心肌顿抑与心肌微循环障碍
作者：罗义 刘伊丽
单位：罗义(广州市第一人民医院心内科 广东 广州 510180)；刘伊丽(第一军医大学南方医院心内科 广东 广州 510515)
关键词：
心血管病学进展000212文章编号：1004-3934(2000)02-0100-02 分类号：R541.4
文献标识码：A
Myocardial Stunning and Coronary Microcirculation Dysfunction
LUO Yi
(Department of Cardiology,Guangzhou First People's Hospital,Guangdong,Guangzhou,510180)
, 百拇医药
LIU Yi-li
(Department of Cardiology of Nanfang Hospital,First Military Medical University,Guangdong,Guangzhou,510515)▲
心肌顿抑(Myocardial stunning)是指心肌缺血再灌注后，尽管无不可逆损害，尽管冠脉血流恢复正常或接近正常，但仍持续存在的心肌机械功能障碍，此种功能障碍是完全可逆的，只要给予足够的时间，心肌功能就可完全恢复，即心肌顿抑是一种可逆性缺血再灌注损伤[1-4]。心肌顿抑的发生机制尚未完全阐明。近10年来，自由基学说在心肌顿抑的发病机制中占主导地位[1，2]，人们很少注意到微血管的情况。然而，应用自由基清除剂，甚至采用“广谱”抗氧化疗法(超氧化物歧化酶+过氧化氢酶+苯丙氨酸+去铁胺+N-2-巯基丙酰甘氨酸)，通常也只能减轻而不能完全消除短暂性缺血后的心肌功能障碍[2-4]。这提示可能还有其它因素，如微血管异常改变，参与了心肌顿抑的发生。虽然“冠脉血流恢复正常或接近正常”是心肌顿抑定义中的一个要素，但此要素是根据心外膜较大的冠脉中的血流测定判断的，顿抑心肌是否存在着微循环水平的缺血，这是一个尚未解决的问题。心肌顿抑发生中心肌微循环障碍的可能机制包括微血管堵塞、微血管顿抑和微血管痉挛三种学说，综述如下。
, 百拇医药
1 微血管堵塞
顿抑心肌血流灌注是否减少，实验报道不一致[5]。顿抑心肌中微血管是否有异常改变，目前也有争议[5]。Bolli等报道[6]，开胸狗冠脉阻断15分钟再灌注4小时后，缺血区心肌血流显著低于非缺血区心肌(微球法)。Tillmanns等[7]用体内荧光显微技术研究了大鼠顿抑心肌中的微循环变化(每次结扎左冠状动脉前降支10分钟、再灌注20分钟，连续6次)，发现室壁运动减低的顿抑心肌中血流减少55%，同时有白细胞嵌塞于毛细血管腔、微血管通透性增高。但后来的多数研究表明[5]，顿抑心肌血流灌注无明显减少。
早期的学说认为，心肌顿抑是由中性粒细胞介导的微血管堵塞以致灶性心肌缺血所致[3，4]，但应用过滤法、细胞毒药物或抗体去除或中和中性粒细胞并不能减轻短暂缺血后心肌收缩功能障碍。目前已经肯定，中性粒细胞在心肌顿抑的发生中未发挥作用[2]。白细胞激活和聚集可能是使缺血-再灌注损伤从可逆变为不可逆过程的一个重要因素[8]。
, 百拇医药
2 微血管顿抑
静息状态下顿抑心肌的血流多认为有轻度减低，但这通常归因于心肌收缩性减低引起的继发性血流自身调节。Nicklas和Gips[9]提出了“血管顿抑”(血管扩张能力降低)的概念。狗冠脉阻断15分钟后，用阻断后充血或冠脉内注射腺苷所测得的血流储备减少约30%。Bolli等[6]报道，开胸狗冠脉阻断15分钟再灌注4小时后，缺血区心肌冠脉血管阻力显著高于非缺血区心肌，血流显著低于非缺血区心肌(微球法)，最大血流储备减低。其它不少研究均未发现机械功能障碍的顿抑心肌中存在“血管顿抑”[5]。Jeremy等[10]报道，狗冠脉阻断10分钟后心肌功能减低，但用冠脉内注射腺苷或冠脉阻断100秒后再灌注充血法测得的冠脉血流储备与基础值几乎相等。Duncker等[11]发现，猪冠脉血流减少15分钟发生了心肌顿抑后，冠脉压-最大冠脉血流关系的斜率加大，说明冠脉血管阻力是减低的，而不是增加的。此发现归因于继发于心肌顿抑的血管外压减低。McFalls等[12]也报道，猪心肌顿抑后冠脉对ATP(内皮依赖性扩血管剂)、腺苷的反应无改变。顿抑心肌中冠脉血流储备保持正常，这表明微血管是通畅的，而且能正常扩张。Stahl等[13]报道，犬10次5分钟冠脉阻断产生心肌顿抑后，用microfil或画墨行微血管内注射，证明小动脉和毛细血管都是通畅的。
, 百拇医药
