Ⅱ组(n＝21)
血稀释前
35.4±3.6
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108±15
15.8±5.0
血稀释后
25.2±3.1**
88±11**
10.6±3.8*
血回输后
30.5±2.2*
98±10*
12.2±4.5*
Ⅲ组(n＝10)
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血稀释前
23.7±3.5
86±10
13.6±3.1
血稀释后
16.4±2.3*
71±6*
9.8±2.6*
血回输后
19.5±3.1*
80±8*
, 百拇医药
10.5±2.5*
与血稀前比较，*P<0.05 **P<0.01
血液稀释致凝血因子变化(表2) 三组血液稀释后，PT、TT轻度延长，Fg虽下降明显P<0.05，但自血回输后基本恢复至正常范围。
尿量变化 三组病人于血液稀释后，尿量均明显增加，100～150ml/h。本组无合并肺脑等重要脏器水肿和全麻苏醒延迟等并发症病例。
表2 三组血液稀释水平凝血因子值变化结果(x±s)
测定时点
PT(s)
TT(s)
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Fg(g/L)
Ⅰ组
血稀释前
12.0±1.0
20.6±1.7
3.48±1.12
血稀释后
13.2±0.8
22.5±2.3
2.66±1.08*
血回输后
12.5±0.5
, http://www.100md.com
21.7±3.1
3.16±1.04
Ⅱ组
血稀释前
12.3±0.4
21.2±1.8
3.36±1.11
血稀释后
13.3±0.6
23.3±1.5
2.97±1.05*
血回输后
, 百拇医药
12.6±0.4
22.1±1.5
3.21±1.02
Ⅲ组
血稀释前
12.5±0.5
21.9±1.7
3.22±1.10
血稀释后
13.5±0.3
23.8±2.3
2.76±1.02*
, 百拇医药
血回输后
12.8±0.5
22.6±1.6
3.12±1.05
PT参考值10.7～13s，TT参考值18～25s，Fg参考值2.0～4.0g/L
与血稀前比较，*P<0.05
讨论
输异体血的潜在危险越来越被人们所重视，尤其是为减少血源性疾病传播，应尽可能不输或少输血，提倡自身输血[1]。血液稀释可降低血液粘度和血流阻力，另外还可引起反射性血管扩张和心交感神经张力增加，使心输出量增加，从而使血流速度加快，组织灌流量增加，改善微循环[2，3]。本组血液稀释自身输血后，心脑肝肾重要脏器功能均较稳定，尿量增加，全麻术毕意识恢复，预期拔管。Ⅲ组呈重度稀释，其生理极限目前尚未见文献报道。本组病例血液稀释后，相对减少血细胞丧失，可降低大量输入异体血所致的免疫抑制。而且自体血细胞输入后，便立即有携氧功能[2]。王清秀[4]实验研究认为，中、深度急性等容血液稀释(Hct15%～20%)，组织氧供减少，氧耗可通过增加组织摄氧率和心脏指数代偿。本组采用2～3倍采血量的乳酸钠林格氏液和等量多聚明胶进行血液稀释，未发生组织水肿和凝血障碍，与应诗达等[5]报告的急性血液稀释结论相同。文献报告，血液稀释程度以Hct 25%～30%为安全[2]。骨科创伤病人，受伤前机体功能大多属正常，本组10例血液稀释的程度虽已达深度，但均未发生组织缺氧和重要脏器功能不全等临床表现。本研究尚可说明，对年龄<60岁，重要脏器功能正常的骨科创伤病人可扩大血液稀释自身输血的应用，可减少输异体血对机体的伤害。
, 百拇医药
参考文献
1，邓硕曾.实施血液保护节约心脏手术用血量.临床麻醉学杂志，1997，13∶102.
2，刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1334.
3，薛富善，刘建华，廖旭，等.急性中度血液稀释对维库溴铵量-效关系和恢复时相的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶144.
4，王清秀，靳凤玲，李钊，等.急性等容血液稀释对组织氧供氧耗的影响.中华麻醉学杂志，1997，17∶272.
