当前位置: 首页 > 期刊 > 《肝胆胰外科杂志》 > 2000年第2期
编号:10206707
胰腺癌手术的并发症及其处理
http://www.100md.com 《肝胆胰外科杂志》 2000年第2期
     作者:张延龄

    单位:上海医科大学华山医院外科教研组

    关键词:胰腺癌;外科;并发症

    肝胆胰外科杂志000201

    【中图分类号】 R735.9 【文献标识码】 B 【文章编号】 1007-1954(2000)02-0057-02

    胰腺癌早期诊断和发现不易,切除率低,术后5年生存率在5%以下 ,预后不佳,故被称之为癌中之王,国际医学界更将其列为“21世纪的顽固堡垒”之一。胰 腺癌之所以被如此重视还与其手术死亡率高和并发症多有关(其中不少是致死性的)。因此预 防及合理处理并发症极为重要。

    要处理好胰腺癌,首先要明确以下几点:①胰腺癌手术是一种细致而复杂的手术,不 但需要精湛的技术,而且还要有耐心。不能为了一味追求短时间内完成手术。②胰腺癌病人 年龄多偏大,一般情况差,往往不能耐受稍重的打击,故必须谨慎选择病例;同时还要做好 围手术期处理,加强支持疗法。③胰腺癌的手术术式很多,平时要注意积累和交流经验。上 海长海医院组织专业医师组施行手术就是很好的例子[1]:同样是传统的Whipple手术,非专业 组施行本手术27例,并发症发生率为63%(17例),病死率22%(6例);相反,专业组手术125例,并发症发生率为34%(43例),病死率仅0.8%。近4年来,该专业组共施行134例胰十二指 肠切除术,无死亡。④要加强术后观察和护理以便及时发现并妥善处理问题。华山医院 外科病房护理组发现胰十二指肠切除术后3/4的病例中腹腔引流液中淀粉酶含量极度增高, 遂加强导管护理,每小时检查各种导管的通畅情况。早期曾有1例引流不畅,渗出的液体积 聚并继发感染,影响胰空肠吻合口的愈合并造成胰瘘。可见,细小问题也不能忽视。
, 百拇医药
    胰腺癌手术后并发症众多,但以胰瘘、腹内出血、腹腔脓毒症和 肝功能衰竭为主。

    胰瘘 无论是胰十二指肠切除术还是远端切除术,术后都有可能发 生胰瘘。前者的发生率为14%~18%。(少数报道高达40%),后者的发生率较低,约5%。 胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血,危害性大,是术后死亡的主要原因之一。胰瘘的预防 首先要从术式选择和提高技术着手。事实上,无论哪一种术式,如操作不仔细,都有发生胰瘘的可能。目前,大多数医院采用的是各种胰空肠套入吻合 术:中国医学科学院肿瘤医院采用四点法胰管空肠粘膜吻合,北京协和医院采用胰管空肠吻 合后胰残端套入法,浙江医科大学附属二院采用捆绑式胰肠吻合,等等。这些方法各有所长 。在重视胰肠吻合的同时,不能忽视消化道的重建方式,尤其是胰、胆、胃与空肠吻合的排 列顺 序以及肠内容物排空的通畅问题。如前所述,术中引流管的放置和术后管理也是一个重要的 环节,因为腹腔引流是诊断和防治各种吻合口瘘和腹腔感染的重要手段。围手术引流是观察 腹腔内变化的窗口,要随时注意引流液的量及性质。经常挤压引流管可防止堵塞。
, http://www.100md.com
    胰瘘的诊断大都依靠临床所得的资料。如胰肠吻合口附近的引流量较大,色泽浅淡,无粘性 ,且淀粉酶含量超过1000U/ml即可确诊为胰瘘。仅少数病例需作造影证实。胰瘘一经证实即 应积极处理,充分引流。引流不畅者应及时行扩大引流手术。在引流的同时还要注意病人 的营 养摄入。可先通过中心静脉导管进行胃肠外营养支持。成人每日热量所需约124~145kJ/kg) ,氮约0.20~0.3g/kg;热能与氮的比例一般以413~620kJ∶1g为宜。氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂、维生素、微量元素和电解质混合后使溶液渗透压适宜。生长抑素能减少胰液分 泌,每日0.1~0.3g,使用2~3周即可使瘘口自愈率从27.3%上升至50%,病死率则降至22%。 生长激素有改善蛋白合成和促进组织愈合的作用,与生长抑素和胃肠外营养合用有助于胰瘘 的愈合。病情稳定且引流液减少后可改用肠饲。

    术后出血 胰十二指肠切除术后出血的发生率为5%~7.5%。术中仔细操作和止 血(特别是胰残端部)是预防术后出血的基本保证;处理好胰瘘可避免继发性出血;引流通畅 能防止腹腔脓毒症后期的腐蚀性出血;加强支持方法和常规甲氰脒胍类药物的使用有助于 减少应激性溃疡出血的发生。因止血不全所致的术后出血常发生在术后24小时之内。术后出 血可从引流管中引出。如果量少,可持续严密观察。腹腔积血甚多而无法引出时,病人表现 为血流动力学不稳定,此时应在B超引导下行腹腔穿刺,并不失时机地进行手术探查。消化 道化出血主要来自三个吻合口和胃粘膜,其表现为呕血和黑便。术后3~4周发生腹内大出血 者,要考虑肠系膜上静脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉端腐蚀性出血的可能。有条件时要行 选择性动脉造影和栓塞治疗。
, http://www.100md.com
    术后腹内脓肿 术后腹内脓肿乃术后引流不畅所致,发生率约为4%~10% 。其表现为畏寒、高热、腹胀、胃蠕动障碍和白细胞计数增高等。如不及时处理,常可继发 腐蚀性血管出血和腹腔脓毒症。B超和CT扫描有助于此并发症的诊断和定位。可在B超引导下 行脓肿穿刺置管引流术,必要时还应再次手术引流。

    胆瘘 T管的安置可能有助于胆漏的预防,但为了安置T管而保留较长的胆总管 却会影响手术的根治性。所幸胆瘘的发生率现已降低,处理也易,只要保持通畅的外引流 ,自愈的机会很大。

    术后糖尿病 所有全胰切除病人术后都会遗留 糖尿病,胰十二指肠切除或胰远端切除遗留糖尿病者约8%。不少外科病人都合并有隐性糖尿 病。老年病人胰岛功能差,胰腺手术后更容易出现糖尿病,故术后要经常测定血糖和尿糖, 及时了解病人的糖代谢情况。此类病人在补充胃肠外营养时要酌情给予1U/2~6g糖不等的胰 岛素。

    作者简介:张延龄(1927-),男,浙江慈溪人,外科学教授,博士研究生导师,现任华山医院胰腺癌诊治中心总顾问。

    参考文献

    [1] 胡先贵,王本茂,唐岩等.胰头癌的外科治疗[J].外科理论与实践,1998 ,3(2):95~97.

    [1] 倪泉兴.胰腺癌肿的术式选择与操作技巧探讨[C].上海:全国胰腺癌早期 诊断及综合治疗论文集,1999:8~10

    收稿日期:1999-10-25, 百拇医药