上述研究结果之所以不同，可能是由于缺血时间不同之故。微血管顿抑可由缺血引起，但引起微血管顿抑所需的缺血时间长于引起心肌机械功能顿抑所需的缺血时间。Billi等[6]的研究显示，血管障碍的严重程度与心肌收缩功能障碍的严重程度无相关性。因此，这两种现象可以分离存在，没有必然关系。缺血时间较长可能引起血管损害和组织水肿，从而导致较多的血管受压。
3 微血管痉挛
尽管顿抑心肌中微血管是通畅的，血流和血流储备也保持正常，但应用扩血管药引起血流增加后心肌收缩功能也增强[12，14]。此现象不出现于正常的非顿抑心肌，至少达不到相同的程度。有报道[15]，东莨菪碱具有保护顿抑心肌的作用，这是否与此药改善心肌微循环有关呢?McFalls等[12]报道，顿抑猪心在血流恢复30分钟后仍持续产生乳酸。这些研究提示，虽然用微球法测得的血流和血流分布是正常的，但顿抑心肌仍有某种形式的缺血。显微分光光度测定显示，犬顿抑心肌中有很多氧饱和度很低(<20%)的微静脉，表明存在微血管灌注受损灶或氧耗增加[13]。血管扩张剂可能通过改善缺血灶的氧供而增加顿抑心肌功能，也可能通过冲走乳酸而增加心肌功能[5]。既然微血管并无堵塞，那么血管扩张剂改善心肌机械功能可能与解除微血管收缩或痉挛有关，后者可能是由局部释放内皮素等缩血管物质所致。微血管痉挛学说能解释顿抑心肌中有较多乳酸生成、有极低氧饱和度病灶，能解释为什么增加顿抑心肌的血流可部分甚至大幅度地逆转心肌机械功能。
, 百拇医药
总之，顿抑心肌中微血管是通畅的，血流一般是正常的，大多数研究也证明其血流储备也是正常的，微血管堵塞和微血管顿抑学说已被否定。然而，研究发现顿抑心肌中有缺血的微血管灶存在，可能与血管痉挛或收缩有关。微血管痉挛学说能解释顿抑心肌功能障碍的一部分，值得进一步研究。■
参考文献：
[1]Bolli R.Basic and clinical aspects of myocardial stunning[J].Prog Cardiovasc Dis,1998,40:477
[2]Kloner RA,Bolli R，Marban E,et al.Medical and cellular implications of stunning,hibernation,and preconditioning.An NHLBI workshop[J].Circulation,1998,97:1848
, 百拇医药
[3]Braunwald E,Kloner RA.The stunned myocardium: prolonged,postischemic ventricular dysfunction[J].Circulation,1982,66:
1146
[4]Bolli R.Mechanism of myocardial “stunning”[J].Circulation,1990,82:723
[5]Becker LC.Is stunned myocardium ischemic on a microvascular level[J]? Basic Res Cardiol,1995,90:282
[6]Bolli R.Triana JF,Jeroudi MO.Prolonged impairment of coronary vasodilation after reversible ischemia.Evidence for microvascular “stunning”[J].Circ Res,1990,67:332
, http://www.100md.com
[7]Tillmanns H,Neumann FJ,Tiefenbacher C,et al.Activation of neutrophils in the microvasculature of the ischaemic and reperfused myocardium[J].Eur Heart J,1993,14(Suppl 1):82
[8]Mullane K,Engler R.Proclivity of activated neutrophils to cause postischemic cardiac dysfunction:participation in stunning[J]? Cardiovasc Drugs Ther,1991,5:915
[9]Nicklas JM,Gips S.Decreased coronary flow reserve after transient myocardial ischemia in dogs[J].J Am Coll Cardiol,1989,13:195
