妇科腹腔镜手术35例报告
作者：闫燕 杨和清
单位：闫燕(中国航空工业总公司成都363医院 610041)；杨和清(中国航空工业总公司成都363医院 610041)
关键词：
航空航天医药000218 自1997年10月～1999年6月，应用德国wolf电视腹腔镜进行了妇科手术35例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 年龄22～72岁，平均37岁。未产9例，有腹部手术史者2例。手术适应症：35例患者中，主诉盆腔包块20例；腹痛8例；痛经5例；不规则阴道出血4例；继发不孕2例。所有患者术前均行B超检查，发现子宫肌瘤8例，最大者子宫大小在16孕周左右，盆腔包块或液性暗区22例，盆腔包块直径5～21mm，拟诊宫外孕4例，黄体破裂1例。
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1.2 方法 术前常规行血尿常规，心电图，胸透，肝肾功等检查，术晨禁食水，术前肥皂水灌肠，置保留尿管。本组采用局麻1例，硬膜外麻醉3例，气管插管全麻31例。仅行子宫切除患者安放举宫器。于脐孔下缘行弧行小切口，长约1cm，插入气腹针。腹腔内注入CO2气体2～3升，造气腹后，取30度头低臀高位，经切口用10mm trocar穿刺置入腹腔镜，先观察盆腔情况，根据需要再于耻骨联合上三指正中横形切开皮肤1cm，镜视下穿入10mm trocar，然后分别于下腹两侧(麦氏点水平)穿入5mm trocar两个，分别插入相应器械进行手术操作。术后脐孔及耻上中孔皮内缝合，余孔不需缝合，外贴创可贴。本组35例中均留置腹腔引流管一根，根据引流情况2～3天后拔管，术后常规使用抗生素预防感染。
2 结果
2.1 本组35例中，33例手术全过程在电视腹腔镜下完成，2例因子宫肌瘤太大，处理子宫血管困难而改行开腹手术。手术时间30～300min，平均90min。未发生术时及术后并发症。病理检查无恶性肿瘤。
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2.2 35例患者腹腔镜下诊断以患病年龄见表1。
表1 35例腹腔镜下诊断及年龄 镜下诊断
例数
患病年龄(岁)
卵巢囊肿
10
24～72
子宫肌瘤
8
34～66
子宫内膜异位症
6
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26～46
宫外孕
4
23～41
输卵管积水
3
29～40
卵巢畸胎瘤
2
22～32
阔韧带囊肿
1
25
, 百拇医药
黄体破裂
1
35
2.3 35例患者腹腔镜术式见表2
表2 35例腹腔镜术式 术 式
例数
粘连松解式
12
囊肿切开或切除术
12
巧克力囊肿切除及内异病灶内凝术
6
, 百拇医药
子宫次全切除术
4
输卵宫切除或附件切除术
4
输卵管切开术
4
子宫全切术(CAVH)
2
畸胎瘤切除术
2
子宫肌瘤剜除术
1
输卵管结扎术
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1
卵巢修补术
1
注：有的病例行两种以上手术。
2.4 术后治疗结果：35例腹腔镜手术除2例开腹手术术后当日给镇痛剂1次外，其余患者6～24小时后均可下床活动，进流质饮食，并排气排便，术后3天体温正常，平均术后住院4天，所有患者术后1月皆进行随访，均恢复良好。
3 讨论
3.1 电视腹腔镜手术优越性 电视腹腔镜手术与一般开腹手术有所不同，它通过摄像头将手术全过程展现在电视屏幕上，取代了传统的单眼—单手操作，手术组全体成员都因能看到手术进程而主动配合，使手术效率大大提高。腹腔镜手术所造成的损伤小，干扰盆腔内环境少，患者术后反应小，痛苦少，术后短时间较满意地达到去除病变同时保留器官及其功能的目的〔1〕。近10多年来，随着电视腹腔镜和微型手术器械的发展，腹腔镜下手术治疗日趋扩大和成熟〔2〕。本组35例手术种类是常见的妇科需行手术的疾患，而且诊断与手术同时完成，与同期剖腹手术相比，明显缩短了住院时间。然而腹腔镜手术属于一种损伤性技术，而且在操作过程中，既存在相当难度，也存在一定的盲目性及危险性。因此，腹腔镜下操作亦应有一定限度，且由训练有素的医师施行。这样有利于腹腔镜手术的顺利开展，减少其并发症的发生。