5，应诗达，吴迪，刘红兵，等.多聚明胶用于急性血液稀释自身输血期的生理变化.中华麻醉学杂志，1997，17∶162.
(收稿：1999-05-17 修回：1999-08-27), http://www.100md.com
单位：方芬 宗酉明 肖旺频 赵慧琴 邱建新 陆琪宝(浙江省嘉兴市第二医院麻醉科 314000)；毕平安 程巧群(本院检验科)
关键词：
临床麻醉学杂志000227
近年，我们对骨科大手术选择性地应用血液稀释技术，实施自身输血，并通过监测，探讨血液稀释对循环呼吸等生命指征和血液成分、电解质及凝血功能的影响，现报道如下。
资料与方法
一般资料 ASAⅠ～Ⅱ级骨科大手术病人40例，男28例，女12例，年龄16～59岁，体重45～76kg。病种包括：骨肿瘤11例，创伤性骨折29例。手术时间2～8小时，术中失血量300～4500ml(595±90ml)。
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麻醉方法 全组均选择气管插管静吸复合麻醉。诱导用安定0.4mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg，经口明视插管。1%～1.2%普鲁卡因+0.04%哌替啶复合液静滴，吸入1%～1.5%安氟醚或异氟醚，间断静注维库溴铵维持麻醉。
血液稀释 40例均采用等容血液稀释。根据术前病人不同水平Hct值，分为三组：Hct>40%(Ⅰ组)9例；Hct 30%～39%(Ⅱ组)21例；Hct<30%(Ⅲ组)10例。麻醉诱导平稳后，静脉快速输入采血量2～3倍的乳酸钠林格氏液和等量血浆代用品海脉素。并于挠动脉或深静脉(颈内静脉或股静脉)采血，存入含抗凝剂的采血器内，每例采血总量350～800ml。手术中需要时回输，采血全过程为20～30分钟。
监测 生命指征用惠普多功能生理监护仪监测MAP、CVP、HR、ECG、SpO2、PETCO2和尿量。实验室监测于血液稀释前后及自身血回输后取血样测定血红蛋白(Hb)、Hct和血小板(Plt)、Na+、K+、Cl-及Ca2+、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fg)。
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结果
失血量和自身输血量 本组40例术中平均每例失血量595±90ml。平均每例采血量491.25ml。其中18例(45%)失血量≤400ml，均未输库血。
循环呼吸监测 三组血液稀释前后及自身血回输后，MAP、HR、ECG、SpO2和PETCO2监测参数基本稳定。CVP于静脉快速输液血液稀释时略有上升，于采血完毕后，恢复血稀前水平。
电解质含量 三组血K+、Na+、Cl-和Ca2+经血液稀释后虽略有下降，但均在正常范围，自体血回输后基本恢复至术前水平。
Hb、Hct及Plt三组监测结果(表1)。 血液稀释后，Ⅰ、Ⅱ组呈轻、中度血液稀释，Hct 22.1～31%；Ⅲ组呈重度血液稀释，Hct 14.1～18.7%，均比稀释前明显降低(P<0.01)。自血回输后三组Hct均明显上升(P<0.05)，Ⅰ、Ⅱ组Hct>25%，Ⅲ组Hct<25%，其原因均与创伤严重，失血量大有关。
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表1 三组血液稀释水平Hb、Hct及Plt值变化结果(
±s)测定时点
Hct(%)
Hb(g/L)
Plt(×109/L)
Ⅰ组(n＝9)
血稀释前
42.8±3.2
126±20
18.2±5.5
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血稀释后
28.6±2.4**
99±21**
15.5±5.0*
血回输后
31.7±4.1*
121±16*
16.1±3.6*
Ⅱ组(n＝21)
血稀释前
35.4±3.6
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108±15
15.8±5.0
血稀释后
25.2±3.1**
88±11**
10.6±3.8*
血回输后
30.5±2.2*
98±10*
12.2±4.5*
Ⅲ组(n＝10)