, 百拇医药
[10]Jeremy RW,Stahl L,Gillinov M,et al.Preservation of coronary flow reserve in stunned myocardium[J].Am J Physiol,1989,256:Hl301
[11]Duncker DJ,McFalls EO,Krams R,et al.Pressure-maximal coronary flow relationship in regionally stunned porcine myocardium[J].Am J Physiol,1992,262:H1744
[12]McFalls EO,Duncker DJ,Krams R,et al.Endothelium dependent vasodilatation following brief ischemia and reperfusion in anaesthetized swine[J].Cardiovasc Res,1991,25:659
, http://www.100md.com
[13]Stahl LD,Weiss HR,Becher LC.Myocardial oxygen consumption,oxygen suppy/demand heterogeneity and microvascular patency in regionally stunned myocardium[J].Circulation,1988,77:865
[14]Stahl LD,Aversano TR,Becher LC.Selective enhancement of function of stunned myocardium by increased flow[J].Circulation,1986,74:843
[15]朱洪生，黄忠耀，崔世涛，等.实验性缺血再灌注心肌顿抑与一氧化氮的关系及东莨菪碱对其影响[J].中华心血管病杂志，1998，26：65
收稿日期：1999-03-02, http://www.100md.com
单位：罗义(广州市第一人民医院心内科 广东 广州 510180)；刘伊丽(第一军医大学南方医院心内科 广东 广州 510515)
关键词：
心血管病学进展000212文章编号：1004-3934(2000)02-0100-02 分类号：R541.4
文献标识码：A
Myocardial Stunning and Coronary Microcirculation Dysfunction
LUO Yi
(Department of Cardiology,Guangzhou First People's Hospital,Guangdong,Guangzhou,510180)
, 百拇医药
LIU Yi-li
(Department of Cardiology of Nanfang Hospital,First Military Medical University,Guangdong,Guangzhou,510515)▲
心肌顿抑(Myocardial stunning)是指心肌缺血再灌注后，尽管无不可逆损害，尽管冠脉血流恢复正常或接近正常，但仍持续存在的心肌机械功能障碍，此种功能障碍是完全可逆的，只要给予足够的时间，心肌功能就可完全恢复，即心肌顿抑是一种可逆性缺血再灌注损伤[1-4]。心肌顿抑的发生机制尚未完全阐明。近10年来，自由基学说在心肌顿抑的发病机制中占主导地位[1，2]，人们很少注意到微血管的情况。然而，应用自由基清除剂，甚至采用“广谱”抗氧化疗法(超氧化物歧化酶+过氧化氢酶+苯丙氨酸+去铁胺+N-2-巯基丙酰甘氨酸)，通常也只能减轻而不能完全消除短暂性缺血后的心肌功能障碍[2-4]。这提示可能还有其它因素，如微血管异常改变，参与了心肌顿抑的发生。虽然“冠脉血流恢复正常或接近正常”是心肌顿抑定义中的一个要素，但此要素是根据心外膜较大的冠脉中的血流测定判断的，顿抑心肌是否存在着微循环水平的缺血，这是一个尚未解决的问题。心肌顿抑发生中心肌微循环障碍的可能机制包括微血管堵塞、微血管顿抑和微血管痉挛三种学说，综述如下。
, 百拇医药
1 微血管堵塞