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3.2 腹腔引流管的重要性 本组35例手术后均留置腹腔引流管，无术后肛门坠胀等并发症发生。根据临床观察，腹腔镜术后48～72小时内引流量较多，最多达200ml/d，以后明显减少，这与腹腔镜下使用内凝或电凝的情况较多有关，处理病变的同时周围组织也可因热传导损伤，受损伤组织毛细血管的通透性增大，因而渗出增多。另外，术中盆腔冲洗不彻底或创面继发性少量渗血，渗液，也是造成腹腔引流液多的原因〔3〕。我们认为，妇科腹腔镜手术患者，应常规安放腹腔引流管，且拔管时间应在术后48～72小时以后为妥，对于手术创面较大的患者可酌情延长拔管时间，拔管前腹腔引流量小于20ml/天。并注意检查引流管通畅情况。
3.3 腹腔镜下子宫切除术的体会 ①腹腔镜子宫切除术应根据医院各方面条件来选择合适的病例，因它不能完全取代腹式子宫切除术〔4〕。本组2例巨大子宫肌瘤因手术困难改行开腹手术实为病例选择不当。开展电视腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(CAVH)，应选择子宫大小在10孕周以内的病例，最好选择子宫活动度良好，无盆腔粘连并排除恶性病变的可能。②在腹腔镜手术中，应尽量掌握多种腹腔镜器械的使用技术，来提高手术应变能力，本组切断固韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带时均采用钳夹、电凝、剪断、再电凝法，具有简便、快速、无出血等优点。在打开阔韧带前后叶及子宫膀胱反折腹膜处时用剪刀比电凝钩方便安全。处理子宫动脉时用7号丝线腹腔内结扎后，再于结扎内侧电凝剪断，再电凝，比钛夹更加牢固、经济。总之，腹腔镜器械多种多样，各有其应用范围及长处，所以掌握越多就越方便。
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参考文献
1，郎景和，妇科腹腔镜手术概述，实用妇产科杂志，1993；9(1)：8
2，黎培毅、夏恩兰，全国妇产科内镜应用学术研讨会纪要，中华妇产科杂志，1997，32(5)：263
3，王勇、倪胜生、王腾蛟等，妇科腹腔镜手术95例报告，中国实用妇科与产科杂志，1994；10(6)：348
4，陈萍、李光仪、李斌等，应用电视腹腔镜行阴式子宫切除术，中华妇产科杂志，1997；32(11)：701
1999年7月收稿, http://www.100md.com
单位：闫燕(中国航空工业总公司成都363医院 610041)；杨和清(中国航空工业总公司成都363医院 610041)
关键词：
航空航天医药000218 自1997年10月～1999年6月，应用德国wolf电视腹腔镜进行了妇科手术35例，取得了满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 年龄22～72岁，平均37岁。未产9例，有腹部手术史者2例。手术适应症：35例患者中，主诉盆腔包块20例；腹痛8例；痛经5例；不规则阴道出血4例；继发不孕2例。所有患者术前均行B超检查，发现子宫肌瘤8例，最大者子宫大小在16孕周左右，盆腔包块或液性暗区22例，盆腔包块直径5～21mm，拟诊宫外孕4例，黄体破裂1例。
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1.2 方法 术前常规行血尿常规，心电图，胸透，肝肾功等检查，术晨禁食水，术前肥皂水灌肠，置保留尿管。本组采用局麻1例，硬膜外麻醉3例，气管插管全麻31例。仅行子宫切除患者安放举宫器。于脐孔下缘行弧行小切口，长约1cm，插入气腹针。腹腔内注入CO2气体2～3升，造气腹后，取30度头低臀高位，经切口用10mm trocar穿刺置入腹腔镜，先观察盆腔情况，根据需要再于耻骨联合上三指正中横形切开皮肤1cm，镜视下穿入10mm trocar，然后分别于下腹两侧(麦氏点水平)穿入5mm trocar两个，分别插入相应器械进行手术操作。术后脐孔及耻上中孔皮内缝合，余孔不需缝合，外贴创可贴。本组35例中均留置腹腔引流管一根，根据引流情况2～3天后拔管，术后常规使用抗生素预防感染。
2 结果
2.1 本组35例中，33例手术全过程在电视腹腔镜下完成，2例因子宫肌瘤太大，处理子宫血管困难而改行开腹手术。手术时间30～300min，平均90min。未发生术时及术后并发症。病理检查无恶性肿瘤。
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2.2 35例患者腹腔镜下诊断以患病年龄见表1。
表1 35例腹腔镜下诊断及年龄 镜下诊断
例数
患病年龄(岁)
卵巢囊肿
10
24～72