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血稀释前
23.7±3.5
86±10
13.6±3.1
血稀释后
16.4±2.3*
71±6*
9.8±2.6*
血回输后
19.5±3.1*
80±8*
, 百拇医药
10.5±2.5*
与血稀前比较，*P<0.05 **P<0.01
血液稀释致凝血因子变化(表2) 三组血液稀释后，PT、TT轻度延长，Fg虽下降明显P<0.05，但自血回输后基本恢复至正常范围。
尿量变化 三组病人于血液稀释后，尿量均明显增加，100～150ml/h。本组无合并肺脑等重要脏器水肿和全麻苏醒延迟等并发症病例。
表2 三组血液稀释水平凝血因子值变化结果(x±s)
测定时点
PT(s)
TT(s)
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Fg(g/L)
Ⅰ组
血稀释前
12.0±1.0
20.6±1.7
3.48±1.12
血稀释后
13.2±0.8
22.5±2.3
2.66±1.08*
血回输后
12.5±0.5
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3.16±1.04
Ⅱ组
血稀释前
12.3±0.4
21.2±1.8
3.36±1.11
血稀释后
13.3±0.6
23.3±1.5
2.97±1.05*
血回输后
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22.1±1.5
3.21±1.02
Ⅲ组
血稀释前
12.5±0.5
21.9±1.7
3.22±1.10
血稀释后
13.5±0.3
23.8±2.3
2.76±1.02*
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血回输后
12.8±0.5
22.6±1.6
3.12±1.05
PT参考值10.7～13s，TT参考值18～25s，Fg参考值2.0～4.0g/L
与血稀前比较，*P<0.05
讨论
输异体血的潜在危险越来越被人们所重视，尤其是为减少血源性疾病传播，应尽可能不输或少输血，提倡自身输血[1]。血液稀释可降低血液粘度和血流阻力，另外还可引起反射性血管扩张和心交感神经张力增加，使心输出量增加，从而使血流速度加快，组织灌流量增加，改善微循环[2，3]。本组血液稀释自身输血后，心脑肝肾重要脏器功能均较稳定，尿量增加，全麻术毕意识恢复，预期拔管。Ⅲ组呈重度稀释，其生理极限目前尚未见文献报道。本组病例血液稀释后，相对减少血细胞丧失，可降低大量输入异体血所致的免疫抑制。而且自体血细胞输入后，便立即有携氧功能[2]。王清秀[4]实验研究认为，中、深度急性等容血液稀释(Hct15%～20%)，组织氧供减少，氧耗可通过增加组织摄氧率和心脏指数代偿。本组采用2～3倍采血量的乳酸钠林格氏液和等量多聚明胶进行血液稀释，未发生组织水肿和凝血障碍，与应诗达等[5]报告的急性血液稀释结论相同。文献报告，血液稀释程度以Hct 25%～30%为安全[2]。骨科创伤病人，受伤前机体功能大多属正常，本组10例血液稀释的程度虽已达深度，但均未发生组织缺氧和重要脏器功能不全等临床表现。本研究尚可说明，对年龄<60岁，重要脏器功能正常的骨科创伤病人可扩大血液稀释自身输血的应用，可减少输异体血对机体的伤害。
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参考文献
1，邓硕曾.实施血液保护节约心脏手术用血量.临床麻醉学杂志，1997，13∶102.
2，刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.1334.
3，薛富善，刘建华，廖旭，等.急性中度血液稀释对维库溴铵量-效关系和恢复时相的影响.中华麻醉学杂志，1998，18∶144.
4，王清秀，靳凤玲，李钊，等.急性等容血液稀释对组织氧供氧耗的影响.中华麻醉学杂志，1997，17∶272.
5，应诗达，吴迪，刘红兵，等.多聚明胶用于急性血液稀释自身输血期的生理变化.中华麻醉学杂志，1997，17∶162.
(收稿：1999-05-17 修回：1999-08-27), http://www.100md.com