顿抑心肌血流灌注是否减少，实验报道不一致[5]。顿抑心肌中微血管是否有异常改变，目前也有争议[5]。Bolli等报道[6]，开胸狗冠脉阻断15分钟再灌注4小时后，缺血区心肌血流显著低于非缺血区心肌(微球法)。Tillmanns等[7]用体内荧光显微技术研究了大鼠顿抑心肌中的微循环变化(每次结扎左冠状动脉前降支10分钟、再灌注20分钟，连续6次)，发现室壁运动减低的顿抑心肌中血流减少55%，同时有白细胞嵌塞于毛细血管腔、微血管通透性增高。但后来的多数研究表明[5]，顿抑心肌血流灌注无明显减少。
早期的学说认为，心肌顿抑是由中性粒细胞介导的微血管堵塞以致灶性心肌缺血所致[3，4]，但应用过滤法、细胞毒药物或抗体去除或中和中性粒细胞并不能减轻短暂缺血后心肌收缩功能障碍。目前已经肯定，中性粒细胞在心肌顿抑的发生中未发挥作用[2]。白细胞激活和聚集可能是使缺血-再灌注损伤从可逆变为不可逆过程的一个重要因素[8]。
, 百拇医药
2 微血管顿抑
静息状态下顿抑心肌的血流多认为有轻度减低，但这通常归因于心肌收缩性减低引起的继发性血流自身调节。Nicklas和Gips[9]提出了“血管顿抑”(血管扩张能力降低)的概念。狗冠脉阻断15分钟后，用阻断后充血或冠脉内注射腺苷所测得的血流储备减少约30%。Bolli等[6]报道，开胸狗冠脉阻断15分钟再灌注4小时后，缺血区心肌冠脉血管阻力显著高于非缺血区心肌，血流显著低于非缺血区心肌(微球法)，最大血流储备减低。其它不少研究均未发现机械功能障碍的顿抑心肌中存在“血管顿抑”[5]。Jeremy等[10]报道，狗冠脉阻断10分钟后心肌功能减低，但用冠脉内注射腺苷或冠脉阻断100秒后再灌注充血法测得的冠脉血流储备与基础值几乎相等。Duncker等[11]发现，猪冠脉血流减少15分钟发生了心肌顿抑后，冠脉压-最大冠脉血流关系的斜率加大，说明冠脉血管阻力是减低的，而不是增加的。此发现归因于继发于心肌顿抑的血管外压减低。McFalls等[12]也报道，猪心肌顿抑后冠脉对ATP(内皮依赖性扩血管剂)、腺苷的反应无改变。顿抑心肌中冠脉血流储备保持正常，这表明微血管是通畅的，而且能正常扩张。Stahl等[13]报道，犬10次5分钟冠脉阻断产生心肌顿抑后，用microfil或画墨行微血管内注射，证明小动脉和毛细血管都是通畅的。
, 百拇医药
上述研究结果之所以不同，可能是由于缺血时间不同之故。微血管顿抑可由缺血引起，但引起微血管顿抑所需的缺血时间长于引起心肌机械功能顿抑所需的缺血时间。Billi等[6]的研究显示，血管障碍的严重程度与心肌收缩功能障碍的严重程度无相关性。因此，这两种现象可以分离存在，没有必然关系。缺血时间较长可能引起血管损害和组织水肿，从而导致较多的血管受压。
3 微血管痉挛
尽管顿抑心肌中微血管是通畅的，血流和血流储备也保持正常，但应用扩血管药引起血流增加后心肌收缩功能也增强[12，14]。此现象不出现于正常的非顿抑心肌，至少达不到相同的程度。有报道[15]，东莨菪碱具有保护顿抑心肌的作用，这是否与此药改善心肌微循环有关呢?McFalls等[12]报道，顿抑猪心在血流恢复30分钟后仍持续产生乳酸。这些研究提示，虽然用微球法测得的血流和血流分布是正常的，但顿抑心肌仍有某种形式的缺血。显微分光光度测定显示，犬顿抑心肌中有很多氧饱和度很低(<20%)的微静脉，表明存在微血管灌注受损灶或氧耗增加[13]。血管扩张剂可能通过改善缺血灶的氧供而增加顿抑心肌功能，也可能通过冲走乳酸而增加心肌功能[5]。既然微血管并无堵塞，那么血管扩张剂改善心肌机械功能可能与解除微血管收缩或痉挛有关，后者可能是由局部释放内皮素等缩血管物质所致。微血管痉挛学说能解释顿抑心肌中有较多乳酸生成、有极低氧饱和度病灶，能解释为什么增加顿抑心肌的血流可部分甚至大幅度地逆转心肌机械功能。
, 百拇医药
总之，顿抑心肌中微血管是通畅的，血流一般是正常的，大多数研究也证明其血流储备也是正常的，微血管堵塞和微血管顿抑学说已被否定。然而，研究发现顿抑心肌中有缺血的微血管灶存在，可能与血管痉挛或收缩有关。微血管痉挛学说能解释顿抑心肌功能障碍的一部分，值得进一步研究。■
参考文献：
[1]Bolli R.Basic and clinical aspects of myocardial stunning[J].Prog Cardiovasc Dis,1998,40:477
[2]Kloner RA,Bolli R，Marban E,et al.Medical and cellular implications of stunning,hibernation,and preconditioning.An NHLBI workshop[J].Circulation,1998,97:1848