子宫肌瘤
8
34～66
子宫内膜异位症
6
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26～46
宫外孕
4
23～41
输卵管积水
3
29～40
卵巢畸胎瘤
2
22～32
阔韧带囊肿
1
25
, 百拇医药
黄体破裂
1
35
2.3 35例患者腹腔镜术式见表2
表2 35例腹腔镜术式 术 式
例数
粘连松解式
12
囊肿切开或切除术
12
巧克力囊肿切除及内异病灶内凝术
6
, 百拇医药
子宫次全切除术
4
输卵宫切除或附件切除术
4
输卵管切开术
4
子宫全切术(CAVH)
2
畸胎瘤切除术
2
子宫肌瘤剜除术
1
输卵管结扎术
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1
卵巢修补术
1
注：有的病例行两种以上手术。
2.4 术后治疗结果：35例腹腔镜手术除2例开腹手术术后当日给镇痛剂1次外，其余患者6～24小时后均可下床活动，进流质饮食，并排气排便，术后3天体温正常，平均术后住院4天，所有患者术后1月皆进行随访，均恢复良好。
3 讨论
3.1 电视腹腔镜手术优越性 电视腹腔镜手术与一般开腹手术有所不同，它通过摄像头将手术全过程展现在电视屏幕上，取代了传统的单眼—单手操作，手术组全体成员都因能看到手术进程而主动配合，使手术效率大大提高。腹腔镜手术所造成的损伤小，干扰盆腔内环境少，患者术后反应小，痛苦少，术后短时间较满意地达到去除病变同时保留器官及其功能的目的〔1〕。近10多年来，随着电视腹腔镜和微型手术器械的发展，腹腔镜下手术治疗日趋扩大和成熟〔2〕。本组35例手术种类是常见的妇科需行手术的疾患，而且诊断与手术同时完成，与同期剖腹手术相比，明显缩短了住院时间。然而腹腔镜手术属于一种损伤性技术，而且在操作过程中，既存在相当难度，也存在一定的盲目性及危险性。因此，腹腔镜下操作亦应有一定限度，且由训练有素的医师施行。这样有利于腹腔镜手术的顺利开展，减少其并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.2 腹腔引流管的重要性 本组35例手术后均留置腹腔引流管，无术后肛门坠胀等并发症发生。根据临床观察，腹腔镜术后48～72小时内引流量较多，最多达200ml/d，以后明显减少，这与腹腔镜下使用内凝或电凝的情况较多有关，处理病变的同时周围组织也可因热传导损伤，受损伤组织毛细血管的通透性增大，因而渗出增多。另外，术中盆腔冲洗不彻底或创面继发性少量渗血，渗液，也是造成腹腔引流液多的原因〔3〕。我们认为，妇科腹腔镜手术患者，应常规安放腹腔引流管，且拔管时间应在术后48～72小时以后为妥，对于手术创面较大的患者可酌情延长拔管时间，拔管前腹腔引流量小于20ml/天。并注意检查引流管通畅情况。
3.3 腹腔镜下子宫切除术的体会 ①腹腔镜子宫切除术应根据医院各方面条件来选择合适的病例，因它不能完全取代腹式子宫切除术〔4〕。本组2例巨大子宫肌瘤因手术困难改行开腹手术实为病例选择不当。开展电视腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术(CAVH)，应选择子宫大小在10孕周以内的病例，最好选择子宫活动度良好，无盆腔粘连并排除恶性病变的可能。②在腹腔镜手术中，应尽量掌握多种腹腔镜器械的使用技术，来提高手术应变能力，本组切断固韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带时均采用钳夹、电凝、剪断、再电凝法，具有简便、快速、无出血等优点。在打开阔韧带前后叶及子宫膀胱反折腹膜处时用剪刀比电凝钩方便安全。处理子宫动脉时用7号丝线腹腔内结扎后，再于结扎内侧电凝剪断，再电凝，比钛夹更加牢固、经济。总之，腹腔镜器械多种多样，各有其应用范围及长处，所以掌握越多就越方便。
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参考文献
1，郎景和，妇科腹腔镜手术概述，实用妇产科杂志，1993；9(1)：8
2，黎培毅、夏恩兰，全国妇产科内镜应用学术研讨会纪要，中华妇产科杂志，1997，32(5)：263
3，王勇、倪胜生、王腾蛟等，妇科腹腔镜手术95例报告，中国实用妇科与产科杂志，1994；10(6)：348
4，陈萍、李光仪、李斌等，应用电视腹腔镜行阴式子宫切除术，中华妇产科杂志，1997；32(11)：701
1999年7月收稿, http://www.100md.com