, 百拇医药
[3]Braunwald E,Kloner RA.The stunned myocardium: prolonged,postischemic ventricular dysfunction[J].Circulation,1982,66:
1146
[4]Bolli R.Mechanism of myocardial “stunning”[J].Circulation,1990,82:723
[5]Becker LC.Is stunned myocardium ischemic on a microvascular level[J]? Basic Res Cardiol,1995,90:282
[6]Bolli R.Triana JF,Jeroudi MO.Prolonged impairment of coronary vasodilation after reversible ischemia.Evidence for microvascular “stunning”[J].Circ Res,1990,67:332
, http://www.100md.com
[7]Tillmanns H,Neumann FJ,Tiefenbacher C,et al.Activation of neutrophils in the microvasculature of the ischaemic and reperfused myocardium[J].Eur Heart J,1993,14(Suppl 1):82
[8]Mullane K,Engler R.Proclivity of activated neutrophils to cause postischemic cardiac dysfunction:participation in stunning[J]? Cardiovasc Drugs Ther,1991,5:915
[9]Nicklas JM,Gips S.Decreased coronary flow reserve after transient myocardial ischemia in dogs[J].J Am Coll Cardiol,1989,13:195
, 百拇医药
[10]Jeremy RW,Stahl L,Gillinov M,et al.Preservation of coronary flow reserve in stunned myocardium[J].Am J Physiol,1989,256:Hl301
[11]Duncker DJ,McFalls EO,Krams R,et al.Pressure-maximal coronary flow relationship in regionally stunned porcine myocardium[J].Am J Physiol,1992,262:H1744
[12]McFalls EO,Duncker DJ,Krams R,et al.Endothelium dependent vasodilatation following brief ischemia and reperfusion in anaesthetized swine[J].Cardiovasc Res,1991,25:659
, http://www.100md.com
[13]Stahl LD,Weiss HR,Becher LC.Myocardial oxygen consumption,oxygen suppy/demand heterogeneity and microvascular patency in regionally stunned myocardium[J].Circulation,1988,77:865
[14]Stahl LD,Aversano TR,Becher LC.Selective enhancement of function of stunned myocardium by increased flow[J].Circulation,1986,74:843
[15]朱洪生，黄忠耀，崔世涛，等.实验性缺血再灌注心肌顿抑与一氧化氮的关系及东莨菪碱对其影响[J].中华心血管病杂志，1998，26：65
收稿日期：1999-03-02, http://www.100md.com